1、ICU常用药物应用,重症医学科,ICU用药特点,涉及面广，种类多多途径给药，以静脉为主随机性大(常规、随时给药)高危药品多病情严重，发生药物不良反应的机会大,ICU常用药品种类,1.血管活性药物(最常用)分为：儿茶酚胺类、扩张血管类、硝酸酯类 主要代表： 多巴胺消心痛西地兰 多巴酚丁胺硝酸甘油 米力农2.抗心律失常: 可达龙、心律平、利多卡因.镇痛、镇静、肌松剂: 吗啡、杜冷丁、芬太尼、安定、力月西、丙泊酚、4 、水电解质平衡、营养支持药：碳酸氢钠、乐加、氨基酸、卡文5、抗凝药物： 普通肝素、低分子肝素、尿激酶6、脱水利尿： 甘露醇、呋噻米7、其它： 平喘类-氨茶碱、氨溴索 激素-甲强龙、氢化
2、可的松、地塞米松,？,血管活性药物,血管收缩剂,血管扩张剂,血压,原理：收缩皮肤血管收缩粘膜血管收缩内脏血管增加外周阻力保证重要生命器官的 微循环血液灌注,原理：解除血管痉挛增加微循环灌注改善组织器官缺血缺氧及功能衰竭状况,血管活性药物,多巴酚丁胺,肾上腺素,乌拉地尔,硝酸甘油,多巴胺,去甲肾上腺素,血管活性药,临床上常将此类药物用于改善血压、改善心脏排出量和改善微循环。,血管活性药,血管加压药,正性肌力药,血管扩张剂,多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类,硝普钠、硝酸甘油、 酚妥拉明、乌拉地尔,多巴胺、肾 上腺素、间羟胺、异丙肾,（1）用法：小剂量：15g/kg.min，作用于多巴胺受体，肾和肠系膜
3、血管扩张，利尿作用为主中剂量：510g/kg.min，激动1受体，正性肌力为主，部分利尿、升压作用大剂量：1020g/kg.min，激动受体，血管阻力增加，升压作用，也有强心作用（2）配制：配置药物总剂量=患者体重(kg)系数(k)。微泵注射：5%GS加至50ml + 多巴胺（3倍体重）mg iv泵（1ml/h=1g/kg.min）静脉点滴：5% GS 250 ml + 多巴胺（1倍体重）mg （30ml/h=2g/kg.min）（3）常用的药物如血管活性药物按给药的剂量分为两类，常数(k)：一类为3，二类为0.3，三类为0.03。一类：多巴胺、多巴酚丁胺，二类：硝普钠、硝酸甘油、去甲肾上腺素
4、，三类：立其丁、肾上腺素、异丙肾上腺素,1、多巴胺（20mg：2ml）,起始量 5ug/kg/min, 5ml/H维持量 120ug/kg/min, 120ml/H极 量 20ug/kg/min, 20ml/H,小剂量,中剂量,大剂量,多巴胺应用与观察,多巴胺在碱性条件下药效降低,向医师了解使用药物剂量的目的,纠正休克的同时，补充血容量、纠正酸中毒,小剂量：观察病人的尿量情况,大剂量：观察病人心功能不全的症状和体征、肾功能的变化,突然停药可产生严重低血压，停用时应逐渐 递减,对肢端循环不良的病人，须严密监测，注意坏死及坏疽的可能,起始量 5ug/kg/min, 5ml/H维持量 2.510ug
5、/kg/min, 2.510ml/H极 量 15ug/kg/min, 15ml/H,（1）用法：2.510g/kg.min，最大剂量20g/kg.min（2）配制：静注12min起效。缓慢滴注起效时间可延长至10min。静注后10min达峰，半衰期极短2.4min。微泵注射：5%GS加至50ml +多巴酚丁胺（3倍体重mg iv泵（1ml/h=1g/kg.min）静脉点滴：5%GS 250 ml +多巴酚丁胺（1倍体重）mg （30ml/h=2g/kg.min）护理注意事项：,多巴酚丁胺主要是正性肌力作用，主要作用于心脏，不是升压药,多巴酚丁胺（20mg：2ml）,1、使用时应注意监测心率，房
6、颤病人禁用,2、剂量依赖性心律失常3、梗阻性肥厚性心肌病患者禁用4、心肌梗死患者慎用5、不与碱性溶液配 6、24h更换,3、肾上腺素（2mg：1ml）,【药理作用】：对-受体和-受体具有兴奋作用，其作用呈剂量依赖性。 兴奋心脏：心肌收缩力增强，传导加速，心率加快，心排血量及心肌耗氧增加 收缩血管：对小动脉及毛细血管作用强，对静脉及大 动脉作用弱，升压的效果与使用剂量成正比 扩张支气管：使粘膜血管收缩，消除哮喘时粘膜水肿而改善通气常用剂量：0.1-2ug/kg/min配制：微泵注射：5%GS加至50ml +肾上腺素（0. 3 x 体重）mg iv泵（1ml/h =0. 1g/kg.min）静脉点
