1、第五篇 泌尿系统疾病,第七章,尿路感染,（Urinary Tract Infection）,概 述,尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力，如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株有增加趋势，因此，探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要,定义,是指各种病原微生物在尿路中生长，繁殖引起的非特异性感染，多见于育龄妇女，老年人，免疫力低下及尿路畸形者。,分类根据感染部位分为上尿路感染
2、（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）根据有无尿路功能或结构异常分为复杂性(尿路引流不畅，结石，畸形，膀胱输尿管反流或慢性肾实质性疾病基础上发生的感染)和非复杂性尿路感染。,病 因,最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占80%90%。多见于无症状性细菌尿，非复杂性尿路感染或首次发生的尿路感染。约5%10%由革兰阳性菌引起，主要是粪链球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌。引起院内感染和复杂性尿感的则多为粪链球菌，变形杆菌，克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。,其中变形杆菌多见于伴有尿路结石者，铜绿假单胞菌见于尿路器械检查后，金黄色葡萄球菌见于血源性尿感。腮腺毒可以在儿童和一些年轻人中引起急性出
3、血性膀胱炎，甚至引起流行。此外结合分支杆菌，衣原体，真菌也可导致尿路感染。多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染,发病机制,一、感染途径 上行性：病原菌经尿道上行至膀胱，甚至输尿管，肾盂引起的感染，占尿路感染的95%,肾盂肾炎可能与输尿管返流有关血行：病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起感染，常发生于慢性疾病或机体免疫能力极差者，多为金葡菌淋巴道：极其少见直接：泌尿系周围器官，组织发生感染时，病原菌直接侵入到泌尿系统导致感染，很少见,二、机体抗病能力尿路通畅时尿液的冲洗尿道和膀胱粘膜的抗菌能力前列腺分泌物中的抗菌成分尿液pH低及高张或过于低
4、张输尿管膀胱连接处的活瓣,三、易感因素尿路梗阻：器质性，功能性膀胱输尿管反流神经源性膀胱 脊髓损伤，导尿管引流尿路畸形和结构异常 肾发育不良尿路器械检查机体抵抗力下降，或长期时用免疫抑制剂妊娠 输尿管蠕动功能减弱或增大子宫压迫性别，性生活遗传因素,四、细菌致病力： 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,病 理,急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润,临床表现,一、
5、膀胱炎：占60%以上尿频、尿急、尿痛、排尿不适，下腹部疼痛。约30%出现血尿。一般无全身症状，少数有腰痛，发热。 致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上,二、肾盂肾炎 1.急性肾盂肾炎全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛，恶心，呕吐等泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛2.慢性肾盂肾炎 临床表现复杂，不典型。一半以上有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热。病情持续可发展为慢性肾衰竭。,三、无症状细菌尿隐匿尿感 60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%,并发症,尿路感染如能及时治疗并发症很少，但伴有糖尿病和存在复杂因素的肾盂肾炎未及时治疗可出现肾乳头坏死，肾
6、周围脓肿等。,实验室和其他检查,尿常规：有浑浊，异味，可有白细胞尿，血尿，尿蛋白。尿白细胞5个/HP成为白细胞尿。部分有镜下血尿。,尿细菌学检查,标本收集（中段尿、导尿、穿刺） 尿细菌定量培养 大于10000/ml为真性菌尿尿涂片镜检细菌（1/油镜）化学性检查（NIT）,血液检查,1.血常规：白细胞升高，中性粒细胞增多，核左移，血沉增快2.肾功能：肾小球滤过率下降，血肌酐升高,B超X线腹平片静脉肾盂造影（IVP），尿路感染期不易做IVP，在反复发作或急性尿路感染治疗7-10天无效的女性可行IVP。逆行性肾盂造影等,影像学检查,诊断标准,尿路刺激征感染中毒症状腰部不适尿常规镜检涂片细菌检查细菌培
7、养,无症状性细菌尿的诊断主要依靠细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。女性有明显尿路刺激征，尿细菌定量培养大于等于100/ml，并为常见致病菌时，可拟诊为尿路感染。,尿感定位诊断,1.上尿路感染发热，畏寒，腰痛，输尿管点压痛，肋脊点压痛，肾区叩击痛膀胱冲洗后尿培养阳性尿沉渣镜检有白细胞管型尿渗透压降低尿2-MG测定,2.下尿路感染以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热，腰痛。3.慢性肾盂肾炎肾外形凹凸不平，双肾大小不等，肾盂静脉造影可见肾盏变窄，缩窄，持续性肾小管功能损害。,鉴别诊断,全身感染性疾病 慢性肾盂肾炎 蛋白尿，血尿，水肿肾结核 膀胱刺激征明显，抗生素治疗无效，静脉造影发
8、现肾实质虫蚀样缺损。也可与尿路感染并存尿道综合征（感染性，非感染性）,一般治疗,一般治疗注意休息，多饮水，多排尿，口服碳酸氢钠碱化尿液,抗感染治疗,一般选对革兰阴性杆菌有效抗生素，治疗3天治疗无改善，应按药敏结果调整用药。抗生素在尿和肾内的浓度要高选择肾毒性小，副作用少的抗生素严重感染，混合感染，耐药菌株出现时应联合用药对不同类型尿路感染给予不同治疗时间,一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药,一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中
9、、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗，以节约费用和减少平均住院日,尿感治疗目前采用分型治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染无症状性细菌尿,一、急性膀胱炎 最常见1.短疗程疗法 可选用磺胺类，喹诺酮类，半合成青霉素或头孢类抗生素，连用3天，约90%可治愈。但妊娠妇女，老年患者，糖尿病患者，免疫力低下及男性患者应采用较长疗程。2.复诊时处理 停药7天后复诊，如尿细菌定量培养为阴性，急性细菌性膀胱炎已治愈，最好1月再复诊。如为阳性，应继续予以2周抗生素治疗。,二、急性肾盂肾炎1.轻型急性肾盂肾炎：口服治疗，疗程10-14天，喹诺酮类，半合成青霉素类，头孢菌素类2.较严重的
10、肾盂肾炎：发热38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜静脉用药。如氨苄西林1-2g Q4h,头孢噻肟钠2g Q8h，头孢曲松钠1-2g Q12h，左氧氟沙星0.2g Q12h，必要时联合用药。氨基糖苷类抗生素肾毒性大，应慎用。经上述治疗好转，可与热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2周疗程。,三、再发性尿路感染的处理复发 多1月内发生重新感染 多1月后发生对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天复查,四、妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的药物。阿莫西林，呋喃妥因，头孢菌素类。,七、无症状性细菌尿非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗学龄前儿童要治疗老年人不予治疗，治疗与寿命无关曾出现有症状尿路感染,预 后,急性非感染性尿感 90%可治愈急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发演变为慢性肾盂肾炎,预 防,多饮水、勤排尿注意阴部清洁尽量避免使用尿路器械去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯,
