1、危重症病人的护理管理,演讲者科室：ICU演讲者姓名：吕琴琴,案例,患者徐茜、女性，29岁，已婚，因“车祸致全身多处疼痛、活动受限2小时，于2015-04-19入院。入院诊断1.骨盆多发性骨折 2.左股骨中上段骨折 3.右锁骨骨折 4.L1-4椎体右侧横突骨折5.L4椎体压缩性骨折6.左踝关节骨折伴脱位，7. 全身多处皮肤软组织挫伤8. 双侧肺挫伤？,案例,护理查体生命体征示 P 145次/分 T36.0 R25 次/分 Bp84/54mmHg 氧饱和度98% 患者入时神志清，轻度烦躁，多次主诉口渴，疼痛。观右肩部肿胀明显，皮下青紫淤血明显，双肺呼吸音弱，左大腿肿胀明显，皮下无青紫及淤血，右踝肿
2、胀，足背动脉搏动减弱，左足各趾末梢血运好，感觉无减退，腰背部可见一长约12*6cm皮肤擦伤区域，表面渗血渗液明显，患者月经第一天。19日输红细胞悬液8单位，血浆400ml，治疗休克，快速补充血容量，晶胶体交替补液8995ml，尿量约2230ml。20日血常规示Hb 78g/L，红细胞2.16，生化全套示:总蛋白42g/L，白蛋白10.31g/L；,主要内容,危重症病人的定义、分类危重症共同特征危重症病人常见的护理诊断危重症病人的基础护理措施危重症病人效果评价,危重症病人的定义和分类,定义病情危重，随时都有可能发生生命危险的病人。分类年老体弱型 神志不清型高热谵妄型 休克型,危重病人的共同特征,
3、病情重，身体虚弱病情变化快，几分钟内可发生死亡多有不同程度的意识障碍一般都有生命体征的变化多有食欲不振或不能进食,如何早期识别危重症病人,皮肤色泽：反应皮肤灌注苍白：全身性-贫血 局部性-末梢毛细血管痉挛或充盈不足发红：生理-饮酒 病理-发热，CO中毒紫绀：法洛四联症黄染：肝胆疾病，溶血性黄疸色素沉着：生理-老年斑 病理-肝硬化色素脱失：白癜风，白化病等,如何早期识别危重症病人,贫血 黄疸,如何早期识别危重症病人,皮疹（斑疹 丘疹 玫瑰疹 荨麻疹）皮下出血（瘀点 紫癜 瘀斑 血肿）蜘蛛痣 肝掌（慢性肝炎、肝硬化）水肿：是皮下组织的细胞或组织间隙体液潴留过多所致皮下结节：风湿性关节炎皮肤出汗（出
4、汗过多 盗汗 冷汗）皮肤弹性：慢性消耗性疾病及重度脱水,如何早期识别危重症病人,一；病人的一般情况神志：反应中枢神经系统灌注瞳孔的变化意识状态（嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷） GCS评分 轻度13-14分中度9-12分重度3-8分,如何早期识别危重症病人,尿量：反应肾脏的灌注呕吐物与排泄物引流量;性状、颜色二：生命体征T:（过高，过低）低体温 凝血功能障碍酸中毒）死亡三联征P:对心排出量的影响BP:收缩压：保证机体的血供,如何早期识别危重症病人,舒张压;维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排出量和体循环阻力有关R:呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍，呼吸急促是病情危重的独立指标，是反映肺
5、、全身及代谢异常三：病人的主诉四;常见的化验结果血常规生化,常规,生化,危重症病人常见的护理诊断,有误吸的危险-与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱消失等有关,危重症病人常见的护理诊断,有皮肤完整性受损的危险-与长期卧床、营养不良、意识障碍有关营养失调低于机体需要量-与机体代谢增强、摄入量减少有关自理缺陷-与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关有受伤的危险-与意识障碍有关,危重病人常见的护理诊断,尿潴留-与膀胱肌无力，环境的改变有关完全性尿失禁-与意识障碍有关便秘-与摄入量减少、不活动有关排便失禁-与意识障碍、直肠括约肌失控等有关焦虑-与面临疾病的威胁有关,最基本的首要处理措施,体位：根据病情选择合适
6、的卧位开放气道：保持呼吸道通畅有效吸氧：鼻导管或者面罩建立静脉通路：必须保持在位通畅纠正水电解质酸碱平衡：,重症病人的基础护理,高热的护理物理降温(冰袋，冰帽，温水擦浴，酒精擦浴）禁忌擦拭胸前区，腹部。后颈，足心药物降温加强病情观察：每4小时测体温一次，实行降温措施后30分钟测体温一次，注意观察出入量。注意补充营养及水分压疮的护理压疮主要以预防为主,睡气垫床，每天温水擦浴，保持全身皮肤清洁干燥每2小时翻身，拍背一次。用50%的酒精按摩受压的 部位及骨隆突处。治疗及护理一期（淤血红润期）：增加翻身次数，保持局部的清洁干燥,二期（炎性侵润期）勤换敷料，保持无菌湿润，促进肉芽组织的生长加速愈合。三期
7、（溃疡期）清除坏死组织，干燥伤口，进行综合治疗。,危重症病人的基础护理,加强口腔护理及尿道护理病情允许时:早期拔出尿管是预防尿路感染最有效的方法其他的护理预防关节僵硬，静脉血栓的形成防止肌肉萎缩，加强功能锻炼却保病人的安全，防止坠床，跌倒，对于躁动的病人必要时应用约束带，遵医嘱进行镇静镇痛药物治疗,管道的护理,气管插管的护理随时检查气管导管的深度，防滑脱,管道的护理,头部稍后仰，以减轻导管对咽喉部的压迫12小时转动变换头部，避免体表压伤及导管对咽喉的压迫导管固定牢靠，避免随呼吸运动使导管上下滑动而损伤气管粘膜选择适当的牙垫，避免病人将导管咬扁保持导管通畅，及时吸出导管，口腔及鼻腔的分泌物,管道
8、的护理,若气道阻力大或导管过细时 ，可把留在口腔的导管剪除经口气管插管留置3-7天，经鼻7-14天，最多可达2个月拔管后注意观察病人有无咽炎，喉痉挛发生，及时给予吸氧，防止低氧血症的发生。,管道护理,无菌操作：防止感染后导致败血症加压袋应保持压力在200-300mmHg，压力过低会导致动脉置管内回血，长时间的回血会导致置管堵塞。动脉置管最长留置7天，生命体征平稳后及早拔出动脉置管保持肝素液持续加压冲洗：防止血栓形成,危重症病人护理效果评价,以生物-心里-社会现代医学模式，通过以病人为中心的整体护理是患者病情逐渐好转，减少或尽力降低并发症的发生，保证最大可能的恢复机体的功能！,管道的护理,动脉置管（有创血压监测）的护理适应症：严重的低血压、休克和其他血流动力学不稳定的疾病、或者无创血压难以检测、危重症及大手术的患者护理密切观察：穿刺点的变化（出血，血肿）固定牢靠：一般用无菌透明的敷贴V型固定,
