1、十堰市太和医院胃肠外科 狄茂军,外科急腹症诊断与处理,概 述,定义：急腹症(acute abdoman)指一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病特点：发病急、进展快、变化多、病情重，易误诊误治,急腹症是临床上最困难的挑战之一，且时间常见24小时之内，国外形象地称急腹症为“天下最复杂的事情之一在美国，每年均有大约万例病人因腹痛而到急诊室就诊,急性腹痛诊治过程中面临的困惑：,起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费,急腹症学习重点
2、,掌握各种腹痛发生机制和临床特征学会诊治急腹症的思路和步骤培养对外科性和非外科性腹痛的鉴别能力正确及时制定治疗方案的决策能力,急腹症范围,广义：所有的急性腹痛，包括外伤性、非创 伤性、非外科性（胃肠炎、宫外孕等）和 非腹部疾病（肺炎、心肌梗塞等）狭义：非创伤性、急性发作，以腹痛作为病 人主诉或主要临床表现的外科疾病,腹痛的发生机理,腹痛是一种主观感受，是机体器质性病变或功能性紊乱的信号通过交感神经、副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途径传入中枢神经系统分内脏性痛、反射性痛和身体性躯体性痛三种,内脏痛和腹壁痛的临床特点,牵涉痛,指腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，还在远离该器官内脏神经
3、传导之外的部位被感知的现象常见胆囊炎、胆石症、心绞痛等定位准确、程度剧烈、疼痛锐利、多位于一侧，局部可有压痛、轻度肌紧张和皮肤感觉过敏等,牵涉痛机制,转移痛,指随着病情发展出现从内脏痛向腹壁痛转变的现象，常见阑尾炎早期早期属内脏痛，后期属腹壁痛伴局限性肌紧张、压痛和反跳痛等,急腹症的诊断诊断思维及程序,急腹症的临床诊断思维及程序,培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：1、“一元化”解释所出现的症侯群2、急腹症与内科急性腹痛的判断3、定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史； 全面体格检查；合理综合分析的基础上,急腹症的临床诊断思维及程序,一元论： 广义一元论：把世界万
4、物归结为一种本原的哲学学说 医学一元论：在临床工作中，即将疾病的多种现象以一个主要诊断来概括一元论是医学实践中必须遵循的一个原则,外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别,外科急腹症特点起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛,外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别,内科急性腹痛特点起病可急可缓，多有先驱症状腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征,外科急腹症与内科急性腹痛的鉴别,外科急腹
5、症与内科急性腹痛的鉴别,内科医师遇下列情况应请有关科室会诊急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者,定性诊断,炎症性：腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点： 1、由模糊到明确，由轻到重 2、持续性 3、炎性病变所在处症、征最明显 4、全身中毒反应在腹痛后明显,定性诊断,穿孔性：胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔 腹痛特点 1
6、、骤然发生、状如刀割样 2、持续性 3、腹膜炎强烈 4、全身中毒反应在穿孔后发生 5、X 线膈下游离气体,定性诊断,梗阻性： 肠、胆、输尿管、卵巢腹痛特点： 1、多急骤 2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧 3、痛时多伴胃肠道症状 4、腹痛后出现全身中毒症状,定性诊断,内脏破裂：外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、 异位妊娠、黄体 ）腹痛特点 1、起病急骤（+外伤史） 2、持续存在、腹膜炎较明显 3、腹穿为血性液 4、失血性休克,定性诊断,缺血性：动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾） 腹痛特点： 1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史 2、腹痛剧烈、持续，腹
7、膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现,定位诊断,定位诊断,对急腹症进行定性、定位后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原 发？继发 ？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？SAIDs？）初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖学 ）及临床各专业知识常需借助辅助检查（甚或手术 / 病理）确定病变原因 急诊稀钡灌肠造影、腹平片、腹穿、血/尿糖、淀粉酶、CT、CTA,急腹症的处理,（一）详细询问病史,腹痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史,1.腹
