1、内分泌系统疾病 刘龙诞 2017.1.18,（一）内分泌及代谢疾病概述,内分泌的概念 内分泌是人体一种特殊的分泌方式，内分泌组织和细胞将其分泌的微量的具有特殊生理作用的物质（激素）直接分泌到血液或体液中、对远处或局部激素敏感的器官或组织发挥它的生理调节效应。,内分泌系统、器官和组织 内分泌系统：内分泌系统是由人体内分泌腺体、内分泌组织和激素分泌细胞组成的一个体液调节系统（从下丘脑-垂体-靶器官），调节人体的生长、发育、生殖、衰老、脏器功能和新陈代谢过程，与神经系统、免疫系统一起联系和协调人体细胞、组织及器官间功能，维持人体内环境的稳定、适应外环境的变化、保证生命活动正常进行。它们之间形成一个反
2、馈机制（以负反馈为主）。,内分泌系统Endocrine System,内分泌系统,内分泌腺:如垂体、松果体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺等,其特点是无导管、体积小、血管丰富、血液循环旺盛,内分泌组织:如胰内的胰岛、胸腺内的网状上皮细胞、睾丸内的间质细胞、卵巢内的卵泡细胞和黄体等,下丘脑下丘脑的功能:集体调节内分泌活动的枢纽,也是神经调节转化为激素调节的桥梁.,脑垂体垂体是人体最重要的内分泌腺。它分泌多种激素，如生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、促性腺素、催产素、催乳素、黑色细胞刺激素等。可以说是人体腺体和激素分泌的司令部。,（二）甲状腺和甲状旁腺 Thyroid and Parathyro
3、id Glands 甲状腺位于颈部，附于喉的前方； 甲状旁腺埋于甲状腺的背面,1.甲状腺腺体由大量滤泡（腺泡），由单层上皮细胞（腺泡上皮细胞）组成，内充满以胶状形式贮存的甲状腺素thyroxine；T4（tetraiodothyronine）T3(triiodothyronine)：活性形式,甲状腺素的作用：（1）对代谢的调节：能量、物质（蛋白质、 糖、脂肪）；（2）促进生长与发育；（3）其他：对神经系统的影响、对心血管 系统的影响。,甲状旁腺,甲状旁腺激素的作用(1) 促进骨钙入血，升高血钙(2)促进肾小管重吸收钙(3)促进1,25-二羟维生素D3生成，升高血钙,3.肾上腺Adrenal G
4、lands,图10.10,肾上腺,肾上腺皮质,球状带 束状带网状带,盐皮质激素(醛固酮)；水盐代谢,糖皮质激素(皮质醇)；糖、pro的代谢,性激素(孕酮、雌激素和雄激素),肾上腺髓质,分泌肾上腺素和去甲肾上腺素与交感神经兴奋一致(心悸、多汗、面色苍白、高血压等),六、性腺,(一)睾酮的生理作用 1.促进男性附性器官的发育和副性征的出现2.促进体内蛋白质合成 (二)雌激素的生理作用 1.促进女性附性器官的发育相副性征的出现 2.对代谢的影响 雌激素可影响钙磷代谢，刺激成骨细胞的活动，有利于水和钠在体内保留，促进肌肉蛋白质的合成，故对青春期发育与成长起重要的促进作用。,其他内分泌器官组织,肾脏 可
5、分泌肾素、红细胞生成素、前列腺素胃肠道内分泌细胞 可分泌多种肽类激素如促胃液素、胰泌素等,主要内分泌系统组合：（1）下丘脑-腺垂体-靶腺轴（2）下丘脑-腺垂体-外周组织（3）下丘脑（-腺垂体）-外周组织（4）R-A-A系统（肾素-血管紧张素系统）,（一）内分泌及代谢疾病的诊断与治疗 分类 按功能分为：功能亢进 功能减退 功能正常 按病变部位分为：原发性 继发性,病 因,一、功能减退的原因1.内分泌腺破坏 自身免疫、炎症、肿瘤、出血、坏死、梗死、手术、放射损伤等2.内分泌激素合成缺陷 激素基因突变、酶基因缺陷3.内分泌腺以外的疾病 肾脏疾病 不能进行1a羟化，1，25（OH)2D3减少,二、功能
6、亢进的原因 1.内分泌腺肿瘤（或增生） 2.异位内分泌综合征 3.激素代谢异常 4.医源性,三、激素的敏感性缺陷 受体或受体后缺陷，激素不能发挥正常作用。临床上多表现为功能减退或正常，激素水平异常升高。（假性甲旁减、肾性尿崩症）,（一）功能亢进或减退的症状、体征（二）实验室资料 1.代谢紊乱证据 2.激素分泌异常证据 3.内分泌动态试验,一、功能诊断,1.代谢紊乱证据 血糖、尿糖、钾、钠、钙、磷等,2.激素分泌异常证据 1） 血中激素浓度测定 GH 、ACTH、 TSH、LH、 T3、 T4、PTH、 T、 E2、 P、 PRL、C肽、 胰岛素、醛固酮、儿茶酚胺、皮质醇 2） 24小时尿激素及
