1、快速心律失常的急诊处理及药物合理应用,郑州大学第一附属医院心内科 韩战营副主任医师 副教授 硕士生导师,内 容,心律失常的分类及药物分类五类急诊经常遇到的心律失常 AFIB, SVT, IVT, MVA, GA急诊经常用到的药物,心律：心跳的起源部位和整齐程度心律失常：与正常节律有变异的心律，是兴奋、传导功能的异常,2003-9-10 14岁，男，DCM,2003-9-10 14岁，男，DCM,2010-5-12 22：53 55岁，男性,2010-5-12 23：21 55岁，男性,心律失常发生机制,一、冲动形成异常,二、冲动传导异常,1. 自律性异常 2. 触发活动,1.折返 2.传导阻滞
2、,快速性心律失常最常见的发生机制,心脏的传导系统,心律失常分类,窦性心律失常：停博，过缓，过速，不齐 房性起源失常 被动：逸搏，逸搏心律 交界性 室性 异位心律 期前收缩 房性心动过速、室上性心动过速 主动 室性心动过速 房扑、房颤 室扑、室颤,心律失常分类,生理性传导阻滞： 干扰、脱节 窦房阻滞 房内阻滞 激动传导异常 病理性传导阻滞 房室阻滞 室内阻滞 意外传导 (脱节、裂隙、维登斯基) 传导途径异常：W.P.W,心律失常治疗五种武器,抗心律失常药物（AAD）除颤器食道调搏术导管射频消融术心脏起搏器(包括ICD),类别 作用通道和受体 或间期 常用代表药物 阻滞+ + 延长 + 奎尼丁、丙
3、吡胺、普鲁卡因胺 阻滞 缩短 + 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 阻滞+ + + 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞 1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞 1、2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 阻滞 延长 + + + 多非利特、索他洛尔、 阻滞、 延长 + + + 替地沙米、(氨巴利特 ) 阻滞激活 延长 + + + 伊布利特 阻滞、 延长 + + + 胺碘酮、 阻滞,交感末梢 延长 + + + 溴苄胺 阻滞 不变 维拉帕米、地尔硫倬其他 开放 缩短 + + 腺苷阻滞2 缩短 + + 阿托品阻滞/泵 缩短 + + 地高辛,抗心律失常药物分类,I A类：奎尼丁、普鲁卡因酰胺I
4、 B类：利多卡因、美西律I C类：普罗帕酮（心律平）II 类：心得安、美托洛尔III类： 胺碘酮、索他洛尔IV类： 维拉帕米、地尔硫卓,各类代表药,抗心律失常药物治疗主要任务,AF的预防和治疗 恶性室性心律失常的防治 快速性室上性心律失常治疗 按AF和室性心律失常二个指南 的原则指导用药,一、心房颤动(AF)治疗,心房颤动治疗“十字”原则,节律控制（恢复窦性心律）室率控制（控制心室率)抗凝,节律控制-房颤（AF）复律选择,阵发性AF通常在24h自动转复占70%左右，24h不转复应加以干预7天以内AF药物转复成功率高，超过7天降低 AF 超过48h，应在抗凝下复律 复律前3周，复律后4周，华法令
5、维持INR 2.0-3.0 急诊者在肝素保护下复律，复律后华法令抗凝4周最佳复律为药物准备下电复律 减慢心室率 药物本身有复律作用 增加电转复成功率 减少复律后AF复,ACC/AHA适应症分类,Class I:有证据和/或一致认为疗效和方法对患者是有益,有用和有效的. Class II:疗效和方法对患者是有益有用和有效性尚有争议的证据和/或存在意见分歧Class IIa: 证据/意见偏向有用/ 有效Class IIb: 还没有很好的证据/ 意见明确说明有用有效 Class III:一致认为不需要, 有时甚至是有害的,复律药物推荐剂量,无心脏病 氟卡尼 胺碘酮 或轻度心脏病 普罗帕酮 多非利特
6、索他洛尔 射频消融 无LVH 高血压 有LVH 胺碘酮射频消融维持窦律 多非利特 胺碘酮 CHD 索他洛尔 射频消融 胺碘酮 HF,维持窦律推荐的药物,多非利特,射频消融,维持窦律常用药物和剂量,(1) 不用于有HF史或现有HF者(2) 不用于心脏结构异常者 CHD、MI、CM、LVH(3) 适用于特发性AF（无器质性心脏病）,AF中Ic类药物应用-复律、维持窦律,(1) 适用于各种器质性心脏病、心功能不全者(2) 电复律准备治疗(3) 消融成功后辅助治疗(3个月)(4) 与ACEI或ARB合用，起协同作用,AF中胺碘酮适用-复律、维持窦律,室律控制-心房颤动心率控制,目标心率(HR) 静息
