1、儿科教学查房结核性脑膜炎TBM,主任医师：,大家应该看过唐人街探案，主角曾说：“福尔摩斯说过：排除所有不存在，你认为最不可能的就是答案”。而我们今天却是要无限接近答案，接下来，大家请进入今天的“案情分析”。,患者基本信息,姓 名：15床性 别：女年 龄：11月入院时间：2016年06月10日 10时16分民 族：汉族住址：元阳县南沙镇,主诉,呕吐6天，发热3天，突发抽搐40余分钟,现病史,患儿1周前从约70cm高的床上跌下，着地部位不详，次日呕吐胃内容物2次，非喷射性，量少，无呕血及咖啡渣样物，到我科门诊就诊，诊断“疱疹性咽峡炎”，输液“头孢唑林、喜炎平”治疗3天。仍呕吐胃内容物，每天1-2次
2、，之后又到我院综合科就诊，诊断“鼻炎”，予口服药（不详）及“滴鼻9用药不详）治疗，仍时有呕吐胃内容物；前天晚上开始发热，热峰不详（感身上烫），热型不规则，无寒战、抽搐，继续服药（不详）治疗。,现病史,今早上起床后感患儿精神差，40余分钟前突然抽搐发作，表现为双眼上翻、头向左侧歪、面色发青、口唇发绀、呼之无反应、双手握拳、四肢抖动，无大小便失禁，急送至中医院就诊，医生予“吸氧”及“安定1.5mg”灌肠后打我院120转入我科，急予“地西泮2mg”静推后约1分钟左右抽搐停止，进入睡眠状态，急诊以“抽搐原因待查”收住院。病程中偶声咳。,为什么会出现“呕吐6天，发热3天，突发抽搐40余分钟”？带着这个问
3、题，进入“查案”。,既往史,既往无抽搐史及特殊病史，否认“结核、肝炎”传染病史及接触史，否认手术史及输血史，否认食物或药物过敏史，按时预防接种。,个人史、家族史,个人史:患儿第1胎第1产产孕足月在南沙人民医院顺产，出生体重7.5斤，无窒息、抢救史，生后因无母乳一直配方奶喂养至今，4月添加辅食，现混合喂养；3月会抬头，现刚学走路，扶着能走，不能独自站立及行走，不会讲话，生长发育有待观察。家族史:父母均体健，非近亲婚配，否认家族遗传病史。,以上病史仅供参考（患儿家属情急，叙述有待补充）【证人和证据的差异，证人有主观意向，证据才会说实话】大家一起来寻找证据吧！,专科检查,肛温:39.7，脉搏:138
4、次/分，呼吸:32次/分，血压:112/73mmHg，体重8kg，头围46cm，胸围46cm。营养欠佳，抽搐状，眼神固定，牙关紧闭，嘴唇抽动，无肢体抽动，面色红，呼吸平，无明显鼻扇及三凹征，唇无发绀，皮肤无皮疹、黄染及出血点，无花斑，手足心无疱疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。前囟约0.5cm0.5cm，张力不明显，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，球结膜无充血，双侧瞳孔扩大，不等大，左侧直径约5mm，右侧约3mm，对光反射弱，咽充血，双扁桃体无肿大，口腔粘膜光滑，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率：138次/分，心音有力，律齐，无病理性杂音，腹软，未及包块，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/
5、分。双下肢无水肿，甲床无发绀，肢端暖，CRT：2，右侧肢体肌张力降低，左侧肢体肌张力正常，四肢肌力检查不满意，生理反射存在，颈软，克氏征、布氏征阴性，左侧巴氏征可疑阳性，右侧巴氏征、查多克征、奥本汉母征、戈登征均阴性。,初步诊断,1.抽搐原因待查：中枢神经系统感染？中毒性脑病？ 2.癫痫持续状态3.脑疝？（综合上述线索，假设的案情结果。）继续.,入院即刻,查体：肛温:39.7，脉搏:138次/分，呼吸:32次/分，血压:112/73mmHg，体重8kg，头围46cm，胸围46cm。营养欠佳，抽搐状，眼神固定，牙关紧闭，嘴唇抽动，无肢体抽动，面色红，呼吸平，无明显鼻扇及三凹征，唇无发绀，皮肤无皮
