1、,富血小板血浆凝胶治疗开胸术后难愈性切口,烧伤整形科三病区创面修复中心,褚万立 郝岱峰,北京医学会创面修复学分会青年委员会青年医师优秀病例大赛,解放军总医院第一附属医院,盗火圣者-普罗米修斯,开胸术后愈合的最佳案例,病史,患者吴 ，女，60岁入院时间：2015年2月8日主诉：前胸开胸术后切口不愈20日现病史：2015年1月19日因“冠心病”于外院行心脏搭桥术，术后前胸切口愈合欠佳，经换药治疗无根本改善，局部皮肤、软组织逐渐破溃，胸骨固定钢丝外露,病史,2010年诊断为“冠心病”，服用阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片等治疗2012年诊断为“高血压病”，长期服用酒石酸美托洛尔片、单硝酸异山梨酯缓释片
2、、盐酸地尔硫卓片，血压控制在120/80mmHg左右2014年诊断为“2型糖尿病”，长期服用格列奇特缓释片、盐酸二甲双胍缓释片治疗，血糖控制一般,病史,入院查体：胸部正中可见切口瘢痕，长约15cm，瘢痕上端可见一处破溃创面，大小约5cm3cm，深约1cm，可见外露钢丝，创口向下方可探及深约5cm窦道瘢痕下端可见两处较小破溃创面，可见及外露钢丝胸部创面渗出较多，创周红肿,病史,辅助检查：心电图（2015-02-09）：窦性心律，T波低平（下壁）实验室检查（2015-02-09）：血糖8.1mmol/L，白蛋白32.8g/L，钾3.14mmol/L创面分泌物培养：表皮葡萄球菌。超声心动图等检查无特
3、殊异常,病史,辅助检查：胸部正位片,病史,入院诊断：开胸术后切口不愈冠状动脉粥样硬化性心脏病，心脏搭桥术后高血压病2级（极高危）2型糖尿病右小腿残余创面,治疗经过,全身治疗：维持慢性基础疾病的序贯治疗：积极调控血压、血糖全身抗感染治疗：根据药敏结果，使用莫西沙星注射液静滴营养支持：纠正低蛋白血症，调节水电解质平衡对症治疗便秘：枸橼酸莫沙必利、芪蓉润肠口服液、甘油灌肠剂等创面处理：碘伏消毒换药：去除分泌物，减轻炎症反应,治疗经过手术治疗（2月13日）,沿前胸上方创面向下探查，可见创面皮下有明显窦道相通,切开皮下组织后可见及5根外露钢丝，钢丝周围较多坏死组织，胸骨上段部分骨质坏死,治疗经过手术治疗
4、（2月13日）,去除钢丝、坏死的组织；胸骨上段骨质缺损形成空腔窦道，深达心包；创口充分止血、冲洗,治疗经过手术治疗（2月13日）,下方大部分创口分层缝合最上端创口骨质窦道使用富血小板血浆凝胶和负压材料填充,治疗经过手术治疗（2月13日）,创口外侧覆盖负压封闭引流材料固定,治疗经过手术治疗（2月13日）,治疗经过,2015年3月13日，术后4周创口下方完全愈合，创口上方窦道封闭，创面变浅,治疗经过,2015年3月27日，术后6周创口完全愈合,治疗经过,2015年3月28日，胸部MRI提示原有胸骨窦道被接近软组织密度的物质填充,治疗经过,2015年4月13日，术后2月创口愈合良好,治疗经过,201
5、5年10月13日，术后8月随访，创面恢复良好,病例分析讨论,典型的开胸术后切口不愈，并发有明显的胸骨骨髓炎开胸术后切口不愈是近年来常见慢性创面类型局部因素：缝线（钢丝）反应、感染、骨髓炎、皮下血肿全身因素：血糖控制不良、自身免疫、营养不良换药治疗愈合困难，大多需手术彻底清创 去除感染坏死的骨质、感染暴露的钢丝或缝线、坏死的软组织及分泌物等,病例分析讨论,清创后创面覆盖方式的选择清创后组织缺损较多，深部组织暴露，常规缝合效果不确实皮瓣移植等方式封闭，操作相对复杂，组织损伤大长期冲洗、换药治疗周期长，治疗费用高富血小板血浆凝胶治疗： 方法简便，损伤小，创面封闭相对较快，组织填充效果确实 减少了二次
6、手术过大激化患者与原医疗单位矛盾的可能,病例分析讨论,富血小板血浆（platelet-rich plasma,PRP）自体全血经离心后得到的血小板浓缩物临床应用PRP时，通常使用钙剂（葡萄糖酸钙等）和凝血酶（凝血酶冻干粉）等活化，形成胶冻状PRP凝胶,病例分析讨论,富血小板血浆（platelet-rich plasma,PRP）含有大量生长因子：如血小板衍生生长因子（PDGF）、转化生长因子-（TGF-）、类胰岛素生长因子（IGF）、血管内皮生长因子（VEGF）等，通过自分泌或旁分泌方式促进创面愈合来源于自体，制备经济方便，没有免疫反应、传播传染病可能未活化的PRP（液体）灌注入窦道、空腔，然后再激活（转化为凝胶状），这样就能实现窦道和空腔的完全填充,病例分析讨论,治疗策略的选择一期封闭了大部分创面，保留了最上方的切口未封闭胸骨上方存在骨质窦道，在一期封闭下方创面后，保留此切口可以作为两个部分的持续引流口首先保证封闭创面的愈合同时使用负压填塞的方法，保证窦道的充分组织增生和填 充，治疗效果更为确实,病例分析讨论,辅助治疗继续原有基础疾病的治疗：外科治疗的基础积极治疗便秘，防止大便过度用力时诱发心脏疾病去除胸骨固定钢丝后，胸骨相对没有闭合，应注意避免扩胸、手臂背后撑地等运动，而应尽可能保持含胸动作，同时使用胸部约束带等适当保护创面湿疹：易引起皮肤破溃，也会影响创面的愈合，积极处理,
