1、外科体液代谢失衡病人的护理,淮北卫校外科教研组 王志远,第一节 概述,第一节 概述,体液的含量分布和组成,主要成分： 水、电解质,年龄、性别影响,男性,女性,新生儿,60%,55%,70-80%,一、人体的体液分布,细胞外液（20%）,细胞内液(男：40%，女：35%),组织间液(15%),血浆(5%),体液,正常成年男子的体液分布,细胞内液占40%,血浆占5%,组织间液占15%,体液60%,细胞外液20%,正常人体每天水分摄入量和排出量的平衡,二、体液平衡及调节,特殊情况下人体对水的需要量,发热：体温增加1失水3-5ml/kg呼吸加快或气管切开： 增加800ml,细胞外液：主要阳离子 阴离子
2、细胞内液：主要阳离子 主要阴离子 HPO4_ 、 蛋白质 渗透压：细胞内、外液相等,电解质,Na,Cl- HCO3- 蛋白质,K+ Mg+,血清电解质的浓度（mmol/L）,阳离子Na+ 135-145K+ 3.5-5.5Ca+ 2.25-2.75Mg+ 0.75-1.25,阴离子Cl- 96-106HCO3- 22-27 磷 0.96-1.62蛋白 6-8g/dl,钠(Na)的平衡在细胞外液，占90%以上由食盐获得，5-10g/日维持细胞外液的渗透压。正常135-145mmol/L。特点：,多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）,钾(K+)的平衡,来源：食物（蔬菜等）数量： 2-3 g/天吸收
3、：消化道代谢：主要存在于细胞排出：肾脏（主要）、 粪便特点：,多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）,水、电解质平衡的调节,调节入量调节出量,一、渴感的作用,渴感的产生,细胞外液渗透压升高,下丘脑渗透压感受器,口渴中枢,渴感,血容量下降,饮水,抗利尿激素的释放和作用,细胞外液渗透压升高,下丘脑渗透压感受器,垂体后叶,抗利尿激素,肾小管、集合管重吸收水,尿量,醛固酮的分泌和调节作用,血容量减少,血压下降,肾小球旁细胞分泌肾素,肾上腺皮质分泌醛固酮,肾远曲小管对钠再吸收,水的再吸收增加,第二节水与电解质代谢失调,第二节 水、钠代谢紊乱,分类,高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水水中毒,高渗性缺水 又称原发
4、性失水。 水和钠同时丢失，但失水多于失钠，血清钠150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。,高渗性缺水,掌握哦,高渗性脱水,病 因,摄入水量不足水丧失过多,病 因,高渗性缺水,病理生理,细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现 中枢神经系统症状。,高渗性脱水,特点,细胞外液渗透压高细胞内液容量减少,高渗性缺水,内液,外液,临床表现： 细胞外液高渗 症状和体征（失水为体重的） 轻: 失水占2%-4%, 口渴为首发症状 中: 4%-6%，口渴 尿少、尿比重，脱水征 重: 6% ，外加脑功能障
5、碍症状,高渗性缺水,重点哦,病史临床表现实验室检查尿比重、尿钠血钠150mmol/L血浓缩（RBCHBHCT）,诊断,高渗性缺水,治本：根除病因治标：补液(以5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水)根据临床表现,按占体重的百分比计算 （每丧失体重的1%，需补液400-500ml)根据血钠的浓度 补水量=(测得血钠值-正常血钠值)体重(kg)4 再加生理需要量2000ml,高渗性缺水,治 疗,注意：补水为主，酌情补钠,低渗性缺水(hypotonic dehydration)又称慢性或继发性失水。水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠浓度135 mmol/L，细胞外液呈低渗状态。,低渗性缺水,掌握哦,