6、疹、黄染及出血点，无花斑，手足心无疱疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。前囟约0.5cm0.5cm，张力不明显，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，球结膜无充血，双侧瞳孔扩大，不等大，左侧直径约5mm，右侧约3mm，对光反射弱，咽充血，双扁桃体无肿大，口腔粘膜光滑，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率：138次/分，心音有力，律齐，无病理性杂音，腹软，未及包块，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，甲床无发绀，肢端暖，CRT：2，右侧肢体肌张力降低，左侧肢体肌张力正常，四肢肌力检查不满意，生理反射存在，颈软，克氏征、布氏征阴性，左侧巴氏征可疑阳性，右侧巴氏征、查多克征、奥本汉母征、戈登
7、征均阴性。,入院2小时,为“侦破案情”，行“腰椎穿刺术”。经积极脱水治疗，现患儿双侧瞳孔基本等大，约3mm/3mm，对光反射灵敏，神志清楚，左侧肢体活动自如，右侧肢体肌力、肌张力低下。,入院24小时-脑脊液,脑脊液生化：脑脊液IgM，31.4mg/L，脑脊液总蛋白，2167mg/L，脑脊液IgA，66.1mg/L，脑脊液IgG，306.6mg/L，脑脊液白蛋白，1399mg/L，脑脊液糖，2.63mmol/L，脑脊液氯，109mmol/L，脑脊液C反应蛋白，0.5mg/L；脑脊液常规：Pandy试验，+，白细胞，85*106/L，红细胞，10*106/L，淋巴细胞比率，75%，中性细胞比率，2
8、5%；脑脊液革兰、抗酸、墨汁染色未见异常。蛋白明显升高，提示颅内病变。（后续有对比，此处稍作分析。）,入院24小时,患儿家中无结核病人【是否真实？】，左上臂未见卡疤。检查回报：头颅CT平扫未见异常。电话与CT室医师沟通后告知患儿脑室有扩大迹象，建议行头颅MRI检查。腹部B超：1.肝周少量积液声像；2.肝、胰、脾、双肾未见明显异常声像。胸片：两肺、心、膈未见异常。,一起来分析患儿的头颅CT和MRI影像。,到底“患儿家中无结核病人”是真的吗？是？为什么孩子有“病毒性脑炎”的佐证？不是？证据在哪？继续寻找.,2016年6月14日（入院第4天）,终于.2016年6月14日（入院第4天）再次追问病史：患
9、儿外公20年前有结核病史，当时治疗后痊愈，近一段时间经常咳嗽。今日复查胸片口头回报右上肺有空洞型肺结核。看看“证据”吧.,只是这样吗？还有证据！患儿母亲的胸片.,回顾患儿的检查报告.,脑脊液常规,脑脊液常规,脑脊液生化,脑脊液生化,体温-治疗,体温变化,患儿病程中生命征随治疗的变化。请看下一页。,临床诊断,1、结核性脑膜炎2、脓毒症3、癫痫持续状态4、低钠血症。,鉴别诊断。,鉴别诊断,综合分析,如何预防肺结核？,结核病的传染主要是呼吸传染（空气传播），可采取以下五项措施： 1、注意病人对着你大声说话、咳嗽、打喷嚏 2、室内要经常通风，冬季也要每天通风一次。 3、远离病人的痰液。4、家中的寝具（
10、特别是病人的）要时常在阳光下晾晒。 5、有条件时可用紫外线消毒灯每天灭菌。（特别是冬季，如开门窗通风，还会使人感冒。） 预防结核病，目前世界上还没有更好的办法，只是接种卡介苗，（即人工感染减毒的结核菌，使人体产生对结核菌的免疫力）这一办法主要应用于婴幼儿，因我国成年人绝大多数都感染过结核菌，这种功能已经存在。,结核的治疗,1、 抗结核治疗 （1）、常用抗结核药物及剂量 异烟肼 （H） 晨起顿服， 利福平(R) 晨起顿服 链霉素 (S) 肌注 乙胺丁醇(E) 分2-3次/周口服 吡嗪酰胺 (Z) 分2-3次/周口服。 （2）、标准化疗方案 S+H+E,S3-4个月，E9个月，H1.52年，耐药菌感染时加用R。晚期病儿开始用H静滴，12周后再改口服。 （3）、短程化疗方案 用S+H+R+P(对氨基水杨酸钠)强化治疗3个月，之后用HR九个月巩固治疗,谢谢大家,