7、滴：5% GS 500ml +肾上腺素10 mg （15ml/h =0.1g/kg.min）心搏骤停：肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救， 受体激动引起冠状血管扩张，使冠脉灌注压增加，而其血流再分布效应保证了心肌和脑的优先供血，可提高心脏复苏成功率。但心脏复苏时的最佳应用剂量一直存有争议。2015心肺复苏指南对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素,性质不稳定，接触空气或受日光照射，极易被氧化变质,起始量 1ml/H去甲肾上腺素 2mg：1ml 维持量 0.580ug/min0.110ml/H 极 量 10ml/H,激动肾上腺
8、素能受体，收缩血管，从而提升血压用于：抢救休克、局部（消化道）止血用法：0.031.5 ug/kg.min配制：微泵注射 2mg/ml*10+5%GS 10ml 浓度 1mg/ml 1ml/h=16.7ug/min 2mg/1ml55GS 45 ml 浓度1ml/h=3.3ug/min5%GS？去甲肾上腺素呈酸碱两性，在碱性条件下易氧化，生成醌类物质（红色的肾上腺素红），再聚合成棕色的聚合物。虽然酸性条件下也易氧化，但相对碱性条件较稳定。微酸性时稳定性最好，因此去甲肾上腺素宜选用偏酸性的葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液配伍。,去甲肾上腺素,使用时注意,为防止注射局部组织坏死，可用中心静脉导管方
9、法或选择大静脉给药,注意血容量补充（根据中心静脉压）,小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍,血管活性药物的护理,准 确,量 化,严密监测,准 确,量 化,用药目的明确、使用方法正确、不良反应有数,用固定的模式精确用药。,严密监测,整个用药过程全面的观察,血管活性药物输注中的注意事项 输注中,阻塞报警可以被依赖么？,不要过度依赖机器报警和信任机器精准度,微泵输注过程中，加强巡视（30分钟巡视一次），密切观察生命特征、输液部位的情况,密切观察微泵工作状态、泵注速度的有效性、余量等情况，并及时处理报警,血管扩张剂,根据药物血流动力学分为：1.扩张小动脉为主2.扩张
10、静脉为主3.均衡扩张小动脉和静脉,尼莫通（尼莫地平）用于缺血性脑血管病、脑供血不足、蛛网膜下腔出血引起的脑血管痉挛等,脑循环药物,（1）药效学双氢吡啶类钙通道拮抗剂。可阻止Ca2内流而抑制血管平滑肌收缩，从而解除脑血管痉挛。对脑A作用远强于全身其它血管。,（2）配置方法10mg/50 ml（0.2mg/ml）单位：,mg/24h,护理注意事项与芬太尼合用注意严重的低血压。 避光输注。输注不宜过快，否则会出现颜面潮红、头疼。药物过量：颜面潮红，BP明显，心动过缓或过速,抗癫痫药物,德巴金（丙戊酸钠）主要用于癫痫单纯或复杂性失神发作、肌痉挛发作和全身性强直痉挛发作，有时对部分复杂性发作也有一定疗效
11、。半衰期大约8-20小时，需要快速达到有效血药浓度并持续给药时：以15mg/kg剂量缓慢静脉推注，持续至少5分钟；然后以1mg/kg/hr的速度静滴，使血浆丙戊酸浓度达到75mg/l，并根据临床情况调整静滴速度一旦停止静滴，需要立刻口服给药，以补充有效成分。口服剂量可能用以前的剂量或调整后的剂量或遵医嘱。负荷量 800mg/30min维持量 50mg/H, 4ml/H配置：NS32ml+400mg 浓度 50mg/4ml,抗心律失常药物,胺碘酮（可达龙） 150mg/3ml临床应用：各种室性、室上性心律失常。负荷量 150mg/20min 30min后可重复起始量 8ml/H6小时维持量 46