6、消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压大面积慢性渗液肾排钠过多 如：用利尿剂未注意补钠。等渗缺水补水过多。,低渗性缺水,病因,细胞外液渗透压 ADH 肾重吸收水 血容量 肾素醛固酮兴奋 重吸收 尿少,病理生理,低渗性缺水,剌激垂体后叶-ADH,尿量（早期）,低渗性缺水,特点,细胞外液低渗细胞外液容量减少,周围循环衰竭为特点。低钠的症状和体征轻:血清钠130mmol/L,缺钠0.5g/kg，疲乏,头晕等中:血清钠120mmol/L,缺钠0.50.75g/kg，恶心、呕吐，脉搏细速，血压低症状,尿少重:血清钠40mlh补钾。,治疗,低渗性缺水,等渗性缺水(isotonic dehydrati
7、on)又称急性、混合性缺水。水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足,但血清钠、细胞外液渗透压正常。这是外科最常见的一种缺水类型。,等渗性缺水,掌握哦,胃肠道消化液的急性丢失大面积的烧伤早期患者大量胸水和腹水形成等,等渗性缺水,病因,血容量下降 肾入球小动脉壁上压力感受器受压 肾素醛固酮系统兴奋 水钠重吸收 尿量。,病理生理,等渗性缺水,等渗性缺水,特点,界于高渗性缺水和低渗性缺水之间,特点：缺水表现，缺钠表现。轻:失液占3%体重，恶心、乏力、尿量，脱水征，但不口渴。中:失液占5%体重，P，肢端湿冷、血压不 或降低等血容量不足表现。重:失液占6% -7%体重，休克，酸碱失蘅,等渗性缺水,临床表现
8、,掌握哦,病史症状实验室检查:血液浓缩尿比重血气分析判断酸碱中毒,诊断,等渗性缺水,积极积治疗原发疾病 迅速扩容：（常用平衡液，每丧失体重1%补600ml+ 生理量）预防低血钾 （尿量40ml/h才可补钾）,治疗,等渗性缺水,平衡液的作用:,电解质浓度与血浆相似,能迅速增加血容量。稀释血液,减少粘稠度,改善微循环。补充Na+能纠正酸中毒。,缺水或缺钠程度的评估,三 型 脱 水 的 比 较,缺水间的相互关系,小结：,护理措施,控制病因维持体液平衡补液量补液种类补液的方法缺水的预防,外科补液方法,需什麽、补什麽。需多少、补多少。缺什麽、补什麽。缺多少、补多少。,定量（输液总量）（一）生理需要量（日
9、需量）（二）累计损失量（三）继续损失量,一、补多少？,继续丧失量：,体温每升高1，将自皮肤丧失低渗液3-5ml/kg; 成人体温达40，需多补充600-1000ml液体；中度出汗约丧失500-1000ml液体（含钠1.25-2.5g);出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml;气管切开者每日呼吸道蒸发水分约为700-1000ml。,累计损失量,指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。高渗及等渗：按失水占体重的百分比计算 轻度3%、中度5%、重度6%以上 低渗：按缺钠程度估计 轻度0.5g/kg、中度0.6g/kg、重度1.0g/kg,高渗性脱水以补充水分为主。低渗性脱水补充生理盐水为主
10、，严重者可补充高渗盐溶液。等渗性脱水补充等渗盐溶液。继续损失量：“丢什么、补什么”。生理需要量：每日需钠5-10g，氯化钾2-3g、葡萄糖100-150ml。,二、补什么（定性）,第一天=1/2已失量+日需量第二天=1/2已失量+日失量+日需量,三、怎样补？,定时,合理安排输液的量和顺序第一个8小时补充总量的1/2剩余1/2总量在后16小时内均匀输入。准确记录液体出入量。,四、补液原则,先盐后糖先晶后胶先快后慢交替输入尿畅补钾边治疗、边观察、边调整,五、液体疗法监护,神志脉搏、血压、周围循环中心静脉压尿量血清钠水平出入水量,晨起应服淡盐水一杯。,自我保健,练习题,患者，男性，45岁，因腹痛、腹