7、HR 60-80 次/分 中等体力活动 HR 90-110次/分,心房颤动（AF）治疗总结,AF能恢复窦性心律者，尽力转律和维持窦律，不能复 律或不能维持窦律者，控制室律也是AF的一线治疗用于转律的药物 普罗帕酮 适用于孤立性、特发性AF 胺碘酮 适用于器质性心脏病AF 多非利特、依布利特 适用于各种AF用于维持窦律的药物 普罗帕酮、胺碘酮、多非利特、阿奇利特、索他洛尔用于控制室率的药物 洋地黄、BBs、非吡啶类CCBs 胺碘酮为二线药物AF复律和永久性AF都应抗凝治疗,房颤射频消融术,采用肺静脉电隔离术,为根治术适用于阵发性房颤,部分持续性和永久性房颤,二、快速室上性心动过速,室上性心动过速
8、种类,1.房室结内折返性心动过速（AVNRT）： 通过房室结内双径构成折返2.房室折返性心动过速（AVRT）： 通过WPW隐性或显性旁路折返 顺向型房室折返性心动过速(O-AVRT) 逆向型房室折返性心动过速(O-AVRT)3.预激综合征并房扑、房颤,房室结内折返性心动过速,房室结折返性心动过速,急诊处理刺激迷走 腺甘（ATP）普罗帕酮 西地兰维拉帕米（地尔硫卓）胺碘酮block食管调搏 电复律,心动过速时V1假rII III aVF假s是AVNRT,III III,PSVT（AVNRT) ECG 维拉帕米（地尔硫卓）, P融于QRS内：极多数AVNRT，极少数AT； ST-T无明显p示AVN
9、RT，V1 r及II III aVF sAVNRT。,腺甘（ATP）幼儿 西地兰孕妇,SVT;AT,AVRT（无P）;AVNRT（多经）,block,升压药,房室结折返性心动过速,标测慢径路：冠状窦口与三尖瓣环之间,旁道逆传的房室折返性心动过速,急诊处理普罗帕酮胺碘酮腺甘（ATP）西地兰维拉帕米（地尔硫卓）block,AVNRT,房室结内折返性心动过速（AVNRT）,复律治疗 刺激迷走神经 异搏定、腺甘(ATP) 、普罗帕酮 心功能差：西地兰 食道调搏 超速抑制 严重心绞痛、低血压、心衰同步直流电复律根治治疗 射频消融术(成功率98-99%),O-AVRT,顺向型房室折返性心动过速(O-AVR
10、T),复律治疗 刺激迷走神经 药物：腺甘(ATP)、异搏定、普罗帕酮 食道调搏 超速抑制 晕厥、低血压同步直流电复律根治治疗 射频消融术,逆向型房室折返性心动过速(A-AVRT),复律治疗 刺激迷走神经 普罗帕酮、胺碘酮 食道调搏 超速抑制 同步直流电复律根治治疗 射频消融术,识别一下该图？,预激综合征并房扑、房颤,心房颤动经旁路前传,电复律 射频消融,禁忌：西地兰 维拉帕米（地尔硫卓） block普罗帕酮 胺碘酮,心室率极快 （220bpm）QRS更宽（140ms）绝对不整（乱）,Antunes E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523,预激合并房颤具有3项特征
11、性表现,预激综合征并房扑、房颤,复律治疗 胺碘酮(可达龙) 、普罗帕酮 同步直流电复律根治治疗 射频消融术,三、 特发性室速,约占所有室速的10 右室特发室速多起源于右室流出道（RVOT） 左室特发室速多起源于左室间隔面,特发性室速,IVT分类,右室特发性室速（IRVT）,左室特发性室速（ILVT）,RVOT起源的VT,右室流出道特发室速的心电图特征,II、III、aVF导联呈高幅R形态（流出道室速）胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态 (右室流出道),LBBB+II/III/aVF高尖流出道VT,起源于右室流出道的VT,起源于左室流出道的特发性VT,左室间隔面特发室速的心电图特征,起源于His-
12、Purkinje系统的左后分支区域 V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6 R/S30s)； 无脉搏型室速。,心室扑动和心室颤动过缓型室性心律 ：过缓型室性逸搏心律；过缓型室性自主心律；过缓型心室停搏和静止,MVA的表现形式, aVR aVL aVF,V1 V2 V3 V4 V5 V6,单形性极速型室性心动过速,单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）,非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）,MVA的表现形式,多形性极速型室性心动过速,单形性和多形性室性心动过速,尖端扭转型室性心动过速,一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向发作持续数秒