7、代谢产物 游离皮质醇、醛固酮、17-羟皮质类固醇、17-酮皮质类固醇、VMA,3.内分泌动态试验 1）兴奋试验 ACTH、TRH 2）抑制试验 地塞米松、T3、可乐定 3）激发试验 胰升血糖素 胰岛素低血糖 4）拮抗试验 安体舒通、Regitin 5）负荷试验 葡萄糖,二、病理诊断 病变部位和性质,1.影像学检查 CT 、MRI、蝶鞍 X线片2.放射性核素扫描 甲状腺、肾上腺 （皮质、嗜铬细胞瘤）3.超声检查 甲状腺、肾上腺、胰腺、性腺 4.细胞学检查5.静脉导管检查,治 疗,原则： 病因治疗 纠正功能紊乱,1.手术 切除功能亢进的肿瘤和增生 2.放射治疗 破坏肿瘤或增生的组织，抑制分泌功能
8、X刀、刀、深度X线等治疗内分泌肿瘤 3.药物治疗 抑制激素的合成和释放，抑制激素的作用 4.核素治疗 破坏肿瘤或增生的组织，抑制分泌功能 131I治疗甲亢 、131I-MIBG 治疗嗜铬细胞瘤 5.介入治疗,一、对功能亢进的内分泌疾病的治疗,1.激素的替代治疗 2.器官、组织或细胞移植 三、病因治疗,二、对内分泌腺功能减退的治疗,（三）下丘脑-垂体病,一.垂体腺瘤 分类根据1.激素分泌细胞的起源2.肿瘤大小 微腺瘤（直径10mm）可向鞍外伸展 少见3.有无侵袭周围组织4.免疫组化和电镜特征,垂体内分泌细胞瘤所分泌的激素及临床表现,二.腺垂体功能减退症,病因：1.先天遗传性2.垂体瘤3.下丘脑病
9、变4.垂体缺血性坏死5.蝶鞍区手术、放疗和创伤6.感染和炎症7.糖皮质激素长期治疗8.垂体卒中9.其他自身免疫性垂体炎、空泡蝶鞍、海绵窦处颈内动脉瘤也可压迫垂体引起。,临床表现1.腺垂体功能减退主要表现为各靶腺（性腺、甲状腺、肾上腺）功能减退。2.肿瘤压迫表现3.垂体功能减退性危象（简称垂体危象）,垂体危象 在腺垂体功能减退症基础上，各种应激如感染、败血症、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、外伤、麻醉及使用镇静药、安眠药、降糖药等均可诱发垂体危象。临床呈现：高热型（40）；低温型（30）；低血糖型；低血压、循环虚脱型；水中毒型；混合型。各种类型可伴有相应的症状，突出
10、表现为消化系统、循环系统和神经精神方面的症状，诸如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷等严重垂危状态。,诊断 1.垂体及其靶腺激素测定，明确垂体功能减低 同时测定垂体促激素和靶腺激素水平，可以更好地判断靶腺功能减退为原发性或继发性。对于腺垂体内分泌细胞的储备功能可采用兴奋试验，如（GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘脑激素来探测垂体激素的分泌反应。腺垂体联合兴奋试验（TRH、GnRH、胰岛素低血糖）结果若低于正常，有判断意义，但正常低值也属异常。 2.病因学检查 对于腺垂体-下丘脑的病变可用CT、MRI辨别，较蝶鞍X线和断层摄片更为精确，尽可能通过无创检查，了
11、解病变部位、大小、性质及其对邻近组织的侵犯程度。对于非颅脑病变也可通过胸部X线片、胸腹部CT、MRI来检查。肝、骨髓和淋巴结等活检，可用于判断原发性疾病的原因。,治疗 1.靶腺激素替代治疗 2.去除病因，如手术、放疗等 3.垂体危象的治疗,三.中枢性尿崩症,中枢性尿崩症是因抗利尿激素（ADH或称VP，人的VP第8位氨基酸是精氨酸，即AVP）缺乏，受AVP调节的肾小管远端和集合管管壁水通透性明显降低，尿液回吸收和浓缩障碍，临床上表现为排出大量低渗、低比重尿并烦渴、多饮的疾病。,病因：1.下丘脑-垂体区的占位性或浸润性病变 凡是涉及下丘脑垂体的任何病变都可能引起中枢性尿崩症，例如各种良性或恶性肿瘤
12、性病变，原发的和继发的；各种肉芽肿性、感染性和免疫性疾病；临床上以颅咽管瘤、生殖细胞瘤、组织细胞增生最常见，这些病因占中枢性尿崩的13 。 2.头外伤 头颅外伤引起的中枢性尿崩症约占10%，尤多见于车祸，常伴有颅底骨折。 3.医源性 涉及下丘脑的手术几乎都并发尿崩症。 4.特发性及家族性 特发性中枢性尿崩症是在排除了各种颅内病变和全身性疾病后才被考虑，占中枢性尿崩症的40%50%。,临床表现尿崩症的主要临床表现为多尿、烦渴与多饮，起病常较急，一般起病日期明确。24小时尿量可多达510L，最多不超过18L，但也有报道达40L/d者。尿比重常在1.005以下，尿渗透压常为50200mOsm/L，尿