11、胀、呕吐两天而入院。体查：T36.7、P108次/分、R20次/分、BP90/60mmHg、体重65kg,皮肤弹性较差，脉搏细数，肢端湿冷。但无明显口渴，血清钠142mmol/L。入院后患者呕吐胃内容物500ml。请回答： 1、请判断该患者为何种水、钠代谢紊乱及程度。 2、请计算该患者的补液量。 3、你怎样安排输液？,答案,1、中度等渗性缺水2、补液量=累计损失量+继续损失量+生理需要量 累计损失量 65kg5%=3.25kg(3250ml) 继续损失量 500ml 生理需要量:2000ml 第二天1625+500+2000=4025ml。余下的累计损失量第二天补给,水中毒,水中毒 又称水潴留
12、性或稀释性低钠血症。病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全临床表现：急性水中毒：脑水肿的表现慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡 等，常被原发病掩盖。治疗：限制入水，增加排水，准确记录出水量，防重于治。,钾代谢异常病人的护理,钾的代谢特点,细胞内主要的电解质正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L主要来源于饮食。每日需要6080mmol(氯化钾23g)主要经肾脏排泄（不进也排）。具有诸多生理功能。,钾的生理功能,维持酸碱平衡和细胞内渗透压。维持神经肌肉的兴奋性。参与细胞和物质代谢。维持心肌正常功能。,概念：血清钾浓度低于3.5mmol/L即称低钾血症。,低钾血症,低钾血症病因：,钾摄入不足：钾
13、丢失过多：钾转入细胞内：某些药物：,临床表现,肌无力（最早的表现） 四肢躯干呼吸；软瘫、腱反射或消失。消化道功能障碍：腹胀，肠麻痹心脏功能异常:传导阻滞和节律异常代谢性碱中毒。,低钾血症,重点哦,心电图异常：波降低、变平或倒置、段降低，出现波。,临床表现,低钾血症,低钾出现代谢碱中毒, 反常酸性尿。,临床表现,低钾血症,一般细胞: H+入细胞内,胞外碱中毒。,3K+,2Na+,1H+,细胞,远曲肾小管细胞 Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了， H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。,K+H+,Na+,Na+,诊断：,病史、临床表现、血清钾40ml/h才能补钾,*靜脉补钾原则1：,*靜脉补钾
14、原则2：浓度限制在40mmol/L (0.3% ),每500ml液体中加入 10 KCL15ml.,静脉滴注速度为20mmol/H (60滴/分),*靜脉补钾原则3：,*靜脉补钾原则4：,总量不宜超过 4080mmol/日 （13.4mmol钾= 1g氯化钾 36g/日）,禁止将10%KCI静脉推注,*靜脉补钾原则5：,浓度不宜高不宜过早补钾滴速不宜快总量不宜大不宜（禁止）静推,靜脉补钾原则小结(五不宜),*高钾血症,概念：血清钾浓度高于5.5mmol/L即称高钾血症。,掌握哦,*病因,钾进入过多：钾排出障碍：钾体内转移：,高钾血症,高钾出现代谢酸中毒, 反常碱性尿。,病理,高钾血症,高钾：K
15、+入胞内, H+到胞外，细胞内碱中毒，细胞外酸中毒。,2Na+,细胞,3K+,1H+,远曲肾小管细胞 Na+-K+交换多了，Na+-H+交换少了， H+入尿液少了，出现反常性碱性尿。,K+H+,Na+,Na+,高钾：,可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有循环障碍的表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变(血清钾7mmol/L)：,临床表现 无特异性,高钾血症,高钾血症心电图变化：,T波高而尖，QRS波群增宽，QT间期延长。,T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，P-R间期延长。,掌握哦,治疗,禁：停止钾的进入 降：促进钾进入细胞内： 5%NaHCO3 葡萄糖+胰岛素：5g/
