1、1,江苏泰州市高港人民医院血液净化中心张 岳,血液净化的并发症及治疗,2,血液透析技术是肾脏替代治疗的主要方法，显著提高了尿毒症患者的存活率。 血液透析过程中出现的各种并发症严重影响了患者的生活质量及生存率,3,并发症,循环系统,内分泌系统,骨骼系统,其他,消化系统,感染、失衡、空气栓塞等,肾性骨病、病理性骨折,胃肠痉挛、呕吐等,高血压、低血压、冠心病、心律失常等,胰岛素抵抗,4,血液透析的急性并发症,5,首次使用综合征（first-use syndrome,FUS),使用新的透析器产生的一组综合征,6,分 型,7,低血压,血液透析过程中的主要并发症之一发生率2040。,8,引起低血压的因素,
2、血管反应低下,透析相关因素 除水过快、过多 低钠透析液 醋酸透析液 残存消毒剂,药物,低血压,生物相容性差 低氧血症 过敏,内分泌因素肾上腺组织减少前列腺素增多甲状腺素减少,其他 营养状况等,自主神经功能紊乱,心脏因素 心包炎 心律失常 心力衰竭,9,临床表现,早期表现：打哈欠 、便意、后背发酸。 常见表现：恶心、呕吐、出汗，重者可出现 面色苍白、呼吸困难，血压低于90/60mmHg。,10,预防及处理,控制透析间期体重的增长,增加透析频度，调整透析处方,增加营养,改善心功能,预充盐水，白蛋白、血浆等胶体，维持渗透压,使用生物相容性好的透析膜,使用序贯透析或血液滤过技术,控制超滤率,11,处理
3、,生理盐水或50%葡萄糖,降低TMP或改为旁路,减少超滤量，降低血流量,使用升压药（如管通）,透析期间禁食,12,透析期间血压显著升高，目前原因不清。 超滤脱水 血浆肾素活性增高？ 神经紧张？ 输入高张溶液过多？,高血压,13,高血压,特点：（1）发生率不高，但较为顽固，难以处理；（2）多发生在透析的中、后期，且有逐渐升高的趋势，（3）很少自行缓解，对降压药反应差；,14,临床表现,头晕、头痛、耳鸣,胸部不适,胸闷憋气、心悸,视物模糊等。颜面潮红。呼吸急促困难。心绞痛 , 肺水肿，意识障碍等。,15,预防措施及处理,透析间期避免水盐摄入过多。镇静 降压药 高肾素型，减慢除水量,降低血流量。显著
4、升高并难以控制时，予硝普钠或乌拉地尔（压宁定）缓慢静滴严重高血压控制不佳可结束透析,16,失衡综合征(disequilibrium Syndrome,DS),发生率3.420；尿素逆渗透效应（reverse urea effect）透析中血浆尿素氮比脑脊液下降得快，血 脑之间存在渗透梯度，透析中水进入脑细胞引起脑水肿；,17,其他原因,脑组织和细胞内酸中毒 脑细胞缺氧 脑组织钙过高、甲状旁腺功能亢进、低血糖、低血钠容易发生DS。,18,分型,19,恶心、呕吐,20,恶心、呕吐,治疗：对因处理,21,头痛,发生率5，可能原因：高血压、 DS、神经性头痛，醋酸盐作用可加重头痛，不排除脑出血、珠网膜
5、下腔出血等原因处理：寻找病因，积极处理,22,发热,原因：感染、热源反应、输血反应、高温透析，不明原因发热处理： 寻找原因：血常规、血培养、内毒素检测等 对症治疗和应用抗过敏药物 抗生素治疗,23,出血,原因血小板功能障碍体内肝素化高血压临床表现胃肠道出血硬膜下血肿脑出血、珠网膜下腔出血出血性心包炎,24,溶血,原因：血泵或管道内表面对红细胞的机械性损伤；透析液浓度异常，特别在低钠时；消毒剂残留异型输血高温透析,25,临床表现：血液管道内呈淡红色，尿呈酱油色，伴有发冷、发热、胸闷、急性贫血。处理：寻找原因，对因处理严重者终止透析，丢弃管道中的血液；贫血严重者可输注新鲜血液，应预防高血钾；,26