12、ml/H 极 量 1.2g/24小时,胺碘酮150mg/4mlx4+5%GS 34ml(12mg/ml)记录单位:mg/24h一日总量1200mg。静脉滴注最好不超过3-4天。,消化系统药,洛赛克（奥美拉唑）注射用于消化道出血。应激或非甾体类抗炎药造成的急性胃粘膜损伤。全麻术后/昏迷患者，防止胃酸返流及吸入性肺炎。（1）药效学脂溶性质子泵抑制剂，且为不可逆性。抑制胃蛋白酶分泌。（2）配置方法40mg粉剂+0.9NS 100ml（0.4mg/ml）换算公式：0.4mg/h1ml/h 记录单位：mg/h善宁（奥曲肽）为生长抑素的同系物。用于消化道出血；胰腺炎、胰腺损伤、术后胰漏，预防胰腺术后并发症
13、；缓解胃肠、胰腺内分泌肿瘤引起的症状。（1）药效学具有内源性生长抑素作用。可抑制生长激素（GH）和其它内、外分泌功能。还可选择性减少门v及其侧支循环的血流和压力，减低胃底v的压力。抑制和拮抗胰高血糖素的分泌而造成的内脏血管扩张。对全身血流影响小。抑制胆囊排空、抑制胰酶分泌，减轻胰脏损伤。抑制胃酸、胃泌素和胃蛋白酶分泌，抑制胃酸分泌。（类似质子泵抑制剂）改善胃肠道血供，促进粘膜修复。抑制胃肠蠕动，增加对Na和水的吸收。（2）配置方法0.1mg/ml按需配置记录单位：mg/24h,利尿、脱水药,呋塞米强效利尿药，作用机制主要是抑制肾小管髓质部及皮质部Na+，Cl-的再吸收，因而尿中Na+ K+与水
14、的排出量增加而利尿临床上主要适宜于心、肝、肾性水肿，及脑水肿等成人肌注或静注2040mg/次（静注25min生效，维持23h）不良反应导致水电解质紊乱，耳毒症等 甘露醇药效学：渗透性利尿药，在肾小管腔内形成高渗透压，妨碍肾小管对Na+、水的再吸收，影响集合管对水的再吸收而利尿，扩充血容量、增高有效滤过压、提高肾小球滤过率而利尿临床上治疗脑水肿、青光眼，防治急性肾衰竭成人每次12g/kg，每46h/1次，15-30min静滴完（用药后10min开始利尿，20min颅内压开始下降，作用持续6h）心功不全者慎用；长期大剂量应用会引起肾小管损害和血尿,内分泌：胰岛素 400U/10ml,药效学注射部位
15、与吸收速度：腹壁前臂外侧股外侧给药方式与起效时间：皮下注射0.51h起效，2.54h达峰，持续57h（t1/2 2h）静脉注射1030min起效、达峰，持续0.5h（t1/2 2h）用药越大持续时间越长 （2）配置方法20u(0.5ml)+0.9%NS19.5ml换算：1u/ml（3）护理注意事项Somogyi现象：纠正低血糖后血糖反应性增高。低血糖：早期出现皮肤苍白、冷汗、兴奋、头疼、颤抖等类似交感神经兴奋症状；继而出现抑郁、注意力不集中、嗜睡、心动过速等。 过敏反应：局部症状和全身症状。,小孩45个人按不住老人、高血压患者、脑出血？怎么办？,原来镇痛已是连小伙伴们都知道的秘密了,小学生的作
16、业,镇静镇痛药物,老一辈常常教导我们，痛咬咬牙忍忍就了，而在现代开放的社会和“以人为本”的今天，我们应该把病人的疼痛反应降到最低，我们应该让病人舒适的渡过最痛苦艰难的阶段。要求镇痛是人类的权利！现代镇静镇痛药物与技术医学“神话”的水平呼之即睡，唤之即醒,镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位 焦虑、烦躁的后果,概述,Why?镇静镇痛？,理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮
17、卓类和丙泊酚,ICU病人镇痛镇静指征,疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。 原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气管插管（隐匿因素）焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感 疼痛（镇痛）、对环境厌恶、对未来忧虑（对其安慰，完善环境）躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。 疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体限制（约束带）,谵妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态。临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变，诊断关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低。改善人机顺应性
