1、晚期NSCLC中西医结合治疗策略,概述,肺癌的认识,肺癌是一类古老的疾病,发病率从20世纪才开始明显地上升,人类对肺癌进行了持久不懈的斗争,全球肺癌,全球发病率与死亡率居首位的恶性肿瘤约占全世界每年新发癌症病例的12%WHO统计每年新发患者超过120万例，死亡110万例,中国肺癌,2012中国肿瘤登记年报调查数据，年发生肺癌53.57/10万，同期死亡率45.57/10万我国目前每年新发肺癌患者约50万，近20年我国肺癌发病率以每年11速度递增 卫生部2010中国卫生统计年鉴1973-2005年，肺癌死亡人数占肿瘤死亡人数比例从8.5%升至22.9% 预计到2025年，我国每年将有100万新发
2、肺癌患者，90万人死于肺癌，中国将成为世界第一肺癌大国,病 因,吸烟 87%肺癌与吸烟有密切关系， 氡 6%肺癌归因于氡。 石棉暴露 3%-4%肺癌归因于石棉暴露 慢性肺部疾患、结核继发肺部疤痕者 家族史,诊断,临床表现,因其发生部位、侵犯范围、病理类型而有所区别，主要可分为以下四类： 1 支气管-肺局部症状与体征 2 肺外胸内扩展症状与体征 3 胸腔外转移的症状与体征 4 全身症状和副癌综合征,支气管-肺局部症状与体征,咳嗽：阵发性、刺激性、干咳或咳少量痰 咯血：痰中带血、咯血、大量咯血 喘鸣、呼吸困难：听诊局限哮鸣音 发热、肺不张、阻塞性肺炎 胸痛：多与肿瘤累及纵隔、胸膜或胸壁有关,胸内扩
3、展症状与体征,声音嘶哑：喉返神经受肿物、淋巴结压迫、侵犯Horner综合征：压迫颈部交感神经，同侧眼球内陷、瞳 孔缩小、上眼睑下垂、额部无汗等上腔静脉阻塞综合征：头面部、上半身瘀血、水肿 颈部肿胀、颈静脉怒张胸腔积液：胸膜或纵隔淋巴结受侵心包积液：心律失常、心力衰竭等膈肌麻痹：膈神经受侵，半边或全部,胸腔外转移的症状与体征,5-10%的患者以远处转移的症状就诊确诊肺癌颅内转移：颅内压增高，如头痛、恶心、呕吐、 精神状态异常、癫痫发作、偏瘫等骨骼转移：疼痛、病理性骨折腹部转移：肝、肾上腺、腹腔淋巴结皮肤软组织转移：骨髓转移：,全身症状和副癌综合征,非特异性全身症状：疲乏、消瘦、恶病质 副癌综合征
4、： 与原发肿瘤及远处转移无关的症状体征 2%的患者因此就诊，最后确诊肺癌 发生机制： 肿瘤异位产生具有激素活性的肽类蛋白,副肿瘤综合征,库兴综合征:异位促肾上腺皮质激素体重丢失、满月脸、血钾低、血糖高,抗利尿激素综合征:抗利尿激素尿钠排泄异常，低钠血症，精神症状、甚则意识模糊等,高钙血症:甲状旁腺素相关蛋白脱水、疲倦、嗜睡、意识障碍，恶心、呕吐、便秘、肠梗阻等,神经肌肉骨关节异常：血液系统异常：血小板增多症、类白血病反应DIC皮肤改变：黑棘皮症、皮肌炎、硬皮病,副肿瘤综合征,肺癌临床表现非常复杂10%的患者诊断时无症状，随着高危人群筛查，无症状患者比例增加出现典型症状体征时，往往已经是疾病晚期
5、 因此需要充分掌握肺癌的临床表现特点，对一些提示性的早期表现提高警惕，尽可能在肺癌早期获得诊断,分期,分期,分期目的选择适当的治疗方法与判断预后目前广泛采用的分期标准是AJCC/UICC修订的2009年第七版 TNM分期系统,TNM分期第七版(2009),90-2000年欧/美/亚洲等19个国家46个研究中心的67725例肺癌患者临床研究资料,鉴别诊断,周围型肺癌：与结核球、炎性假瘤、孤立肺转移瘤中央性肺癌：与其他肺炎、肺不张、肺门淋巴结结核双肺弥漫性病变：血行播散型肺结核、肺多发转移癌肺 门 增 大： 淋巴瘤、结节病胸 腔 积 液： 胸膜间皮瘤、结核性胸膜炎,晚期NSCLC的西医治疗,NSC
6、LC治疗有效药物,单药有效率15%DDP，CBP，NVB，VDS，Vp-16，IFO，MMC，Taxol，Docetaxel, GEM，CPT-11单药有效率15% CTX，ADM，MTX，5-FU，VCR，ACNU CCNU,化疗进展,时间 化疗药物 缓解率 70年代 CTX，MTX为主 510% 80年代 蒽环类，长春硷类， 3565% 铂类 90年代 铂类 ，Gemzar, 70% taxole CPT-11 21世纪 新靶点药物,铂类方案联合化疗 vs. 支持治疗,铂类成为首选，延长生存2月；提高10% 1年生存率DDP方案不影响晚期NSCLC的QOL,可减少呼吸短促和疼痛,复发和远处
