1、国家基本药物处方集与合理用药,安徽医科大学第三附属医院药 学 部 秦 侃,主要内容,国家基本药物目录背景知识国家基本药物处方集解读国家基本药物的合理使用,基本药物是20世纪70年代世界卫生组织提出的理念，并据此制定了基本药物示范目录，同时制定了标准治疗指南和处方集，促进基本药物的公平可及、安全有效、合理使用。,国家基本药物： 指适用基本医疗需求、剂型适宜、安全有效、价格合理、保障供应、公众公平获得的药品。国家基本药物目录： 指包含所有经过科学评价而遴选出的具有代表性、可供疾病预防和治疗时选择的基本药物清单。国家基本药物制度： 是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监管、监测评价等环
2、节实施有效管理的制度。,我国历版国家基本药物目录发布（调整）情况表,2009年8月18日国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室召开会议，正式启动国家基本药物制度实施工作，与公共卫生、医疗服务、医疗保障制度相衔接。关于建立国家基本药物制度的实施意见国家基本药物目录管理办法（暂行）国家基本药物目录（基层部分）,2009年9月21日起实施,在保持数量相对稳定的基础上，国家基本药物目录实行动态调整管理。原则上每3年调整一次，必要时，国家基本药物工作委员会适时组织调整。,国家基本药物目录（2012版)：520种,-2013年3月发布，5月1日起施行,2012版目录：增加了品种数量，能够更好地服务基层医
3、疗卫生机构，推动各级各类医疗卫生机构全面配备、优先使用基本药物。优化了结构，补充抗肿瘤和血液病用药等类别，注重与常见病、多发病特别是重大疾病以及妇女、儿童用药的衔接。规范了剂型、规格，初步实现标准化。,520种药品涉及剂型850余个、规格1400余个，尽管目录品种数量增加，但与2009年版目录307个品种涉及的剂型780余个、规格2600余个相比，数量明显减少，这对于指导基本药物生产流通、招标采购、合理用药、定价报销、全程监管等将具有重要意义。,充分注重了与其他政策的有效衔接。注重与世界卫生组织基本药物示范目录相衔接，化学药品和生物制品数量与现行世界卫生组织推荐的基本药物数量相近，比较好地代表
4、发展中国家的水平。注重与医保（新农合）支付能力衔接，确保了基本药物高比例报销。,注重与常见病、多发病以及妇女、儿童用药相衔接，并继续坚持中西药并重。注重与重大疾病保障用药衔接，目录收录了儿童白血病、终末期肾病、血友病等重大疾病治疗药物，基本满足重大疾病临床基本用药需求。,有利于进一步深化医改，巩固基本药物制度；有利于深化公立医院改革，促进医保、医药、医疗“三医”互联互动；有利于保基本、强基层、建机制；有利于常见病、多发病、慢性病特别是重大疾病防治；有利于减轻群众用药负担，满足基本用药；有利于树立正确的导向，促进药品企业优化升级；有利于推动医药科技创新。,目录定期更新,主要内容,国家基本药物目录
5、背景知识国家基本药物处方集解读国家基本药物的合理使用,药品处方集概念：包含遴选药品的重要临床应用信息以及为医师开具处方和药师调剂处方提供药品管理政策信息遴选的药品应是质量好、疗效好、安全性高指导医师、药师按国家规定安全、有效、经济使用药品能基本满足本机构患者诊断和治疗的需求对处方集进行评价、维护、定期修订 处方集的制定特别需要“标准治疗指南”支持,我国处方管理办法答疑对药品处方集的解读是：“药品处方集”就是本机构使用的“基本用药”应制定“基本用药供应目录”，含剂型、规格和生产企业“药品处方集”和“基本用药供应目录”对本医疗机构带有强制性，医师、药师应认真执行。医疗机构的“药品处方集”和“基本用
6、药供应目录”应由本机构药事管理委员会组织制定和遴选，并定期修订。,国家基本药物处方集的特点,编写参照了中国药典（2010版）及增补版、卫生部部颁标准、SFDA局颁标准及中国药典临床用药须知。也参考了国内外临床指南和诊疗规范。所涉及适应症和用法、用量严格按照国家批准的规范说明书剂型严格控制在国家基本药物目录规定的剂型范围内。,增加了儿童常见疾病临床安全合理用药的内容总论中强调儿童药代动力学特点、用药剂量计算和用药的注意事项；适用于儿童的药物专门列出用法用量；附录增加“肝肾功能受损儿童用药”和“儿科临床常用药物监测的药动学参数”内容,安全用药和不良反应也是被强调的重点。 主要依据药品说明书，并根据