13、色淡如清水。部分患者症状较轻，24小时尿量仅为2.55L，如限制饮水，尿比重可超过1.010，尿渗透压可超过血浆渗透压，可达290600mOsm/L，称为部分性尿崩症。由于低渗性多尿，血浆渗透压常轻度升高，因而兴奋口渴中枢，患者因烦渴而大量饮水，喜冷饮。,诊断 典型尿崩症的诊断依据 对任何一个持续多尿、烦渴、多饮、低比重尿者均应考虑尿崩症的可能性，利用血浆、尿渗透压测定可以诊断尿崩症。其依据是：尿量多，一般410L/d；低渗尿，尿渗透压血浆渗透压，一般低于200mOsm/L，尿比重多在1.005以下；禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加，而注射加压素后尿量减少、尿比重增加、尿渗透压较注射前增加9
14、以上；加压素（AVP）或去氨加压素（DDAVP）治疗有明显效果。,治疗：（一）激素替代疗法1去氨加压素 为人工合成的加压素类似物。其抗利尿作用强，而无加压作用，不良反应少，为目前治疗尿崩症的首选药物。2鞣酸加压素注射液 慎防用量过大引起水中毒。3垂体后叶素水剂 主要用于脑损伤或手术时出现的尿崩症。（二）其他抗利尿药物1氢氯噻嗪 每次25mg，每日23次，可使尿量减少一半。其作用机制可能是由于尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管原尿减少，因而尿量减少，对肾性尿崩症也有效。长期服用氢氯噻嗪可能引起低钾、高尿酸血症等，应适当补充钾盐。2卡马西平 能刺激AVP分泌，使尿量减少。其
15、作用不及氯磺丙脲。3氯磺丙脲 刺激AVP释放并增强AVP对肾小管的作用。服药后可使尿量减少，尿渗透压增高，每日剂量不超过0.2g，早晨一次口服。本药可引起严重低血糖，也可引起水中毒，应加以注意。（三）病因治疗 继发性尿崩症尽量治疗其原发病。,（三）甲状腺疾病,1.甲状腺的解剖和生理解剖特点1 位于第24气管软骨环前，翼状内分泌腺体，由峡部、两侧叶、锥体叶组成，两层被膜（固有，外科） 2 重约20-30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动 3 血流丰富：上A（颈外A）；下A（锁骨下A甲状颈干） 上V、中V（颈内V ）；下V（无名V），5ml/克/分钟 4 淋巴：沿颈内V颈深淋巴结 5 邻
16、近结构 神经： 喉返N：声带运动 喉上N：内支感觉；外支环甲肌，声带紧张 甲状旁腺：及喉返神经关系密切（术中易损伤）。,甲状腺生理,1 合成T4（90）T3（10），结合甲状腺球蛋白2 T4、T3作用：耗氧、产热 蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解 促进生长发育和组织分化（脑、骨骼） 3 生理调节： 下丘脑（TRH）垂体（TSH） 甲状腺（T3、T4）轴 甲状腺内：高碘甲状腺摄碘，T3、T4合成 甲状腺摄碘，T3 、T4合成 负反馈：甲状腺素需要量（活动，妊娠，生长发育，寒冷） 甲状腺素合成障碍 缺碘,病因 1 摄入碘缺乏：地方性 2 甲状腺激素需要量增加：生理性 3 甲状腺激素生物合成和分泌障碍
17、临床表现临床上一般无明显症状。甲状腺常呈现轻、中度肿大，表面平滑，质地较软。重度肿大的甲状腺可引起压迫症状，出现咳嗽、气促、吞咽困难或声音嘶哑等。胸骨后甲状腺肿可使头部、颈部和上肢静脉回流受阻。,单纯性甲状腺肿（Simple Goiter ）,甲状腺结节,1 病史儿童甲状腺结节50恶性年轻男性单个结节短期内生长迅速儿童期曾接受头颈部放疗者家族性有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者,甲状腺结节,2 体检单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平同侧颈淋巴结肿大3 核素扫描：冷结节提示4 B超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差5 针吸涂片细胞学检查FNAC：FNAC是诊断甲状腺结节最准确、最经济的方法。,处理,甲状腺结节,FNAC,良性,恶性,手术,T3、T4,手术,T3、T4正常或,TSH抑制治疗3月,结节增大,手术,结节或无变化,TSH抑制治疗再3月,无变化,手术,结节,继续治疗,谢谢聆听！,中国居民膳食指南（2011年版）,