16、1U静脉滴注排：促进钾的排泄： 阳离子交换树脂、速尿加导泻药 透析 抗：10%葡萄糖酸钙20ml静脉注射。,高钾血症,预防,控制原发病保证足够的热量严重创伤者，彻底清洗严格遵循静脉补钾原则,高钾血症,*思考题：,赵某，女，31岁，因急性胆囊炎胆石症合并急性腹膜炎入院，患者口渴、尿少、呕吐、厌食、乏力、头昏，BP12/8kPa,实验室检查：血钠137mmol/L，血钾3.5mmol/L，PH7.32，SB与AB均为10mmol/L.准备行手术治疗。医嘱（有抗感染治疗+补液治疗）给5%GNS 1500ml、10%GS 3000ml、5%NaHCO3 250ml、10%KCl 30ml。 请思考：1
17、.患者血钾虽偏低，但为正常水平，为什么要补钾？2.为该病人补钾时要注意哪些问题？,第三节 酸碱平衡失调,正常酸碱平衡,体液酸碱物质的来源两种酸及其来源： 挥发酸：300400L CO2/天/人150 mol H+ CO2+H2O H2CO3 固定酸: 50-90mmol/天/人 代谢产生2. 碱及其来源： 蔬菜及水果 代谢产生,酸碱平衡的调节,血液的缓冲作用,最重要的缓冲对为HCO3-/H2CO3。其比值决定血浆的PH值。两者之比为20/1。血浆的PH值7.35-7.45。缓冲作用发生快，能应付急需。最终要靠肺和肾将酸排出体外。,血液的缓冲作用,HHCO3 H2CO3 H2OCO2（增多） 碱
18、贮 （呼出）,呼吸调节,肾的调节,在酸碱平衡的调节中起重要作用。排出固定酸及保留碱性物质的量。Na+-H+交换，排H+HCO3-的重吸收分泌NH4+排出有机酸,酸碱平衡失调类型,代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒,概念：血浆中HCO3-原发性下降导致的PH降低。是外科最常见的酸碱平衡失调。,酸碱平衡失常,代谢性酸中毒,病因：,碱性物质丢失过多：消化液丢失如腹泻，肠瘘酸性物质产生或摄入过多：休克；糖尿病性酸中毒；使用酸性药物过多 如NH4Cl，盐酸。酸性物质排除：肾功能不全排H吸HCO-3 高血钾,代谢性酸中毒,临床表现,轻度无明显症状。重者（Kussmal呼吸）呼吸深快，有酮味。
19、可有眩晕，嗜睡，昏迷。皮肤：面部潮红，紫绀。循环系统：心率加快，血压降低等。,代谢性酸中毒,最突出的表现,诊断,病史临床表现血气分析确诊： PH、HCO-3、PaCO2或正常,代谢性酸中毒,治疗,治疗原发病（首位）纠酸原则：边治疗、边纠酸、边观察。轻度（HCO-3 1618mmol/L)：不用碱性药。重度（HCO-37.65）用 0.15mol/L的稀盐酸，纠正不宜过于迅速。,代谢性碱中毒,概念：血浆中H2CO3原发性增高导 致的PH降低为特征的高碳 酸血症。,呼吸性酸中毒,病因：通气障碍引起,呼吸中枢抑制呼吸道梗阻肺部疾患胸部创伤,呼吸性酸中毒,呼吸困难症状神志变化心血管系统改变化验结果：p
20、H、PaCO2、HCO3-正常但慢性的可增高。治疗：去除病因，改善通气功能。,呼吸性酸中毒,临床表现,概念：血浆中H2CO3原发性下降导 致的PH升高。 病因：肺泡过度通气 休克、高热、昏迷应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸颅脑损伤或病变,呼吸性碱中毒,临床表现呼吸由深快转为快浅和短促叹息样呼吸头痛、头晕及精神症状化验结果：pH、PaCO2、HCO3-治疗处理原发病增加呼吸道死腔吸入5%CO2,呼吸性碱中毒,共同特征是pH值与酸或碱中毒一致，PaCO2和 HCO3-呈同向变化，原发改变更明显,单纯性酸碱平衡失调时主要生化指标变化特征,酸碱平衡失调类型 pH HCO3- PaCO2,呼吸性碱中毒,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,Thank you,