7、CFDA药品不良反应监测中心所颁布的药品不良反应报告，及参照核心期刊报道的临床应用过程中出现的不良反应，进行综合归纳，力求客观准确地反映药物不良反应的情况以指导临床安全用药。,国家基本药物处方集由六部分组成。前言、使用说明、总论、各论、附录、索引一、合理用药概述二、药品不良反应和药品不良反应监测三、药物的体内过程四、影响药物作用的因素五、特殊人群的用药六、肝、肾功能不全的患者用药,针对该类药物或个别药品在作用或应用方面的个性和共性，并结合与该类药有关疾病关系密切的选药、用药、不良反应等问题进行叙述。 每个品种按【药理作用】【药代动力学】【适应证】【禁忌证】【不良反应】【注意事项】【药物相互作用
8、】【用法和用量】【剂型和规格】等9项编写。涉及儿童剂型在【用法用量】列出。,各论共二十五章,【药理作用】项下进行添加修订，补充部分药物的作用机制或其他不完整内容【药代动力学】为新增项【用法和用量】项下结合说明书，对于缺少的如小儿（新生儿）或特殊疾病的用法等内容进行补充，对于肝肾功能不全患者等特殊情况添减剂量调整方案。,1.处方管理办法2.处方常用拉丁文缩写3.药物的妊娠安全性分类表4.肝肾功能受损儿童用药（药物选择、剂量调整）5.儿科临床常用药物监测的药动学参数6.抗菌药物在特殊人群中的应用7.药代动力学符号注释8.部分医学、分子生物学及相关名词英文缩写,附录,主要内容,国家基本药物目录背景知
9、识国家基本药物处方集解读国家基本药物的合理使用,合理用药的定义：（WHO） 患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。,用药是一个完整的过程正确诊断对症下药正确的开处方妥善的调配病人遵从医嘱负责的随访治疗效果,合理用药的生物医学标准 安全、有效、经济、适当,在不需要药物治疗时用药无维生素缺乏症状而长期使用多种复合维生素制剂的无钙缺乏症状而长期使用大剂量补钙剂无营养不良症状而长期应用滋补强壮药在需要药物治疗时错用药对原因不明的儿童腹泻，过多使用抗生素和止泻药滥
10、用针剂和激素,不合理用药的表现,应用不安全药儿童或运动员为促进生长或增进食欲滥用同化激素儿童患者无顾及的使用氨基糖苷类抗生素药物使用不当过分依赖注射给药途径抗生素使用剂量不足，疗程不足，导致致病菌耐药大处方，多药并用,导致不合理用药的因素,医药患三方：专业知识、继续教育、药学信息、医生处方、受患者、社会关系、药商促销影响培训质量、工作监管、药品信息文化程度、心理状况、受照顾程度的差异不良医药广告，不良医药习惯等,如何合理用药 ?,正确使用指南临床经验考虑患者的自身情况,2012年抗菌药物使用情况汇总,1,内酰胺类抗生素,品种多，达100多种，重症病人选静脉给药，一般选口服作用于细胞壁，毒性低,
11、 老年、妊妇及婴幼儿均可使用抗菌谱从窄到宽（球菌、杆菌、厌氧菌），但对病毒、真菌、军团菌，弯曲菌，结核、衣原体、支原体和立克次体无效。半衰期较短（0.5-2小时），治疗次数不宜1-2次/日（头孢曲松除外）有过敏性休克，一定要询问过敏史和做皮试（药典规定：青霉素类注射、口服均做）细菌耐药性增长，据统计MRSA、链球菌及大肠杆菌、克雷伯、铜绿假单胞菌等为主的ESBL发展，使内酰胺作用受阻,喹诺酮类,广谱（三、四代）、杀菌剂可作为军团菌，衣原体和支原体，分枝杆菌等感染的次选药物；不受质粒传导耐药性的影响，与其他类无交叉耐药；抑制-氨酪酸(GABA)的作用可诱发癫痫；可产生结晶尿，在碱性尿中更易发生（
12、多喝水）；大剂量或长期应用易致肝损害；影响软骨发育、关节痛，故十八岁以下儿童、孕妇慎用（禁用）；还会引起腱鞘炎、肌腱断裂；有些药物可升高茶碱血浓度。,基药中喹诺酮类药物,根据PK/PD原则制定给药方案,激素滥用的原因,医方：1.对其药理作用机制和使用方法以及副作用都掌握不透，这是导致激素滥用的原因之一。2.基层卫生院社区医疗机构诊疗条件差，许多疾病诊断不明，而医务人员追求短期疗效、经济效益。患方：依从性差，满足于治标不治本的现状，认为症状缓解就是最好的药物。,2,需要了解激素的药理、生理作用以及激素的使用原则，熟悉激素的应用目的、指征、剂量、疗程、减量或撤药和激素ADR的预防与控制。充分发挥激
