1、集束化护理在ARDS患者中的应用,CONTENTS,目录,什么是ARDS,1,什么是集束化护理,2,集束化护理在ARDS卧位中的应用,3,1,什么是ARDS,什么是ARDS,定义：ARDS，即急性呼吸窘迫综合征，是指由各种肺内和肺外致病因素所指的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。主要病理特征：炎症导致的肺血管通透性增高，肺泡内渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，常伴肺泡出血。主要病理生理改变：肺容积减少，肺顺应性降低，严重通气/血流比例失调。,误吸 （如溺水） 弥漫性肺部感染非肺源性感染中毒症胃内容物吸入大面积创伤肺挫伤吸入性肺损伤（吸入毒性气体）长时间的纯氧吸入,ARD
2、S的常见危险因素,败血症非胸部创伤大量输血输液所致急性肺损伤体外循环胰腺炎,直接损伤,间接损伤,ARDS的发病机制,ARDS的临床表现及体征,表现1. 最早出现的症状是呼吸增快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。2. 呼吸困难的特点为：呼吸深快、费力，患者常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能经常规的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病解释。体征早期：无异常中期：可闻及细湿啰音后期：明显湿啰音及支气管呼吸音,ARDS的影像及实验室检查,X线胸片呈白肺：早期无异常，后期可出现肺间质纤维化的改变动脉血气分析：PaO2、PaCO2降低，pH升高。,ARDS的治疗要点,氧
3、疗高流量吸氧；呼吸机辅助呼吸；俯卧位通气维持体液平衡肾上腺皮质激素积极治疗原发病，对症支持,2,什么是集束化护理,集束化护理（Bundles of Care）,定义：当患者在难以避免的风险下进行治疗时，由医护人员提供的一系列安全有效的护理干预的集合。目的：为患者提供尽量优化的护理服务。,集束化护理,一个集束化护理方案通畅包括3-6个元素，每个元素都获得循证医学支持，共同执行的效果优于单一元素执行方案执行不具备强制性根据患者的具体情况，可以纳入或排除一些元素不同病种也可以有不同的集束化护理方案,集束化护理方案特点,元素多样性、灵活性,01,方案的可重组性,02,具体实施方案的多样性,03,具体实
4、施方案由各元素组成,04,具有充分临床证据支持的元素,05,各元素实施的可行性、有效性和安全性,06,完整而全面的具体元素（3个）,具体操作流程、执行频率及评估细则,明确制度，制定例会时间及效果反馈制度,一份完整的方案应包括,3,集束化护理在ARDS患者中的应用,集束化护理,严密监测出入量,指导有效咳嗽或吸痰,镇静镇痛护理,血气监测,俯卧位通气,ARDS护理的五个集束化元素,俯卧位通气是ARDS辅助治疗的手段之一，它指在施行机械通气时把患者置于俯卧式体位，通过增加功能残气量，改变膈肌的运动方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺依赖区的通气血流灌注，减少纵膈和心脏对肺的压迫，改善胸壁的顺应性来改善
5、氧和，治疗难治性低氧血症。,步骤一：评估,有适应症：有氧和障碍的患者无禁忌症：脑水肿、颅内高压、面部骨折、脊柱骨折、锁骨骨折、腹侧面有烧伤或开放性外伤、孕妇和严重血流动力学不稳定的患者。,步骤二：准备,物品：头、肩部、髋部、膝部、脚踝等处的软垫人员：5名或3名 1人站在头部，负责人工气道、头部等其他导管（所有导管均要有适当的长度）统一做法、口令、节奏俯卧位前改变体位，由组长位于床头，分工协作。,步骤三：侧卧位,病人移向一侧翻转侧手臂，置于躯体下面侧卧,步骤四：翻转,安置病人的手臂,步骤五：翻转后整理,翻转,将患者移到床的一侧（与翻转方向相反的一侧）,将患者转侧卧位进而俯卧于床上,两旁的人员给与
6、足够的力量支持，防止身体其他管道或仪器脱落,在患者胸部或髋部垫枕头或软枕，腿部放置软垫,注意事项,俯卧位通气的时机宜在病变早期应用。每次通气的时间和频率应根据患者的耐受程度和改善氧和的效果来而定。俯卧位的时间应足够长，待进入恢复阶段且呼吸机条件明显下降时，可停止俯卧位通气。,集束化护理,严密监测出入量,指导有效咳嗽或吸痰,镇静镇痛,血气监测,俯卧位通气,ARDS护理的五个集束化元素,血气分析,ARDS患者出现肺部弥散，通气血流比值失常，以换气障碍为主，因此主要表现为缺氧。而由于肺通透性增高，肺间质水肿，引起呼吸变快，二氧化碳排出增多，多表现为呼吸性碱中毒。典型的ARDS血气分析为：PaO2，P
7、aCO2，pH ,相关的血气分析指标,血气的主要指标:PaO2、PaCO2、CaO2、SaO2、TCO2、AaDpO2、Shunt、P50。酸碱平衡的主要指标:pH、PaCO2、HCO3、TCO2、ABE、SBE及电解质（K+、Na+、Cl-、AG）,血气分析采样,采用动脉血或动脉化毛细管血。血样必须隔绝空气，即针头离开血管后马上刺入弹性好的橡皮中封闭，然后用双手搓血样针管使血液与抗凝剂混匀。采用肝素抗凝剂（500-1000U/ml），用量只要抗凝剂湿润针筒内壁即可。,血气分析,1、pH表示血液酸碱的实际状态反映H+浓度的指标，以H+浓度的负对数表示。正常参考值：7.35-7.45pH7.45