7、转移的一线治疗,一线治疗：（1）PS=01： 1） 化疗 （1类） 2） 贝伐珠单抗+化疗（2B类） 3） 顺铂+培美曲塞 （1类）（如患者符合治疗标准） 4） 西妥昔单抗+长春瑞滨+顺铂 （2B类） ； 5） 厄洛替尼/吉非替尼 （1类） ，用于EGFR突变阳性的患者。（2）PS=2： 1） 西妥昔单抗+长春瑞滨+顺铂 （2B类） （如患者符合治疗标准） 2） 化疗 3） 厄洛替尼/吉非替尼 （1类） ，用于EGFR突变阳性的患者,维持治疗,对于46个周期化疗之后肿瘤缓解或疾病稳定而没有发生进展的患者， 可给予维持治疗。 目前尚无随机试验数据支持传统细胞毒药物能够在46个周期化疗之后用于继续
8、维持治疗。,（1）继续维持（使用至少一种在一线治疗中使用过的药物）：生物制剂 （在初始治疗中与传统化疗药物联合使用）： 持续使用至疾病进展或者出现不可耐受的毒性反应；贝伐单抗（1类）： 可在46个周期的初始治疗 （即， 含铂两药化疗联合贝伐单抗）之后继续使用；西妥昔单抗 （1类）： 可在46个周期的初始治疗 （即， 顺铂+长春瑞滨联合西妥昔单抗） 之后继续使用；培美曲塞（2B类）： 也可用于继续维持治疗。,（2）换药维持（使用另一种不包含在一线方案中的药物）：2项临床研究结果显示，对于一线治疗46个周期之后没有出现疾病进展的患者，开始培美曲塞或者厄洛替尼维持治疗能够带来PFS和OS的获益非鳞状
9、细胞癌患者：在含铂两药联合方案一线化疗46个周期之后可开始培美曲塞维持治疗 （2B类） 含铂两药联合方案一线化疗46个周期之后可开始厄洛替尼 （2B类） 或多西他赛 （3类） 维持治疗,二线治疗,多西他赛培美曲赛吉非替尼厄洛替尼含铂两药方案 （如一线治疗中用过吉非替尼或厄洛替尼）（2B类）,三线治疗,吉非替尼厄洛替尼,三线以后,PS 02的患者可考虑参加临床试验。 最佳支持治疗只应该用于PS 34的患者及在治疗的任何阶段发生疾病进展的患者,靶向治疗,以阻断异常信号通路和代谢过程为特征治疗靶点明确，毒副反应较低,新生血管药物： Bevacizumab Endostar表皮生长因子药物：表皮生长因
10、子受体（EGFR） C225 酪氨酸激酶：Gefitinib Erlotinib Icotinib,IPASS研究,2009年IPASS研究显示： 在高度选择的患者使用吉非替尼较PC化疗降低疾病进展风险,EGFR突变阳性患者使用吉非替尼有效率71.2%，阴性者1.1%; EGFR突变阳性患者PC有效率47.3%，阴性者23.5%,日本学者2007年在腺癌患者中发现人类棘皮动物微管相关蛋白样4(EML4)与人类间变性淋巴瘤激酶(ALK)重排形成的融合基因 在NSCLC中出现频率5-10%，与EGFR突变相比，多见于年轻/不吸烟/男性患者，多不会与EGFR突变/KRAS突变同时存在，EML4-AL
11、K阳性患者对EGFR-TKI治疗不敏感，表现对EGFR-TKI的原发耐药,EML4-ALK融合基因,Crizotinib,克唑替尼是一种合成的ALK、c-MET和ROS1小分子酪氨酸激酶抑制剂，对EML4-ALK 融合基因表达的肿瘤细胞具有抑制作用，对于ALK 阳性肺癌患者Crizotinib 具有显著疗效 2011年8月美国FDA批准克唑替尼用于局部晚期或转移性ALK阳性NSCLC的一线治疗 2013年1月SFDA批准克唑替尼用于局部晚期或转移性ALK阳性NSCLC的一线治疗 费用昂贵,中医治疗,祖国医学对肺癌的认识,晚期肺癌,综合治疗,稳定肿瘤病灶,改善临床症状,提高生活质量,延长生存时间