13、素的治疗作用，防止不合理使用，避免或降低不良事件发生。做好和患者沟通解释工作。,基药中糖皮质激素,替代治疗,严重感染或炎症,严重传染性疾病,防止某些炎症后遗症,自身免疫性疾病,过敏性疾病,血液病,局部应用,抗休克治疗,用药目的明确,在不同的疾病中，应用激素的目的是不同的。在SARS，急性粟粒型肺结核，中毒性菌痢等急性重症感染中，应用激素的目的是作为辅助治疗手段，发挥抗炎和抗毒作用。自身免疫性疾病，过敏性疾病及器官移植患者，应用激素的主要目的是抗炎和免疫抑制。,合理使用激素的基本原则,用药指征明确,严禁无指征用药，以免产生严重不良后果。如类风湿性关节炎应用激素的指征为：严重关节外并发症，如心包炎
14、，胸膜炎，血管炎及虹膜睫状体炎等常规治疗无效。,用药剂量适宜,在有明确用药指征的前提下，激素剂量的选择取决于疾病威胁生命或器官的危险程度。危险度越高，激素用量越大。计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服激素，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素。否则会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。,小剂量 相当于泼尼松每日7.5mg以下。ADR趋近于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。 中剂量 剂量相当于泼尼松7.5mg30mg/日。ADR也随剂量与时间的增长而加大。用于大多数自
15、身免疫性和过敏性疾病、血液病的起始治疗。 大剂量 相当于泼尼松30mgl00mg/日。ADR严重，不能长期使用。用于重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应起始剂量。,超大剂量 相当于泼尼松l00mg/日。对血糖、血压等生理指标影响较大，只能短期应用。 冲击治疗 相当于泼尼松500mg/日。一般静脉给药，多为甲基泼尼松龙lg/日，连用35天后减量至lmg/(kg日)， 应特别注意避免引起感染、高血压、高血糖等ADR。,疗程安排妥当,治疗目的不同，疗程不同，原则上时间越短越好。小剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的生理分泌量接近， 而且ADR最小，因此可以长期维持治疗。中、大剂量的
16、疗程一般不超过46周，超大剂最的疗程多在1周左右，冲击治疗为35天，随后逐渐递减激素用量，直至小剂量维持或停药。,正确的减量与停药,停药前应逐渐减量，不宜骤停，以免引起停药反应和反跳现象。激素用量一般应遵循“先快后慢”的原则。 如泼尼松冲击治疗可直接减至1mg/(kg.日)；初始剂量为60mg/日，可直接减至40mg/日，然后1-2周减小原剂量的10%或5mg，当剂量小于7.5mg/日后方可停药。,采取措施减少不良反应,尽可能小剂量，短疗程使用激素，这是预防不良反应的最佳方式。选择适当的激素品种，服用时间等。,注射剂应用,1.注射剂使用比例较大2.临床抢救和治疗的重要而常用的手段3.有给药快、
17、疗效快的优势，但危险也较大,3,常用溶媒选择,PH影响药物的溶解度：如葡萄糖注射液含少量盐酸，PH为3.2-5.5，磺胺嘧啶PH为9，混合后有沉淀产生。PH导致药物降解：如青霉素稳定PH为6.5，将其溶于生理盐水（PH4.5-7.0)，溶液须于0.5-1h滴完。含钙溶媒：不能用于头孢曲松、头孢拉定等,一般来说，生物碱类药物、中药提取物、制剂呈酸性的药物都要求用5%葡萄糖注射液作为稀释剂；一般来说，大部分抗菌药物、制剂为碱性的药物以0.9%氯化钠注射液为溶媒稳定性比较好，0.9%氯化钠注射液的pH值在4.5-7.0之间。,中药注射剂的安全使用,严格掌握功能主治，严格掌握适应症严格掌握用法用量及疗程 严禁混合配伍，谨慎联合用药 用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测 加强用药监护 ：用药过程中，应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采用积极救治措施，救治患者。,认真学习处方集及指南开展处方点评发挥临床药师作用,建 议,Thanks,谢谢！,,
