1、从指南更新看非典型病原体的地位,海南省人民医院呼吸内科 董 文,L.CN.MKT.GM.04.2016.5368,肺炎,1、CAP获取明确的病原体诊断较为困难,汪复主编。实用抗感染治疗学，2004年第一版。,CAP患者病原体分离困难，30.8%-50.7%的患者未分离出病原体,2、实验室培养分离时间较长,除革兰染色外，其余检测方法所需时间均较长,对于非典型病原体而言，培养检测方法需耗时数天或数周,翁心华等。现代抗感染病学。第1版第114页。,初始经验性治疗,可能感染,确诊感染,经验性治疗,目标性治疗,感染病程,既往患者的临床特点并加以分析，给合本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌进
2、行抗感染治疗,经验重要！,以指南为篮本，实现个体化的治疗,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,女性，34y，自由职业者；主诉“畏冷发热伴咳嗽5天”于2013-2-23 入我院急诊内科；现病史：5天前患者无明显诱因出现畏冷发热，伴咳嗽，痰少，为白粘痰，体温最高39度左右，3天前当地社区医院摄胸片为左下肺炎，阿奇霉素抗感染治疗无效入院。既往史：无特殊。,诊疗思路,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,查体生命征：T: 38.9，P:20次/分，HR: 92 次/分，BP: 118 / 69 mmHg，意识清。阳性体征：急性病容，双肺呼
3、吸音粗，未闻及干湿罗音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部、四肢（-）。,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,CAP的临床诊断标准,3.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,2.5 WBC10109/L或10109/L或14天应用激素会增加病死率,糖皮质激素在ARDS中应用,Case Rep
4、ort,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,第三步,非典型肺炎,抗生素初期年代（青霉素和磺胺）,肺炎,无效,有效,非典型肺炎,是一个总称，泛指所有由某种未知的病原体引起的肺炎。这些病原体，有可能是病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体或军团杆菌引起的肺炎症状，也可泛指不是由细菌所引起的肺炎症状,其病原体称为非典型病原体,1.汪复,等.实用抗感染治疗学.第2版.北京.人民卫生出版社.2012,625-627.2.中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,社区获得性肺炎中占有重要的地位临床上非典型病原体多指肺炎支原体、肺炎衣原体或军团杆菌,支原体肺炎,
5、肺炎支原体临床最常见的非典型病原体，体积介于病毒和细菌之间，无细胞壁结构。,支原体肺炎好发于夏末至初冬季节，可通过飞沫传播可在家庭及学校等场所爆发流行发病。其所致肺炎多为轻至中度，有自愈性,我国肺炎支原体检出率,1.Huang HH, Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006. 25:369-74. 2.Liu YN.BMC Infect Dis.2009.9: 313.Lui G Respirology. 2009. 14:1098-105. 4.Tao LL.Chin Med J (Engl). 2012,125:2967-72.5.Cao B. Eur
6、J Clin Microbiol Infect Dis. 2010.29:1443-8. 6.Liu YF.BMC Infect Dis.2013,13:309,肺炎支原体是我国CAP重要病原体,肺炎支原体是我国社区获得性肺炎主要致病原,1.Liu YN.BMC Infect Dis.2009,9_ 312.Tao LL,et al. Chin Med J (Engl). 2012;125(17):2967-2972.,新指南推荐的支原体肺炎的实验室诊断方法及意义,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,Case Report,病史特点,入院情况,诊
7、疗经过,治疗体会,诊疗思路,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,问题一：阿奇霉素治疗3天为会么无效？,我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高,我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素的耐药率达58.9%71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%60.4%,根据CLSI2011版肺炎支原体药敏实验操作指南推荐，判定各类抗生素敏感与耐药的MIC值分别为：红霉素0.5g/ml为敏感，1g/ml耐药；阿奇霉素0.5g/ml为敏感，1g/ml耐药；四环素2g/ml为敏感；莫西沙星0.5g/ml为敏感；左氧氟沙星1g/ml为敏感。,1.尹玉东等.中华结核和呼吸杂志,2
8、013,36:954-958 2.Cao B,et al.Clin Infect Dis,2010,51:189-194. 3.李晓明, 等.临床内科杂志,2014,31:113-115,肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的特点之一,肺炎支原体对大环内酯类耐药机制,A2063G点突变是导致对大环内酯类耐药的主要点突变对红霉素和阿奇霉素均耐药的肺炎支原体菌株，均检测到存在于23S rRNA 区域的A2063G点突变，未检测到A2064G、A2063T等其他耐药相关点突变6株对红霉素耐药但阿奇霉素敏感的肺炎支原体菌株，有2株检测到A2063G点突变，其余4株未