18、：人机对抗（气道压高、呼吸频率快等）睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病恢复（改善环境，非药物疗法、药物治疗）邻床患者的抢救或去世,疼痛最常见，镇痛仍不足,疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%,评估（监测）:常规！有规律重复进行目标监测 1.病人主诉（重视） 2.评分系统,镇静和镇痛的危险.,过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗
19、阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成,镇静不足疼痛 忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症,ICU镇静镇痛指南2013年,推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。,当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。,文献,文献,镇静、镇痛药物的使用,镇静与镇痛,RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale),分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性
20、束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS）,每日重新评估目标滴定式及逐渐减量来维持目标考虑每日唤醒高剂量治疗超过1周逐渐减量并监测是否发生撤药综合征,病人是否舒适或达目标治疗？,处
21、理和纠正可逆性因素,使用非药物治疗，环境最舒适化,使用疼痛评分来评估疼痛,使用镇静评分来评估躁动/焦虑,使用谵妄评分来评估谵妄,1,4,2,3,没有,有,制定镇痛目标,制定镇静目标,制定谵妄控制目标,血流动力学不稳定芬太尼25-100g iv q5-15min或氢吗啡酮 0.25-0.75mg iv q5-15min血流动力学稳定吗啡2-5mg iv q5-15min直至疼痛控制，后按计划给药或必要时,急性躁动：咪达唑仑2-5mg iv q5-15min直至躁动被控制,持续镇静：劳拉西泮1-4mg iv q10-20min然后q2-6h按计划给药或必要时或者丙泊酚 以5g/kg/min开始，q
22、5min滴定一次直至达目标,丙泊酚三天？（除外神经外科病人）,换成劳拉西泮,是,氟哌啶醇：2-10mg ivq20-30min，然后25%的负荷剂量q6h,静脉给药的频度是否超过每两小时？,是,考虑持续输注阿片类或镇静药物,用劳拉西泮？低速度并静脉负荷量,苯二氮卓类或阿片类：逐渐减输注速度每日10%-25%,镇静镇痛的撤离,每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静,达目标镇静深度后，减至原镇静剂量,镇静剂的撤离：每日按10% 25% 剂量递减,ICU程序化镇静流程示例,大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周,每日唤醒和镇静镇痛的撤离,你喜欢吗？,药物是一把双刃剑，如何正确的使用，恰到好处的使用是我们一直以来追求的目标，希望我们的天使不断努力达到治疗与目标双赢！,