6、,预防：血泵转子松紧适宜；透析器和管道中的消毒液冲洗干净；严密观察透析液的浓度和温度变化。,27,痉挛,发生率：20。特点：常见于老年及脱水过多患者；多发生于透析中、后期；以下肢为主，也可出现在腹部；肌肉痉挛性疼痛，持续约10分钟；肌电图可见异常：活动增强。原因不清，可能与组织中缺氧、继发性红细胞2.3DPG （二磷酸甘油）降低、PH值有关；与低钠和循环血量减少关系密切；,28,处理,降低超滤速度输注高张糖或生理盐水100200ml或10氯化钠1020ml对于经常发生的患者应考虑是否调整干体重每次透析前口服硫酸奎宁可以预防提高透析液钠浓度（140mmol / L）碳酸盐透析、序贯透析或血液滤过
7、均可减少痉挛的发生,29,心律失常,原因较多：冠心病、心衰、心包炎、严重贫血、电解质紊乱、酸碱平衡失常、低氧血症、低碳酸血症、低血压及药物等,30,心律失常,分类 室上性心动过速：房扑、房颤等 发生率 32.4% 室性心律失常：频发室性早搏、室速、室颤等 发生率 27.2% 心动过缓、AVB：少见 突然死亡：心肌梗死、肺栓塞、高血钾、心肌病 1.4%13%,31,心律失常,治疗药物电转复安装起搏器,32,血液透析的远期并发症,33,心血管并发症,MHD患者的主要并发症；ESRD患者首位死亡原因；大部分患者透析前即有心血管疾病；80以上患者有超声心动图的异常（心室肥厚、心室扩大等）美国3399例
8、40.8患缺血性心脏病（IHD） 41.1心衰加拿大822例心绞痛21心肌梗塞18心衰35随着透析时间的延长心血管并发症逐年增加。,34,维持血透患者心血管疾病的危险因素,传统因素：高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、体力活动减少尿毒症、透析相关因素血流动力学异常贫血低钾或高钾代谢性酸中毒透析不充分钙磷代谢紊乱、甲旁亢胰岛素抵抗,35,维持血液透析患者的心脏病理,心肌细胞肥大间质纤维化冠状动脉疾病：主要因为患者合并有高血压和糖尿病,36,高血压,水、钠潴留,促红细胞生成素（EPO）相关高血压,RAAS,交感神经系统,血管活性物质（NO、ET）,相关因素,37,高血压,防治严格限制水、钠摄入量 调整
9、干体重 改变透析方式 ：血液滤过、血液透析滤过、高通透性透析药物治疗 双肾切除：适用于恶性、难治性高血压伴有高血压危象者注意促红素的应用,38,心力衰竭,原因高血压容量负荷过多动静脉瘘肾性贫血动脉粥样硬化电解质紊乱及酸中毒,39,心力衰竭,类型慢性全心力衰竭水钠潴留性心力衰竭高血压致心力衰竭泵衰竭多脏器功能衰竭,40,心力衰竭,防治去除诱因控制血压 强心、扩血管、利尿 改变血液透析方式,41,心包炎,分类：尿毒症心包炎：透析后2-3周好转透析性心包炎：多见于透析治疗3个月后，多为血性,42,心包炎,治疗严格限盐、水，加强透析 减少肝素用量，无肝素透析超滤不宜过快、过多。大量心包积液需穿刺抽液，