13、到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤,尖端扭转型室性心动过速,常见病因：先天性长Q-T综合症高度房室传导阻滞低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等,尖端扭转型室性心动过速,阵发性室性心动过速诊断要点,室性早搏连续出现在三次以上；QRS波群呈宽大畸形，心室率140200次/分RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者,VT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）,Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659,注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的 QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现,Wellens法,VT与室上速合并差传
14、鉴别口诀,胸导一致不一致 大于0.1秒室速是房室分离或夺获诊断室速没的说如果以上都不象左右束支细端详右束支时V1两相诊断室速较恰当右束支时V1单相V6特征需加上左束支时R v1胖 倾向室速记心上,诊断室速15条标准,房室分离，心室率心房率QRS波形态与窦性心律时室早形态相同QRS波宽度比窦性心律时窄束支阻滞形态与窦性心律时相反电轴极度右偏I、 II 、III导联QRS波呈负向同向性QRS波宽度140ms（RBBB）或160ms（LBBB），排除旁道前传V1-V6正向同向性，排除左侧旁道前传V1-V6负向同向性，排除室内阻滞形差异传导并左侧壁心肌梗死胸前无一个导联呈RS形态和/或有RS形态，但R
15、S间期 100msWCT呈RBBB形时，V1呈单相R波、qR ，或QRS以小r起始且r 30msWCT呈RBBB形时，V6呈QS、QR或RS形且R/S1WCT呈LBBB形时，V1呈rS且r 30ms，或V1呈QS形，且QS间期 60msWCT呈LBBB形时，V6Q波未消失；WCT呈LBBB形时，电轴右偏,急诊心律失常处理程序,稳定的单形或多形室速处理程序,关于终止发作总原则,两个治疗的目标： 终止发作 预防发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果。可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂血流动力学稳定者可考虑先使用药物。 不
16、能保证哪一种药物能肯定有效，不能 把希望完全寄托在药物终止发作上 可以试用一种药物，如果无效，尽快使 用电复律,血液动力学稳定的持续单形性VT 普酰胺 静注 IIa B 胺碘酮 静注 IIa C 利多卡因 IIb C (AMI) 非吡啶类CCBs III C 反复单形性室速 静注胺碘酮、-阻滞剂、普酰胺 IIa C 常见于冠心病、特发性者,终止VT推荐药物（ACC/AHA/ESC 2006）,多形性VT (PVT) 持续PVT，常伴血液动力学不稳 采用电复律 I B 反复性PVT，常由持续缺血引起 静注 BBs I B 反复PVT，无先天性或后天LQTS 静注负荷胺碘酮 I C AMI或急性心
17、肌缺血引起者 可静注利多卡因 IIb C,终止VT推荐药物（ACC/AHA/ESC 2006）,尖端扭转性VT (TdP) 停用相关药物、纠正电解质 I A 由AVB和严重窦缓引起，起搏治疗 I A LQTs引起者，静注MgSO4 IIa B (QT正常伴发者无效) 长间歇依赖TdP，临时和永久起搏 IIa B 窦缓伴反复发作的长间歇依赖TdP，起搏下应用 BBs，可作急诊治疗 IIa C 异丙肾素用于后天性LQT引起的TdP IIa C LQT3引起的TdP，可用利多卡因 IIb C,终止VT推荐药物（ACC/AHA/ESC 2006）,持续性VT (InVT) 由急性心肌缺血引起的InVT
18、 静注普酰胺或胺碘酮后血运重建和BBs I C 反复频发或不间断单形VT者 消融后接着静注胺碘酮或普酰胺治疗 IIa B VT风暴者 静注胺碘酮 或BBs或二者合用 IIb C,终止VT推荐药物（ACC/AHA/ESC 2006）,MVA的最严重形式-心脏骤停,SUDDEN DEATH,猝 死,死亡突然发生,意料不到 从发生症状到死亡的时间 1小时以内,原 因,心源性猝死占80%其他电解质紊乱、酸中毒 药物中毒 麻醉意外手术 介入性操作 电击,心脏骤停的心电表现有三种形式,心室颤动（50-70%）心室停搏电机械分离（室性自搏性心律） 其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4 分