8、痛发作的缓急程度,2.腹痛的性质：,分四种:炎症性疼痛 常为持续性腹痛；痉挛性绞痛 常为间断发作，部位不准 确的深在痛缺血性剧痛 持续性剧痛，止痛剂无效绞窄性剧痛 持续性剧痛腹膜炎表现,4.腹痛的合并症状,呕吐：腹痛之前-食物中毒、胃肠炎 腹痛之后-肠梗阻或非肠梗阻性急腹症如 阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等 便秘和停止排便排气：肠梗阻等 腹泻：急腹症少见，如少数阑尾炎 其他症状：发热、寒热、黄疸等,详细询问既往史、个人及家族史,（二）体格检查,体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况 一般情况（T、P、R、BP ） 第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤 （黄染、淤斑、贫血）腹部检查 检查顺序：“视
9、、触、叩、听” “肛、殖、量、穿,（二）体格检查,视诊 腹部呼吸运动/ 皮肤（手术疤痕、静脉怒张）/ 腹部外形（隆起、凹陷）/ 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴触诊 由非痛部位痛处，由浅入深叩诊 听诊 脐右，1分钟5分钟,（二）体格检查,“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊有很大帮助肛 直肠、子宫直肠陷窝殖 阴道（宫体、宫颈、附件）量 肝/脾/腹围穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗,（三）辅助检查,是诊断的重要依据，首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查三大常规 例行检查，尿潜血/尿糖X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）B
10、超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值内镜 消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变,急腹症的诊断经验,急腹症的诊断经验,1.腹痛部位，考虑相应部位的疾病2.询问与此疾病相关的病史，初步证实所考虑的疾病3.仔细体检，进一步确定腹部最为压痛的部位4.腹穿和确定进一步检查的内容5.综合判断并作出初步诊断，考虑是否有手术指征,急腹症的诊断经验,对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一个原则，包括二方面内容：用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的“头痛医头”、出现偏差；如：阑尾炎+血尿/黄疸将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释
11、，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊,急腹症的诊断经验,持续6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急 腹症之前，均应作为外科急腹症对待腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属 外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科 疾病，则腹痛继发其后凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X光片当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠 穿孔或梗阻的明确证据,急腹症的诊断经验,无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜/ 股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭塞黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（Charcot 三联征、R
12、eynolds五联征）的急性腹痛意味着化脓性胆管炎,急腹症的诊断经验,急诊科就诊的65岁的急性腹痛患者中经证实需手术者为33%，高于65岁以下患者的15%年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎和肠梗阻。当患者述说无痛性“腹胀”时，要想到“气体阻塞”这一体征,急腹症的诊断经验,首先警惕、排除危重型急腹症(如：重症胰腺炎、 重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非 真性急腹症）充分认识动态观察、 留观随访急性腹痛的重要意 义（责任） ，任何一个急腹症都有误、漏诊，贻 误病情、导致医疗纠纷之罹患,病
13、史,体检,辅助检查,急腹症,定 性,定 位,定 因,内科急性腹痛,腹内病变性腹痛,腹外病变性腹痛,急腹症的诊断经验,临床急性腹痛属“异病同症”，这种“由症诊病”的诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要,急腹症的诊断经验,寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程中实际上已对该病进行了相应处理。 病情复杂时的“剖析诊断法”是诊断思维和程序处理的基本原则、全部内涵。特点：根据前