10、抽液后可注入不吸收的类固醇氟羟泼尼松5-10mg / Kg 大量积液时，置管引流。亚急性或慢性缩窄性心包炎，可考虑心包开窗术,43,缺血性心脏病和冠状动脉疾病,危险因素高血压、糖尿病脂质代谢紊乱透析不充分甲旁亢贫血LVH等,44,缺血性心脏病和冠状动脉疾病,治疗控制体液容量积极控制血压改善饮食、降低血脂、戒烟改善贫血降低血磷、治疗甲状旁腺功能亢进适当体育锻炼,45,肾性骨病,发病机制维生素D3受体密度和结合力降低。1,25(OH)2D3抵抗PTH受体基因表达的下调钙敏感受体基因下调钙调定点的上调甲状旁腺细胞增生增加与凋亡减少,46,分类： 高转化型： PTH 过多，纤维性骨炎 低转化型：铝中毒
11、，骨软化病及再生障碍性骨病。 混合型骨病：上述两种或两种以上骨病并存,肾性骨病,47,临床表现皮肤搔痒自发性肌腱断裂生长受阻骨痛和骨折骨变形皮肤溃疡和组织坏死软组织钙化 退缩人综合征（shrinking man syndrome）,肾性骨病,48,实验检查指标血清钙、磷及碱性磷酸酶甲状旁腺激素（PTH）血铝血2MG测定骨钙素骨活检放射学检查,肾性骨病,49,治疗降磷高通量透析改变血液净化方式活性VitD3及其代谢产物的应用外科治疗继发性甲旁亢，术前行去铁敏驱铝治疗,肾性骨病,50,透析相关性淀粉样变性（dialysis related amilosis,DRA）,2MG排除障碍，在体内蓄积，并
12、沉积于骨关节周围组织、消化道和心脏，引起关节病变和器官损害。,51,DRA,原因2MG清除不佳：一般血透只清除小分子物质，而2MG分子量为11800，不能被有效的清除；2MG产生增加： 透析液水质不纯 透析膜生物相容性差,52,DRA,危险因素年龄：开始透析的年龄越大发生率越高透析时间：发病率逐年增加，透析5年发生率为5，10年高 达65，15年几乎达100。透析液的组成和纯度（含铝量、内毒素等）透析膜的质量,53,临床表现无症状性溶骨性损害腕管综合症，肌腱滑膜炎，肩周关节炎破坏性骨关节病变伴囊肿病理性骨折等。,DRA,54,预防及处理合理的透析方案：高通量透析 合格的反渗水及透析液药物治疗
13、手术松解正中神经的压迫有报道肾移植后，DRA关节病变的患者迅速缓解，关节功能改善。,DRA,55,继发性肾囊肿（ACKD）,原因不清向肾因子假说：肾单位减少时产生一种物质，使健存肾单位增生；所以凡是存在肾单位减少的因素均可导致ACKDA的形成；透析不能排除毒性物质和致囊物质导致小管基膜改变，上皮增生，间质纤维化，肾小管内草酸盐结晶引起肾小管阻塞和扩张；,56,临床表现囊内出血和血尿血尿多为自限性，如肾出血不能控制可行肾切除腹部可触及增大的脏器定期复查肾脏B超或CT,ACKD,57,呼吸系统疾病,发病机制 肾脏疾病直接累及肺 通过其他器官累及肺 同时累及肾及肺的疾病 某些治疗对肺脏的影响,58,
14、呼吸系统疾病,分类尿毒症性肺水肿肺钙化胸膜炎、胸膜纤维化、胸腔积液肺部感染肺梗塞空气栓塞肺纤维化、肺动脉高压,59,呼吸系统疾病,治疗充分透析、增加超滤调节钙磷代谢紊乱，治疗甲旁亢规范化治疗慢性肺部感染,60,血液系统疾病,包括红细胞、血小板、白细胞及单核细胞系统的变化临床以贫血、出血和易感染为主要表现,61,血液系统疾病,分类肾性贫血出血及凝血的异常白细胞变化,62,神经及精神系统异常,分类大脑疾病 脑血管紊乱 神经肌肉病变尿毒症脑病 高血压闹病 尿毒症多发性神经病变透析失衡综合征 脑血管疾病 尿毒症性自主神经病变透析性痴呆 中枢神经系统感染 尿毒症性肌病Wernick,s脑病药物诱发的脑病,63,临床表现畏食、恶心、呕吐腹痛、消化道出血、溃疡 胰腺炎感染性肝炎肠梗阻等,消化系统异常,64,消化系统异常,治疗相关检查寻找原因对因治疗,65,谢谢！,