19、钟内，约90为室颤，所以早期除颤是患者能否存活的关键。,心电监视器上出现心脏停搏应注意是否为室颤,如在心电监视器上出现心脏停搏，应开大监护器的增益，调整监护导联，以证实是否是真的心脏停搏，这主要是由于有些特殊情况下某些导联的QRS波均处于等电位线，所以不是真正的心脏停搏，而是室颤。,心室电风暴,24小时内自发的室速或室颤大于或等于2次，并且需要紧急治疗的症候群。 镇静剂的使用非常关键！,MVA的表现形式,心室扑动,心室颤动,心室扑动,心室扑动诊断要点,各导联无P波，QRST波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波频率200250次/分,心室颤动,心室停顿,室性逸搏,心电-机械分离,临床表现,生命体征
20、(P.R.BP.心音消失) 意识丧失 全身抽搐 瞳孔散大,心脏骤停,4秒 黑朦4-10秒 晕厥15秒 晕厥+抽搐 (Adams-Strokes Syn.)持续昏迷状态、 叹气样呼吸，紫绀20-30秒内呼吸停止,45秒 瞳孔散大1-2分 瞳孔固定3-5分 中枢神经系统不可逆损害,如何判断心脏骤停,1. 意识丧失，深昏迷，呼之不应2. 大动脉搏动摸不到3. 叹气样呼吸或呼吸停止4. 瞳孔散大，对光反应消失5. 紫绀,心脏骤停后抢救开始时间与存活率关系,心肺复苏,CPR (Cardiopulmonary Resuscitation),第一期 CAB Basic life support（1）,Cir
21、culation 建立有效循环 胸外心脏按压 80-100次/分 胸泵机制 (胸腔内压增加胸腔外A-V压差)Airway 畅通气道 仰头抬颏Breathing 人工呼吸口对口吹气 800-1200ml/次 1.5秒/次 12-15次/分,2011年武汉11月10日中午12时十几分,第一期 CAB Basic life support（2）,HR:R 15:2有效指标: (1)大动脉搏动扪及 (2)（2）肱动脉收缩压60mmHg (3)瞳孔缩小 (4)知觉, 反射, 自主呼吸恢复 (5)缺氧改善,胸外心脏按压,第二期 恢复正常心搏(1),1.气管插管(30秒内完成)在人工呼吸, 面罩给氧后缺氧有
22、所改善时进行人工呼吸机机械通气先给短期高浓度氧或纯氧,使PCO2降至25-30mmHg 呼吸兴奋剂有害无益胸外按压继续进行,第二期 恢复正常心搏(2),2.盲目除颤 3.建立静脉通道碱性药问题：CPR 10分钟内不给,第二期 恢复正常心搏(3),4.肾上腺素1mg/次 静注 ,肾上腺素能受体兴奋作用 血管收缩BP上升 心肌收缩力增加细颤粗颤 停搏或室性自搏可用阿托品1-2mgIV5.增加心排血量维持血压 多巴胺 多巴酚丁胺,第三期 心搏恢复后处理,1.维持有效循环 抗休克(多巴胺)2.呼吸管理 血气分析 PH PO2 PCO2 3.防止脑缺氧和脑水肿 降温有新观点 镇静抗癫痫 脱水 人工冬眠
23、激素 4.水电平衡5.防止急性肾衰(在于做好一、 二期复苏)6.防止继发感染,心室颤动处理,电击 200J 300J 360J,A B C,心脏按压, 气管插管, 静脉通道,NaHCo3肾上腺素1mg IV 3-5重复,电击 360J,溴苄胺 250mg IV,电击,利多卡因 50mg IV,电击,A B C,起搏,静脉通道,NaHCo3,肾上腺素,阿托品 1mg IV 5重复,新福林 10mg IV或美速克新命 20mg IV 5-10重复,受体兴奋剂新福林 苯肾上腺素(Neosynephrine)美速克新命(甲氧胺)Vasoxine(Methoxamine),心室停搏 电机械分离处理,非专
24、业施救者成人心肺复苏,从流程中去除了“看、听和感觉呼吸” 按压速率应为每分钟至少 100 次单人施救者应首先从进行 30 次按压开始心肺复苏而不是进行 2 次通气，这是为了避免延误首次按压强调高质量的心肺复苏（以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）,V. CPR中的人工通气和给氧,CPR过程中，影响心脏和大脑等重要器官供氧的最重要因素是器官的灌注血流量，血液中氧浓度反而是次要的在CPR最初的几分钟内，尤其是目击到室颤、心脏骤停的发生时，电除颤和心脏按压是首要的，比人工通气更加重要，不要因为进行气管插管和人工通气影响了心脏按压的进行,心脏按压与人工
25、呼吸的次数比值,Ali and Zafari. Annals of Internal Medicine 2007.,球囊-面罩给氧,心脏按压是由于胸部的挤压和回缩，会有部分气体进出肺部 球囊-面罩给氧是CPR初期不错的给氧方式，但是需要2个医护人员协同，1人开放气道，保证面罩紧贴患者口鼻，另一人按节律均匀给氧，球囊可提供约600毫升的潮气量。,主要目标患者恢复自主循环和呼吸后，首先评估心肺及重要器官的灌注血流转院或转科至条件更好的医院或重症监护病房3. 神经系统功能未恢复的患者进行诱导低体温控制4. 鉴别诊断患者是否患有急性冠脉综合征，评价是否还有急诊介入手术机会5. 预防多器官功能衰竭的发生
