1、读书报告会,重视透析患者钙磷 代谢平衡紊乱 六病区 周小蕾,2005年，KDIGO提出新的概念：慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常(CKD-mineral bone disease, CKD-MBD)：慢性肾脏病患者体内矿物质代谢紊乱和骨代谢异常引起的多系统病变(尤以骨骼外多系统钙化为突出表现)所形成的临床综合征。,钙、磷、甲状旁腺激素(PTH)和维生素D代谢异常 骨转化、矿化、容量、线性生长和强度的异常 血管或软组织的钙化,CKD-MBD的基本特征：,体内钙磷代谢的平衡机制,促进骨中钙和磷释放入血,甲状旁腺激素(PTH),维生素D,血清中磷浓度升高或钙浓度降低,排出磷，重吸收钙,钙和磷经胃肠道吸收
2、入血,钙磷沉积于骨,通过PTH和活性维生素D的相互作用使钙和磷处于动态平衡状态,1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647.2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33.3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.,活化,抑制,促进,刺激PTH分泌,经肾调节,将维生素D转化成1，25-二羟维生素D3促进钙磷吸收,正常肾脏,体内钙磷代谢的失衡机制,5,促进骨中钙和磷释放入血,甲状旁腺激素(PTH),维生素D,血清磷浓度持续升高，钙浓度降低,排磷减少钙的重吸收减少,钙磷吸收减
3、少,骨中钙和磷释放入血,1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647.2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33.3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.,活化减少,抑制减少,无应答或应答减少,持续刺激PTH分泌,肾调节功能降低,1，25-二羟维生素D3生成减少,肾功能损伤,Eddington H, Hoefield R, Sinha S,et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.,血磷升高1mg/dL,全
4、因死亡风险,26%,50%,心血管死亡风险,HR=1.3；P=0.01,HR=1.5；P=0.002,前瞻性纵向研究，纳入1203例非透析CKD患者，评估血磷水平与死亡风险的关联,血磷每升高1单位，心血管死亡风险上升50%,血磷每上升1mg/dL，心血管钙化风险增加可达61%,Adeney KL, Siscovick DS, Ix JH, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20(2):381-387.,慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）,慢性肾脏病患者最常见的慢性并发症之一，长期的骨及钙磷代谢异常不仅会引起骨痛、骨骼畸形，还会导致血管及心瓣膜钙化，心血管事件
5、高发。治疗的重点是降低高血磷和维持血钙，控制甲状旁腺激素在目标范围。1 1张凌.慢性肾脏病钙磷代谢紊乱及骨病的处理J.中国实用内科杂志，2010,（2）：113-115,高磷血症的症状和体征,在大多数患者中，高磷血症自身并无症状，但偶尔会有低钙血症的症状，如肌肉痉挛、手足抽搐、及口周麻木或刺痛。其它症状包括1 ：骨和关节疼痛瘙痒高磷血症是CKD 5期患者严重瘙痒的独立危险因素2并广泛见于患者皮疹更常见的，患者主诉与基础疾病相关的症状它们通常是尿毒症症状1，如：疲乏气短纳差恶心呕吐睡眠障碍,Lederer E. Hyperphosphatemia. Available from: http:/
6、Narita I, et al. Kidney Int. 2006;69(9):1626-1632.,高磷血症的治疗 限制磷摄入(1000mg/d) 磷广泛的存在于食物中，很难严格控制 充分透析 持续性不卧床腹透可能优于血透 必要时采用甲状旁腺切除加自体移植术 很少采用 选择性维生素D受体激动剂（VDRA） 使用磷结合剂 为大多数ESRD患者采用 含铝/镁的磷结合剂副作用多 碳酸钙及醋酸钙可补充钙，又可降低血磷 但耐受性及依从性差，高钙血症 非含钙磷结合剂（如碳酸镧）,增加透析充分性,增加透析膜面积增加透析次数 5/W or QD延长每次透析时间增加血液透析滤过(HDF）-2次HD+1次HDF
7、对于低转运性骨病患者，应使用更低浓度的透析液透析液钙浓度应为1.25mmol/L,低磷低钙饮食,首先要限制磷的摄入，一般每日不超过800-1000mg。严格的低磷饮食（每日少于600mg）容易引起负氮平衡，且饮食乏味，患者的顺应性差，HD患者给适当蛋白质饮食（1.0-1.2g/kg/d），食蛋应弃蛋黄。忌食富含磷钙的食物，如奶类蛋类，虾皮等。11梅晓蓉.维持血液透析患者高钙及高磷血症的护理体会J.中国中西医结合肾病杂志,2003,4(7):423-424.,烹饪降磷方法：,水煮法：为减少食物中的含磷量，食用鱼、肉、土豆等，都应先水煮弃汤后再进一步烹调。饮食中的磷可减少50%,注意少食富磷食物,
8、生果类及硬壳果类:所有干果、硬壳果、花生、核桃、栗子等。蔬菜及豆类:大豆类、粟米、薯片、薯条、菠菜。杂豆类：蚕豆等。菌类:冬菇、香菇、蘑菇。肉类:动物内脏如腰、肝、心、肠、脑、肾、脊髓，牛仔肉，沙丁鱼，连骨吃鱼，鱼子，虾米，鲤鱼，鱿鱼。奶类和制品:奶昔、布丁、奶油、干酪等。谷类：全麦壳类、麸皮、燕麦等。其他:蛋黄、朱古力、炖品、肉汤，加工食品，火腿肠，三明治，汉堡，碳酸饮料如可乐等。资料来源：ICL加工食物 LP，St.Louis,MO 63141;http:/,药物降磷 含钙制剂,血钙浓度2.6mmol/L，仅作短期治疗（4周）氢氧化铝和碳酸铝长期服用产生铝中毒，加重肾性骨病和老年痴呆。,药
9、物降磷 新型磷结合剂,碳酸镧与磷的结合最佳 PH3-5，结合力95%。摄入的镧经胆系从肠道排泄，排泄不依赖于肾功能。几乎不被人体吸收，无组织的蓄积。不良反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻和便秘。1. Pennick M et al. J Clin Pharmacol. 2006;46(7):738-746; 2. Pennick M et al. Poster presented at: 36th Annual Meeting of the American Society of Nephrology (ASN); November 12-17, 2003; San Diego, CA. 3.
10、 FOSRENOL Prescribing Information.,药物降磷 新型磷结合剂,司维拉姆（非钙非金属的钙结合剂）不引起高钙血症和铝中毒。可与活性维生素D合用，更好的控制继发性甲状旁腺功能亢进。与含钙磷结合剂合用，更有效的控制血清磷水平。可抑制脂溶性维生素的吸收。胃肠道反应：恶心、腹泻、胃肠胀气、便秘和消化不良等。价格昂贵Chen N, et al. Nephrol Dial Transplant. 2014 Jan 29(1) 152-60.,钙磷结合剂治疗的注意问题,饮食控制是治疗的基础。钙磷结合剂一定要混在食物中应用，不要空腹服用。血清钙2.38mmol/L不要应用含钙的磷结合剂。含铝的结合剂应用时间不要超过4周。司维拉姆和镧制剂的结合剂都有便秘，必要时合用缓泻剂。,我学到了,透析患者易发生高磷血症血磷升高严重危害透析患者生命健康控制血磷三要素：合理低磷饮食充分透析正确使用磷结合剂,我学到了,提高患者接受健康教育的意识和能力提高患者自我管理的意识和能力通过良好的自我管理，提高生活质量,谢谢,