8、碱血症2、动脉血氧分压(PaO2/PO2)指动脉血浆中物理溶解的O2单独所产生的分压。正常参考值：10.64-13.3kPa（80-100mmHg）临床意义：PO2的高低与呼吸功能有关，同时直接影响O2在组织中的释放。,3、动脉血二氧化碳分压（paCO2/pCO2）指血浆中物理溶解的CO2单独产生的分压。正常参考值：4.655.98kPa（3545mmHg）临床意义：(1)pCO25.98kPa（45mmHg）原发性呼酸或继发性代偿性代碱，也称为高碳酸血症。(2)pCO24.65kPa（35mmHg）原发性呼碱或继发性代偿性代酸，也称为低碳酸血症。(3)CO2有较强的弥散能力，故动脉血pCO2
9、基本上反映了肺泡pCO2的平均值，是反映肺呼吸功能的客观指标。,4、动脉血氧饱和度（SaO2/SO2）是指血红蛋白被氧饱和的百分比。正常参考值：95%-99%临床意义：与pO2密切相关，pO2降低时SO2也随之降低；当pO2增高时SO2也相应增高5、实际HCO3-（AB）与标准HCO3-（SB）浓度正常参考值：2227mmol/L临床意义：AB代表病人血浆中实际碳酸氢根浓度；SB代表病人在标准状态下的碳酸氢根浓度，即表示排除了呼吸因素影响，AB与SB的数值在正常状态下是基本一致的。,集束化护理,严密监测出入量,指导有效咳嗽或吸痰,镇静镇痛,血气监测,俯卧位通气,ARDS护理的五个集束化元素,镇
10、静镇痛对ARDS的保护作用,降低机体氧耗（呼吸窘迫时使氧耗由平静呼吸时的3%5%增加至50%以上，使心脏做功增加，心肌氧耗明显增加）改善人机同步性（ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼吸形式发生改变，及其容易出现人机不同步，如无效触发、误触发、人机对抗等，其后果有呼吸机疲劳、机械通气时间延长、撤机失败、镇静肌松剂使用增加等）降低跨肺压（跨肺压即使肺泡扩张的压力，等于气道内压力-胸膜腔压力，镇静剂可抑制呼吸）降低气道阻力（与抑制外钙内流和内钙释放有关）调控炎症反应,镇静不适的危害,镇静不足的危（undersedation）焦虑、躁动，增加护理工作量意外翻动、意外拔管中心静脉压升高导致缺血
11、创伤后应激综合征人机对抗通气/血流 不匹配,镇静过度的危害(oversedation)抑制胃肠蠕动和心血管系统中心静脉压降低撤药综合征机械通气时间延长谵妄睡眠障碍耐药,常见的镇静评分Ramsay评分,分值 状态 临床症状 1 清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平静 3 清醒 只对指令应答 4 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 6 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应注：3-4分为常规镇静目标,护士每日唤醒的方法,避免镇静镇痛过度，减少镇静过度引起的并发症，提高镇静镇痛疗效的安全性减少自我拔管几率减少机械通气时间
12、、ICU留治时间和住院时间减少并发症，如消化道出血，胃肠蠕动减慢，深静脉血栓等,护士每日唤醒的目的,风险可引起应激、躁动、人机对抗、应激性高血压、意外拔管,禁忌症哮喘持续状态、严重ARDS、酒精戒断、高血压危象或心肌缺血、严重颅内高压、癫痫持续状态,每日唤醒先评估,集束化护理,严密监测出入量,指导有效咳嗽或吸痰,镇静镇痛,血气监测,俯卧位通气,ARDS护理的五个集束化元素,指导有效咳嗽或吸痰,指导并协助患者进行有效的咳嗽、咳痰、协助翻身、拍背，促使痰液排出。嘱患者多饮水，遵医嘱给予痰液稀释剂或雾化吸入治疗。使用机械通气患者应及时吸痰，注意无菌操作，并注意观察痰的颜色、性质、量，及时做好记录。,
13、有效咳嗽的方法,清醒患者：病人坐位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱一个枕头，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气并屏气，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。经常变换体位也有利于痰液咳出。长期卧床：病人侧卧位，扣击者使掌侧呈杯状，以手腕力量，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节律地扣击胸壁，每次扣击515分钟，扣击时避开乳房、心脏和骨突部位，在餐后2小时至餐前30分钟完成。,拍背手势,集束化护理,严密监测出入量,指导有效咳嗽或吸痰,镇静镇痛,血气监测,俯卧位通气,ARDS护理的
14、五个集束化元素,出入量监测,每日摄入量：饮水量、食物中含水量、输液量和输血量每日排出量：尿量、大便量、咳出物量（咯血、咳痰）、呕吐物量、出血量、引流量、创面渗液量,常见食物含水量含水100%：鲜奶、饮料、茶水等大于90%：粥、汤、豆腐、新鲜蔬菜和水果80%左右：酸奶、冰激凌、稠粥70%左右：米饭、薯类、新鲜鱼虾、肉、蛋、豆腐干、摊饼30%左右：馒头、饼、面包、烧麦、面条、各种肉类熟食、粉丝、腐竹、点心、干货（做熟）,大便中的水分便秘：含水量约5%-15%，硬度类似老玉米粒正常排便：含水量约20%-30%，硬度类似面团或香蕉肉糊状便：此类型便含水量约50%-80%稀便（水样便）：含水量达80%以上,正确记录出入量,护士保持严谨的态度和高度的责任心来完成工作。做好家属及陪护人员的健康教育，向他们解释记录出入量的必要性。使用标准的量具。认真评估病人的出入量，改进操作方法，提高准确性。加强制度管理，使用出入量专用表格。,提问答疑,