26、,VI. CPR后的患者处理,终止心肺复苏的指征,1. CPR已历时1h，心或脑死亡证据仍持续存在 心脏死亡：持续性心脏静止 脑死亡标准：昏迷伴反射消失15分钟无呼吸瞳孔散大脑反射活动消失静止型脑电图2. 在开始CPR前循环呼吸停止已15min,内 容,心律失常的分类及药物分类五类急诊经常遇到的心律失常 AFIB, SVT, IVT, MVA, GA急诊经常用到的药物,总 结,面对快速心律失常时的五个问题血压正常不正常？有无器质性心脏病？宽QRS还是窄QRS？节律规整不规整？房性还是室性？,总 结,掌握五种心律失常诊治掌握心律失常治疗的五种武器 AAD、电复律；食道调搏、ICD； 射频消融根治
27、你掌握四种AAD 美托洛尔胺碘酮，利多卡因心律平。 药物是把双刃剑，使用不当更严重！,抗心律失常药物引起的心律失常,心律失常的学习心得三更灯火五更鸡，正是研读心律失常好时机QQ 9942006TEL 13526642635 韩战营 郑大一附院心内科,六、常见抗心律失常药物及应 用问题,抗心律失常常用药物-美托洛尔,受体阻滞剂应用广泛，为室性心律失常一级和二级预防的中流砥柱！美托洛尔(受体阻滞剂，BB)口服：因个体差异较大，故剂量需个体化。开始时每日25-50，维持量为每日50-100 静注：用于心律失常，开始时（每分钟），隔分钟重复注射，直至生效，一般总量为。,抗心律失常常用药物美托洛尔,美托
28、洛尔应用注意问题： 偶有胃部不适、眩晕、头痛、疲倦、失眠、恶梦等不良反应。 哮喘病人不宜应用大剂量，应用一般剂量时也应分为次服。 心动过缓、糖尿病、甲亢患者及孕妇慎用。 、度房室传导阻滞、严重心动过缓及对洋地黄无效的心衰病人忌用。 肝、肾功能不良者慎用。,抗心律失常常用药物-普罗帕酮,普罗帕酮（ 类）常用剂量：1-1.5mg/kg；负荷量600-900mg；维持量150-200mg q8h 半衰期 ：5-8小时主要排泄途径：肝,普罗帕酮使用注意问题：有局部麻醉作用，宜在饭后与饮料或食物同时吞服，不得嚼碎。 不良反应较少，主要为口干，舌唇麻木，可能是由于其局部麻醉作用所致。此外，早期的不良反应还
29、有头痛、头晕；其后可出现胃肠道障碍，如恶心、呕吐、便秘等。老年患者用药后可能出现血压下降。也有出现房室阻断症状。 心肌严重损害者慎用。 严重心力衰竭、心原性休克、严重的心动过缓、窦房性、房室性、室内传导阻滞，病窦综合征，明显的电解质失调，严重的阻塞性肺部疾患，明显低血压者禁用。 肝肾功能不全、严重窦性心动过缓、低血压病人慎用。,抗心律失常常用药物-普罗帕酮,六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用胺碘酮的临床应用进入低潮1989和1991年心律失
30、常抑制试验(CAST I和II)的结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位,抗心律失常常用药物-胺碘酮,作用特点钾通道阻滞：同时抑制IKs、IKr,阻滞IKur和IK1。钠通道阻滞(轻度):不同于其它类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能钙通道阻滞(轻度):抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) , 减少扭转室速非竞争性抑制、肾上腺素能受体:削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性。利于VT/VF防治药代动力学的最大特点是吸收慢,半衰期长,且个体差异大,其生物利用度约为30%50%,血药浓度和剂量呈线性相关I类类类的药理作用较快, 类药理起效时间较长,抗心律失常常用药物-胺碘酮,抗心律失常常用药物-胺碘酮,静脉给药：负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg，维持量600-800mg/24h；静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法，维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。（150mg/支） 口服给药：负荷量600mg/d,8-10d；维持量100-400mg qd ；总量约10g达最大效应，（0.2g/片）半衰期 ：1200小时主要排泄途径：肝,
