1、拯救危重患者的利器,1,重症医学科专科技术简介,重症患者气道管理,保持气道通畅极其重要，分秒必争，时间就是生命,重症患者气道管理技术,无人工气道患者维持气道通畅的方法,建立人工气道的指征、常用技术,紧急建立人工气道的指征、技术,重症患者胸肺功能锻炼,无人工气道患者维持气道通畅的方法,对于清醒患者应协助并鼓励咳嗽、排痰和深呼吸 。对于不能自行咳痰者应进行人工吸引。对于昏迷、全麻未醒者头偏向一侧，防误吸。对于支气管扩张、肺脓肿且长期卧床患者，采用合理的体位护理，并结合胸部理疗。对于危重患者应常规进行雾化治疗。紧急情况采用开放气道手法以暂时维持气道通畅。,建立人工气道的指征,上呼吸道梗阻 口鼻腔或喉
2、部损伤气道保护性机制受损 昏迷、麻醉时，正常生理反射抑制，气道保护性机制受损， 易发生误吸及分泌物潴留气道分泌物潴留 咳嗽反射、吞咽反射受损时，气道分泌物潴留实施机械通气,常见人工气道,不确定性人工气道 手法开放气道口咽通气道 舌后坠导致的上呼吸道梗阻 癫痫大发作或抽搐鼻咽通气道 舌后坠导致的上呼吸道梗阻面罩呼吸球人工呼吸喉罩气管食管联合通气管确定性人工气道气管插管气管切开,常用仰头推颌法、托颌法,手法开放气道,口鼻咽通气管,球囊面罩装置简易呼吸器,紧急建立人工气道的指征,心跳骤停深昏迷呼吸衰竭或呼吸停止严重气道痉挛、气道异物梗阻误吸或有误吸危险难以控制的上呼吸道出血急性上呼吸道梗阻镇静过深意
3、外拔管,无绝对禁忌症，除非患者或法定监护人明确表示拒绝,气管内插管技术分类,经口气管插管,最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。,适应症：同人工气道建立适应症禁忌症：张口困难、口腔空间小、无法经口插管者；疑有颈椎骨折无法后仰者。,气管插管用物,喉镜 气管导管导管管芯牙垫注射器胶布听诊器吸引器,气管插管程序(喉镜直视),我科常备喉镜,纤维支气管镜危重患者气道重要诊治工具,适应症：1、诊断方面：原因不明的咯血或痰中带血。原因不明的咳嗽，难以用吸烟或气管炎解释，尤其是中老年人，应接受支气管镜检查。出现局限性肺气肿、阻塞性肺炎或肺不张、呼吸困难等情况时。发生原因不明的喉返神经麻痹或膈
4、神经麻痹时。诊断不明的支气管、肺部疾病或弥漫性肺部疾病诊断困难时。肺或支气管感染病原学诊断,适应症：2、治疗方面：支气管异物清楚气道内异常分泌物咳血患者局部处理经纤支镜引导作气管插管支气管-肺泡灌洗术,纤维支气管镜危重患者气道重要诊治工具,禁忌症：(一)绝对禁忌；神智混乱而无法控制的病患，有出血倾向者，低血氧患者，急性呼吸性酸中毒者，严重心律不整或高血压控制不佳者，未曾治疗之开放性肺结核患者(二)相对禁忌：心肺功能不良者，肺动脉高血压者，气喘发作或控制不良者，大量咯血者，凝血机制异常者。,纤维支气管镜危重患者气道重要诊治工具,困难气道：纤支镜经鼻气管插管,优势：快速、安全、成功率高和并发症少适
5、应症：张口困难、明显口咽腔异常，肥胖颈短、声门显露欠佳、需紧急建立人工气道的患者禁忌症：鼻咽部梗阻、严重而未能控制的凝血性疾病、严重的上颌部外伤和/或颅底骨折等,纤维支气管镜危重患者气道重要诊治工具,目前我科配备成人纤支镜4台，儿童纤支镜1台，其中包括便携式可移动光源纤支镜1台，广泛应用于科室内、医院内危重病人的气道管理及抢救工作,环甲膜切开术,优点：比气管切开造口术快，安全，相对容易，对纵膈干扰小，对体位要求相对低，在急诊及ICU经常使用适应症：无法经口或经鼻插管或插管失败，严重面部创伤，口咽部梗阻：水肿、感染、腐蚀、过敏、吸入性损伤、异物、肿块等禁忌症：小于10岁，喉挤压伤，喉肿瘤，声门下