14、一阶段所获资料决定下一步处理方法，如此进行、逐步深入到一定程度，病变真相愈发清晰。 “走一步看一步”。本过程内含诊治二方面内容。,急腹症的治疗原则,急腹症的治疗原则,1.首先确定是哪类急腹症 暴发型、进展型、渐进型、间歇发作型2.仔细区分需手术与不需手术的病人 内科疾病还是外科疾病？有无手术指征,手术指征：,生命体征异常，全身情况不稳定者有内出血引起失血性休克者严重腹膜炎、大量腹腔内渗出继发感染、中毒性休克者内脏急性梗阻引起血运障碍继发绞窄者非手术治疗和观察8小时以上，症状加重、血压脉率不稳者,急腹症诊断步骤和技巧（1）,1.腹痛部位，考虑相应部位的疾病2.询问与此疾病相关的病史，初步证实所考
15、虑的疾病3.仔细体检，进一步确定腹部最为压痛的部位4.腹穿和确定进一步检查的内容5.综合判断并作出初步诊断，考虑是否有手术指征,急腹症的治疗原则,分三类：立即急诊手术 非手术治疗后择期手术 诊断不肯定，尚需继续观察,急腹症的治疗原则,1.急诊手术的术前准备： 抗休克同时作好术前准备2.诊断尚未确立病人继续观察 观察症状变化 定期复查体征变化及发展趋势 必要的实验室检查 生命体征的变化 必要的影象学复查 必要的腹腔穿刺或腹腔灌洗复查,急腹症鉴别诊断的临床分析,1. 胃肠穿孔：,上腹部刀割样剧痛，有餐后中上腹隐痛不适史急性痛苦貌，被抬入院全腹板状，全腹压痛、反跳痛，以中上腹为主；肝浊音界缩小，移浊
16、阳性；肠鸣音消失右下腹穿得胆汁样液，腹透见右膈下游离气体立即手术,双侧隔下游离气体,术中可见,2. 胆囊炎或胆囊结石：,右上腹痛放射至后腰部;平时忌油腻食品，无寒热、黄疸;右上腹压痛、反跳痛，偶可触及肿大胆囊; Murphys征阳性，肝区叩痛明显;若腹痛持续加重伴腹肌紧张、WBC明显增高，立即手术。,3. 阑尾炎：,转移性右下腹痛女性月经正常，白带不多，无恶臭右下腹局限性肌卫、压痛、反跳痛，Mcburney点阳性 WBC增高, N%增高立即手术,超声影像,CT影像,4. 胰腺炎：,酒后或饱食后中上腹痛伴恶心、呕吐。 腹膨隆，中上腹横行压痛、反跳痛，移浊阳性，肠鸣音减弱。 右下腹穿可得混浊血性液
17、。 血、尿、腹水淀粉酶升高。 轻者保守，重者可手术。,CT影像,坏死性胰腺炎 门静脉主干、SMV、脾V及下腔V血栓形成,5. 粘连性肠梗阻：, 阵发性腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气 既往有腹部手术史 腹胀，有压痛，轻反跳痛，叩呈鼓音，可闻及气过水音或金属音 腹部平片或透视可见气液平 尽可能保守 若保守无效，需立即手术,腹部平片,可见高低不等液平面，肠管扩张,6. 癌性肠梗阻：,阵发性腹痛伴呕吐、肛门停止排便排气常见中老年，有粘液血便或大便性状改变史，但无手术史腹部CT可见占位性病变,CT影像,可见占位性病变，肠管扩张明显,小肠间质瘤,7. 肠套叠：, 多见于两岁以内小儿 典型三联征：腹痛、血便、
18、腹部包块 套叠部位多发生在回盲部 可行钡气灌肠复位，无效应立即手术,弹簧征,胸靶征,8. 小肠扭转：, 饱食后剧烈活动突发脐周剧痛 频繁呕吐，持续性加剧 蜷曲位，腹胀不对称，全腹肌卫、压痛、反跳痛，可扪及扩张的肠袢 X线有气液平，WBC明显增高 立即手术,手术结果：距离回盲部70cm处肠扭转切除坏死肠段80cm。,女性 72岁 阵发性腹痛8小时,肠壁出血,9. 乙状结肠扭转：,突发左下腹剧痛伴肛门停止排便排气多见男性老年，有便秘史腹胀明显，左下腹压痛、轻反跳痛，肠鸣音亢进 X线示“马蹄形巨大充气肠袢”，钡灌可见“鸟嘴”形立即手术,肠壁出血,乙结肠扭转,10. 嵌顿疝：,多见于腹股沟疝嵌顿既往有
19、疝病史腹股沟区可见包块突出，不能还纳，可伴梗阻症状小儿可试行手法复位成人立即手术,膈疝,切口疝嵌顿绞窄,11. 外伤性肝、脾破裂：,有明确外伤史，上腹外伤后腹痛脉细速，休克腹胀，腹肌软，左上腹轻压痛，移浊阳性，腹穿可得不凝血Hb明显下降立即手术,12. 细菌性肝脓疡：,右上腹隐痛伴寒热有胆石症病史腹软，右上腹轻压痛，肝区叩痛明显 WBC明显增高，B超或CT均可提示保守治疗脓肿液化后穿刺引流或手术治疗,13. 宫外孕破裂:,下腹撕裂样剧痛伴阴道出血有停经史贫血貌，腹稍胀，下腹部一侧压痛、反跳痛，移浊阳性腹穿可得不凝血妇检见宫颈举痛，后穹隆穿刺可抽得不凝血立即手术,14. 盆腔或右侧附件炎：,下腹
20、或右下腹疼痛白带增多，恶臭腹平软，右下腹及下腹部压痛、反跳痛，以下腹部为主妇检见宫颈举痛，后穹隆穿刺可抽得脓WBC增高保守治疗,15.肠系膜动脉栓塞,起病急骤，突发腹部剧烈腹痛起初腹部平软，体征与症状不对称病情进展可出现休克症状，腹部穿刺可见血性液体 腹部增强CT、血管造影有助于明确诊断可行保守治疗、介入治疗等,“薄纸样肠壁”（paper thin wall）手术结果:十二指肠以下肠段至右半结肠全部坏死,SMA内血栓形成,SMA栓塞,女 78岁 腹痛腹胀一天,造影显示肠系膜上动脉栓塞,取栓后肠系膜上动脉再通,造影图像,16. 主动脉夹层：,突发的、剧烈的、胸背部、撕裂样疼痛 严重者可以出现心衰
21、、晕厥、甚至突然死亡 多数患者同时伴有难以控制的高血压 CT血管造影 可明确诊断保守治疗或手术治疗,主动脉夹层（DeBakeyIII型）,小结,无论腹内、腹外内科疾病，内科急性腹痛一般有 先驱症状；其他部位阳性体征；牢记诊断急腹症 / 急性腹痛的“一元化”解释原则；培养、掌握急腹症的“定性、定位、定因”思维；,小结,急腹症的诊断最能体现医生的诊断水平和思维 急腹症的处理最能体现医生的决策能力 急腹症的处理宁快勿慢，宁先外科后内科,只有来自心灵深处的阳光，才能将所有前进的道路照亮！没有人能够绝对把握疾病的脉搏，我们能做的就是和它一起跳动 ！ 外科之路,普外科全家福,生命的接力,谢谢！,Thank you for your attention,