9、检测到耐药相关点突变,注：目前发现，肺炎支原体基因组序列中23SrRNA 结构域点突变是导致大环内酯耐药的主要原因23S rRNA 结构域V区与大环内酯类药物直接结合的碱基点突变可导致药物与核糖体亲和力下降而引起耐药，其中以A2063G、A2064G位点突变最为常见A2063G点突变往往导致高水平耐药，在国内检出率可达到95%以上另有报道C2617、 A2063C、 C2617G及 C2617A等点突变可能与低水平大环内酯耐药相关,尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5,大环内酯类药物可诱导肺炎支原体耐药,体外研究发现，在低剂量红霉素存在的培养条件下，可诱导
10、原本敏感的肺炎支原体菌株产生A2063G、A2064G等点突变，并产生对红霉素的耐药性,1例确诊为肺炎支原体感染的儿童肺炎患者,给予阿奇霉素(10 mg/kg/d)治疗(长足剂量),多次进行支原体培养及耐药突变位点检测,分离到的支原体菌株均未发现任何点突变,分离到的菌株出现A2063G点突变,体外研究2,体内研究3,第0-6天,第11天,体外及体内研究提示：低剂量或长期足量应用大环内酯类药物均可诱导支原体耐药性产生1,1.尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5. 2.Lucier TS et al.Antimicrob Agents Chemother.19
11、95;39:2770-2773.3.Averbuch D et al.Emerg Infect Dis.2011;17:1079-1082.,大环内酯类耐药支原体仍对四环素和喹诺酮敏感,根据CLSI2011版肺炎支原体药敏实验操作指南推荐，判定各类抗生素敏感与耐药的MIC值分别为：红霉素0.5g/ml为敏感，1g/ml耐药；阿奇霉素0.5g/ml为敏感，1g/ml耐药；四环素2g/ml为敏感；莫西沙星0.5g/ml为敏感；左氧氟沙星1g/ml为敏感。,53株肺炎支原体体外药敏检测结果,尹玉东等.中华结核和呼吸杂志,2013,36:954-958.,肺炎支原体感染治疗的新指南推荐意见,新版指南中
12、CAP的诊治思路：,多西环素；米诺环素；左氧氟沙星；莫西沙星,大环内酯类药物应用可参考当地药敏结果。克林霉素及-内酰胺类药物对肺炎支原体无效,首选抗感染药物：,阿奇霉素；克拉霉素；吉米沙星,次选抗感染药物：,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655.,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,问题二：支原体抗体结果未出来你如何选抗生素口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗口服多西环素/米诺环素一内酰胺类或联合多西环素、米诺环素单用呼吸喹诺酮类,关键推测病原体的可能性,非典型病原体肺炎临床特征,这三种病原体引起的肺炎具有许多共同特点
13、：均通过呼吸道传播，并可引起局部流行临床症状缺乏特异性，常伴有肺外症状敏感抗生素均为大环内酯类、喹诺酮类、四环素类,支原体或衣原体肺炎更常见于无基础疾病的青年患者，临床症状通常相对较轻，而军团菌肺炎患者通常病情较重，常需要住院甚至入ICU治疗。,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655.,我国学者证明：日本胸科协会JRS评分可辅助诊断支原体肺炎,非典型病原体临床表现不典型，增加临床非典型肺炎诊断难度，JRS评分系统基于临床标准，有利于临床医生快速鉴别非典型病原体肺炎1灵敏度达88.7%，特异性达77.5%,Yin YD,et al.Respirology.20
14、12;17:1131-1136.,日本指南中非典型病原体肺炎和细菌性肺炎鉴别标准,年龄60岁无或轻微基础疾病持续或顽固性咳嗽肺部体征不明显无痰或通过快速诊断试验不能识别病原外周血白细胞10109/L,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,问题二：支原体抗体结果未出来你如何选抗生素口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗口服多西环素/米诺环素一内酰胺类或联合多西环素、米诺环素单用呼吸喹诺酮类,推测支原体肺炎的可能性大,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,
15、问题三：儿童支原体肺炎对阿奇霉素耐药乍办？,儿科患者，8岁以上儿童可使用四环素类药物治疗,Case report,病史特点,入院情况,诊断,诊疗经过,治疗体会,商榷5:出院时机的把握？,体温正常9天出院,Case Report,病史特点,入院情况,诊疗经过,治疗体会,诊疗思路,出院标准,患者诊断明确,经有效治疗后病情明显好转,体温正常超过24h且满足临床稳定的其他4项指标，可以转为囗服药物治疗,无需要进一步处理的并发症,无精神障碍等清况时,可以考虑出院(IA),临床稳定标准需符合下列所有5项指标:(1)体温37.8;(2)心率100次/min;(3)呼吸频率24次/min;(4)收缩压90mm
16、Hg;(5)氧饱和度90%(或者动脉氧分压60mmHg,吸空气条件下),(A),中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,Case report,病史特点,入院情况,诊断,诊疗经过,治疗体会,商榷4:出院时机的把握？,可以出院治疗,Case report,病史特点,入院情况,诊疗经过,诊疗思路,治疗体会,Case report,病史特点,入院情况,公司提供平台兄弟单位的帮扶,尽可能准确区域特征,诊疗经过,诊疗思路,治疗体会,肺炎支原体在CAP中占有重要地位，我国不同地区肺炎支原体均有较高的检出率非典型病原体肺炎临床表现不典型，病原学诊断仍是临床亟待解决的难题非典型病原体的耐药现状现象，严重影响患者预后指南推荐：呼吸喹诺酮类药物是治疗成人肺炎支原体肺炎的理想选择,总结,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,二零一六年八月 海南 海口,感谢聆听！,