6、狭窄，进展性水肿、凝血功能障碍、操作者未经培训或经验技巧不足,环甲膜切开术步骤简易图示,经皮气管切开术,优势：较传统外科气管切开术更简易、快速，可在床边实施适应证：各种原因的喉梗阻和颈段气管阻塞各种原因的下呼吸道分泌物阻塞，口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的病人,为便于麻醉和维持手术前后呼吸道通畅，可预防性气管切开。各种原因造成的呼吸功能减退，各种病因导致的需留置人工时间长的患者禁忌症：无绝对禁忌症；不利因素：凝血异常、颈部粗短肥胖、颈部后屈障碍、前期曾行甲状腺等颈部手术者,促进重症患者早康复：ICU胸肺部康复治疗技术,适应症：痰液潴流胸部及上腹部术后患者昏迷、长期卧床不动患者人工气道及机械通气患
7、者慢性呼吸疾病患者,禁忌症：肋骨骨折未做引流的血、气胸血流动力学不稳定颅内压增高低血压、严重的心率失常,目的：最大限度地增大气道内的气流，以改善通气功能并清除黏液主要分为三个阶段：1.松动 低潮气量下呼吸 300-400ml 移除外周分泌物 2.聚集 潮气容积位呼吸 500-800ml 聚集中间气道的分泌物3.排出 高肺容积位呼吸 1000-2500ml 分泌物从中心气道排出可主动或被动完成,胸肺部物理治疗：自主引流,自主引流分为三个阶段：1.松动；2.聚集；3.排出,自主引流示意图,自主引流步骤示意图,是一组特定的呼吸练习，旨在去除支气管中多余的分泌物。 由三个关键的部分组成：呼吸控制（BC
8、）放松胸廓扩张运动（TEE）松动、移动分泌物用力呼气技术（FET）清除分泌物,主动循环呼吸技术,呼吸控制（BC）是正常的潮式呼吸，能帮助放松，防止过度换气，并且可以帮助病人缓解呼吸困难的感觉。因此，治疗应由呼吸控制开始。,主动循环呼吸技术-呼吸控制,旨在在潮气量的基础上主动增加肺容量，以实现： - 松动、移动分泌物- 塌陷肺组织再次膨胀- 改善胸廓顺应性，并增加呼吸肌的肌力、耐力和效率关键：吸气后屏气3秒注意：最多连续进行 3-5个,主动循环呼吸技术-胸廓扩张运动（TEE）,主动循环呼吸技术-用力呼吸技术,优点：能有效地清除分泌物，需要较少的力气，更加适合体弱的病人用力呼气技术包含了1-2个用
9、力呼气“HUFF”，随后进行呼吸控制一段时间，再开始,体位：能让病人呼吸肌放松，减少呼吸困难，提高肺容积常用：半卧位或坐位,呼吸神经生理促进技术（NPH）,呼吸神经生理促进技术（NPH）,舌咽式呼吸,舌咽式呼吸（GPB）:是一项对呼吸肌无力或瘫痪引起废活量减少的患者有效的治疗技术。三个关键阶段1.扩大喉腔2.保持喉部开放-闭唇3.让口底上到正常位置，当空气泵入喉以后让口腔、舌和软骨抬高到正常位置,呼吸肌训练,辅助呼吸肌：胸锁乳突肌、胸肌、斜角肌膈肌训练：poor级采取主动收缩或膈肌诱发fair级采取渐进抗阻（徒手或吸气肌训练器）连续3个深吸气之后呼气快速深吸气深吸气之后大声数数呼吸肌肌力与肌肉耐力训练同样重要,阻力训练器训练,徒手膈肌抗阻训练,体位摆放与活动,提高急性心肺功能障碍患者的氧转运提高急性期以及慢性心肺功能障碍患者的氧转运预防卧床和制动引起的负面作用提高危重患者患者的身体状况，改善机体氧的运输。,体位摆放与活动-带呼吸机坐位训练,体位摆放与活动-坐位训练,体位摆放与活动-站立位,机械振动排痰仪,主动扩张技术-激励式肺量计,一图看懂我科重症患者早期康复治疗益处：预防继发性残疾改善愈后缩短病程,急危重症速到ICU,
