1、护理查房,成都医学院第一附属医院,上消化道大出血的护理,消化内科三病区责任护士：陈倩,内 容 概 要,现病史,体格检查,专科检查与其它检查结果,社会心理状态,既往史,入院诊断及治疗,护理诊断、护理措施及评价,健康教育,讨论,一般资料,一、一般资料,姓名：钟威刚 床号：38床 性别：男 年龄：51岁 籍贯：四川 民族：汉婚姻状况：已婚地址：成都市龙泉驿区入院日期：2015年1月26日 12：35,二、现病史,1、主诉：上腹饱胀、黑便2天，10+小时内呕血1次2、现病史：患者于2天前饮酒约200ml后感头晕，后出现嗜睡，黑便等不适。夜间突然感心前区不适，随即呕血，为鲜红色血液，先后共5次，共约50
2、0ml，前往新都镇西桥医院就诊，病情无好转，来我院急诊科，以“上消化道出血”收入我科。,三、既往史,1、既往病史：3+年前无明显诱因出现呕血，在新都石板滩西桥医院就诊，诊断为“肝硬化失代偿期”。7月前无明显诱因出现腹胀、呕血，在成都军区总医院就诊，诊断为“肝硬化失代偿期，食管静脉曲张”，行食管静脉套扎术，好转出院。,2、日常生活形态（1）饮酒史：饮白酒30年，平均200ml/日（2）休息、睡眠型态：夜间间断入睡（3）排泄：尿：正常。 大便：间断黑便3年。,3、传染病史：否认4、预防接种史：不详5、过敏史：否认过敏史6、外伤史：否认外伤史,四、社会心理状态,一般心理状态：患者出现焦虑、恐惧心理。
3、对健康状态与疾病的理解与认识：对自身疾病有一定了解应激水平与应对能力：近期无重大生活事件，能够适应角色的转变。家庭及个人经济状况、医疗条件：家庭经济一般，参与农合保险，能够承担医疗费用。,五、 体格检查,1.生命体征： T 36.1、P 92次/分、R 21次/分、BP 108/68mmHg2.一般情况：神志清楚、贫血面容3.皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤巩膜黄染。4.腹部视诊：腹部外形膨隆，腹壁见静脉曲张。,五 、体格检查,5.腹部触诊：腹软。腹部无压痛及反跳痛。肝脾肾未触及。6.腹部叩诊：移动性浊音阴性7.腹部听诊：肠鸣音4次/分。,六 、专科检查与其它检查结果,1、内镜检查：食管中
4、下段见节段性曲张静脉，见散在疤痕组织，见大量鲜红色血液，近贲门处见活动性喷血。内镜诊断：食管静脉曲张伴活动性出血（重度）,2、实验室检查,3、CT检查结果： 脂肪肝，肝硬化，脾大，门脉高压，腹水，食道胃底静脉曲张，腹腔脂肪间隙模糊，所及部分肠管管壁增厚、分层样变。,七 、入院诊断及治疗,1、入院诊断：（1）上消化道大出血 （2）食管静脉曲张破裂出血 （3）酒精性肝硬化失代偿期,2、治疗要点 一般治疗 内镜下治疗,一般治疗：（1）注射用生长抑素（250ug/h 持续泵入）降低门脉压。（2）注射用埃索美拉唑（4mg/h，持续泵入）抑酸。（3）卡络磺钠（40mg 静滴 1次/日）；凝血酶冻干粉口服（
5、此药禁止静推、静滴）止血。（4）复方二氯醋酸二异丙胺（160mg 静滴 1次/日）、门冬氨酸鸟氨酸（10g 静滴 1次/日）保肝。（5）维生素K1 （20mg 静滴 1次/日）纠正凝血功能。（6）输入红细胞悬液及普通冰冻血浆纠正贫血，提高血液携氧能力。（7）补液，维持水电解质平衡，扩充血容量。,内镜下治疗,于2015-1-26下午行内镜下食管静脉曲张硬化剂治疗术：（注射聚桂醇注射液30ml，共4点）。行内镜下治疗后患者活动性出血停止。,八、护理诊断、措施及评价,1、体液不足 与大量呕血引起体液丢失过多有关。2、活动无耐力 与失血过多导致机体组织缺氧有关3、营养失调 ：低于机体需要量。4、恐惧
6、与大量呕血，威胁生命有关。5、知识缺乏 缺乏疾病相关知识。6、潜在并发症：窒息7、潜在并发症：休克 与患者呕血有关。8、潜在并发症：肝性脑病,九、 健康教育,1、向家属及病人宣教一些本病的常识，讲解内镜检查相关知识，取得患者及家属配合。2、教会家属及患者识别早期出血的征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少活动。3、合理安排生活，增强体质。戒烟戒酒。在医生指导下用药。4、开始进食后先进少量温开水及流质碳水化合物（如米汤，果汁，菜汁）逐渐改变为素食半流质（如米糊，玉米糊，藕粉，稀饭，素面条）。如无腹痛开始进食低脂低蛋白饮食（低脂牛奶、肉末粥）。逐渐转为普食。禁咖啡浓茶等刺激性食品及油腻食品,十 、讨论,1、胃镜检查前、后应做何健康宣教？2、内镜检查在诊断以及治疗上消化道出血的作用及优势？3、患者行内镜下止血治疗后，护理患者时需注意哪些问题？4、引起上消化道出血的常见原因。5、内镜治疗现状及进展？6、为什么不选择使用三腔二囊管止血？,