12、,中医干预治疗具有明显优势,让患者真正从临床获得受益,肺,主气、司呼吸,主宣发、肃降,主通调水道,朝百脉、主治节,肺癌中医病机,正气虚弱脏腑功能失调,痰瘀交阻结成肿块,邪毒，肺失宣降,气滞血瘀阻塞经脉壅结成痰,邪毒乘虚而入肺失宣降,肺癌预后,几乎所有的古、近代医学家都认为此类疾病难治，预后不佳。,中医药治疗晚期NSCLC优势,改善和控制临床症状,对放射治疗和化学治疗的增效减毒,改善骨髓抑制和免疫力,提高生活质量，延长寿命等方面,1,3,4,2,专家经验总结之刘嘉湘,脾虚痰湿证,阴虚内热证,气阴两虚证,阴阳两虚证,气滞血瘀证,病机为本虚标实，以气阴两虚和阴虚内热为肺癌主要证候。,专家经验总结之郁
13、仁存,M1,M2,M4,M3,阴虚毒热证,痰湿蕴肺证,气血瘀滞证,肺肾两虚证,“内虚”是肿瘤发生发展的关键，气虚血瘀证在肿瘤晚期患者中普遍存在,专家经验总结之朴炳奎,络病的病机特点贯穿肺癌病变的始终，肺癌的病因病机可以总结为正气内虚、毒伤肺络、痰瘀内蕴、络息成积，以痰瘀毒阻络为病机的关键。,A,B,C,D,痰瘀阻络,气阴两虚,痰湿内蕴,肺脾气虚,C,脾虚痰湿证 症候：咳嗽，痰多，痰白粘稠，伴气喘，胸胁闷痛，纳少便溏，肢体沉重倦怠，舌淡胖或有齿痕，苔白腻，脉弦滑或濡滑 治法：健脾燥湿，化痰散结 气滞血瘀证 症候：咳嗽不畅，胸痛如锥刺，痛有定处，或胸闷气急，或痰血暗红，便秘，口干，口唇紫暗，舌暗红
14、或紫暗，有瘀斑、瘀点等，舌苔薄，脉细涩或弦细 治法：活血化瘀，理气软坚,分型论治,阴虚热毒证 症候：咳嗽，无痰或痰少而粘，或痰中带血，或咯血量多不止，伴胸闷气急，心烦少寐，低热盗汗，或壮热不退，口干渴，大便干结，舌质红，苔薄黄，或光剥无苔或光绛无苔，脉细数 治法：养阴清热，解毒散结 气阴两虚证 症候：咳嗽痰少，或痰稀粘稠，或痰中带血，咳声低弱，气短喘促，倦怠乏力，面色晄白，或心悸怔忡，形瘦恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质红或淡红，脉细弱 治法：益气养阴 ，解毒散结,肾阳亏虚证 症候：咳嗽气急，动则喘促，胸闷，腰酸耳鸣，恶寒肢冷，或心烦盗汗，夜间尿频，舌淡红或暗红，舌苔薄白，脉沉细 治法：滋阴温
15、阳，消肿散结,无痰，则无以生肺积脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺脾气虚，阴阳失和，受于风寒或风热之邪，初未能成积聚，正虚祛邪不力，日久留滞成痰，痰气胶结，乃成肺积痰瘀化热，灼伤血脉，则咳唾痰血痰凝着于皮下，则见缺盆结核，流着于骨，则成骨痹，流于脑，则头痛目瞑肺癌脏腑病机与肺、脾二脏密切相关，痰结贯穿于肺癌由原发到转移的整个病程化痰散结常选用：半夏、川贝、全瓜蒌等,治疗肺癌应以益气养阴为主 益气选用黄芪、党参、太子参、白术 养阴多选沙参、麦冬、生地 可加五味子、煅牡蛎等收涩之品以敛阴肺癌早期，病在肺脾 培土生金、 虚则补其母，选药既可入肺脾两经，又可滋肺阴益脾气，如沙参、麦冬、白术、山药、薏苡仁、
16、黄芪、茯苓等肺癌晚期，肺脾肾多虚 金水相生，可选用女贞子、枸杞子、五味子、菟丝子、益智仁、肉桂等益肾温阳,瘀毒是引发肺癌重要因素，也是肿瘤生长转移的病理基础治疗时充分考虑肿瘤“瘀毒”的特性 加入解毒之品，如白花蛇舌草、白英、土茯苓、半枝莲等 加入活血化瘀之品，如赤芍、莪术、三七、炮山甲等,中医药治疗肺癌获得值得关注的疗效，在缓解症状，改善生活质量，延长生存期方面发挥特色 肺癌是一种全身性疾病，中医治疗既考虑局部，又采取扶正培本方法，对改善患者局部症状和全身状况都具有重要意义 根据肿瘤不同阶段合理利用现有的中医治疗手段，包括口服、静点、灌肠、外敷、针灸等对患者进行综合治疗 中药不是“神药”，目前没有发现任何一种中药可以直接治愈癌症,总结,多学科综合治疗是目前治疗晚期NSCLC的主要方法。中医是综合治疗中的一种手段。中药在延缓肿瘤进展，改善生活质量，增效解毒方面发挥极大作用。,感谢聆听！,
