1、免疫球蛋白电泳及轻链沉积病,2015年,2018/7/28,1,2018/7/28,2,2018/7/28,3,首先澄清“蛋白及电泳”几个概念,血清蛋白：白蛋白（A）+ 球蛋白（G）血清球蛋白定量：分为IgG、A、D、E、M五带。血清蛋白电泳：分为A、1、2、五带。如果出现单克龙蛋白 (M带-姚明），则需做免疫固相蛋白电泳(见下文)。-否则不做！免疫球蛋白由4个肽链组成：2个轻链、2个重链（M带5个）。免疫球蛋白包括重链包括： 、链 和 免疫球蛋白轻链包括： 、链,2018/7/28,4,2球蛋白：肾上腺不足、肾上腺皮质类固醇治疗、糖尿病 、肾病综合征,球蛋白：转铁蛋白(Tf)C-反应蛋白营养
2、不良,球蛋白：补体C3、C4IgG、A、M、D、E,深蓝色柱为典型肾病电泳图，方块内文字是与肾病相关电泳增高的意义,2018/7/28,5,正常血清蛋白电泳图形状及其意义,正常血清蛋白电泳图形及意义,2018/7/28,6,1.50m,正常球蛋白高度,【醋酸纤维素膜法】参考值范围A 白蛋白 0.620.71(62%71%)1球蛋白 0.030.04(3%4%)2球蛋白 0.060.10(6%10%) 球蛋白 0.070.11(7%11%) 球蛋白 0.090.18(9%18%) 60-5-9-12-20,2018/7/28,7,哪些病多克隆（Gamma）增高：1、风湿、免疫性疾病2、慢性肝病3
3、、慢性感染、炎症,多克隆典型电泳图,2018/7/28,8,2018/7/28,9,1.85m,多克隆球蛋白,单珠峰电泳图（M带）,哪些病M带增高：1、骨髓瘤2、轻链病、重链病、淋巴瘤、某些白血病。3、原发巨球蛋白血症,2018/7/28,10,2018/7/28,11,2.06m,多克隆球蛋白（M带）,如果出现单克隆球蛋白（M带）必须做免疫固相蛋白电泳,为了精确识别单克隆区带，样品同时在六条泳道上进行测试。经电泳后，ELP作为参考泳道以显示电泳后的蛋白质。其余五条泳道用于鉴定单克隆成分，通过它与抗血清，(IgG)、(IgA)、(IgM)、 重链和、轻链（游离和非游离）反应与否进行鉴别。,20
4、18/7/28,12,免疫固相电泳,2018/7/28,13,2018/7/28,14,免疫球蛋白重链、轻链及其结构域,Ig轻链的分子质量约25kD，轻链有两种：链和链，链：链比值约为 2：1。Ig重链的分子质量为50-75 kD，重链有5种，分别是 、链，这五种重链决 定了Ig的类别，即 IgM、IgD、IgG、IgA和IgE。,2018/7/28,15,轻链病与轻链沉积病,轻链病(LCD)与轻链沉积病(LCDD)是一种浆细胞异常增生性疾病。本病多发于中、老年人(45岁)。本病起病多缓慢。一旦免疫球蛋白轻链在全身组织中沉积，引起相应的临床表现即为轻链沉积病。约2/3的LCDD患者合并MM。,
5、2018/7/28,16,轻链病与轻链沉积病-发病机制,类似于原发性淀粉样变，只是沉积的轻链片段主要是链，而且以轻链的恒区为主，并不具有形成淀粉样变纤维所必备的生化特性。LCDD引起肾小球硬化的机制亦未完全清楚，有研究发现LCDD病人的肾小球系膜细胞通过自分泌机制产生TGF-，反过来又促进系膜细胞过度产生基质蛋白，如胶原、层黏蛋白和纤维连接蛋白,2018/7/28,17,轻链病与轻链沉积病-临床表现,轻链病与轻链沉积病起病多缓慢，临床可表现贫血、发热、周身无力、出血倾向，浅表淋巴结及肝、脾大，继而出现局限性或多发性骨痛，病理性骨折或局部肿瘤。X线检查有局限性骨质破坏或缺损。部分LCDD发展为骨
6、髓瘤，有的存在淋巴浆细胞性B细胞病变，如淋巴瘤或原发性巨球蛋白血症。,2018/7/28,18,LCDD临床表现会随着单克隆蛋白在器官沉积的部位及程度的不同而不尽相同，大多数典型病例存在心脏、神经、肝和肾脏受累，而且诸如皮肤、脾脏、甲状腺、肾上腺和胃肠道等也可能受累。肾脏受累时常有明显的肾小球病变，半数以上病人表现为肾病综合征伴有高血压和肾功能不全，伴或不伴有镜下血尿。有些患者可以出现严重的小管间质病变伴有肾功能不全，但尿蛋白较少。晚期可能由于游离轻链沉积于肾单位而引起肾小管退化、萎缩出现慢性肾功能不全。,2018/7/28,19,二、鉴别诊断,1、LCDD与原发性淀粉样变（AD）鉴别要点：(
7、1)LCDD其沉积轻链中约80%为链，而AD沉积轻链中约75%为轻链。(2)典型LCDD中轻链片段是免疫球蛋白的恒区，其典型的单克隆轻链免疫荧光呈强阳性；而AD沉积的轻链片段是免疫球蛋白的可变区所以其抗和轻链抗体免疫荧光只呈现弱阳性。(3)LCDD的轻链沉积呈颗粒状而非纤维样或片层结构，不能结合刚果红和硫黄素；而AD的轻链沉积在电镜下呈纤维样或片层结构，能与刚果红结合在偏光显微镜下呈现绿色双折光与硫黄素结合产生黄绿色荧光。(4)LCDD常并发于多发性骨髓瘤或其他疾病如淋巴瘤或原发性巨球蛋白血症等导致单克隆轻链过度产生。2、LCDD与糖尿病肾病鉴别，根据糖尿病肾病典型的病史及上述肾活检病理特点不
8、难鉴别。,2018/7/28,20,轻链病与轻链沉积病-实验室检查,一、实验室检查：1、血液检查：常见严重贫血、白细胞计数可以正常、增多或减少。血小板计数大多减低并发骨髓瘤的患者可出现少数骨髓瘤细胞。患者可出现巨球蛋白血症，多数骨髓瘤患者本-周蛋白可阳性。2、其他检查：高钙血症，晚期尤其是肾功能不全的患者血磷可显著升高，由于骨髓瘤主要是骨质破坏，而无新骨形成，血清碱性磷酸酶大多正常或轻度增高此与骨转移癌有显著区别。3、慢性肾功能不全时可出现肾功能异常，BUN10.71mmol /L(30mg/dl)，血清Cr176.8mol/L(2mg/dl)。4、尿液检查：伴或不伴有镜下血尿但尿蛋白较少，但
9、病人尿中可排出单克隆轻链蛋白尿蛋白电泳上白蛋白较少，而球蛋白显著增多。,2018/7/28,21,二、辅助检查,肾活检病理改变可有以下三个特点。1、光镜检查：肾小球可有多种表现，从正常肾小球到不同程度系膜增宽硬化以及系膜结节状改变等都可在LCDD患者中见到，其中系膜结节状改变较为特异，与糖尿病肾病患者典型的Kimmelstiel-Wilson系膜结节硬化类似，不同在于LCDD的系膜结节PAS染色更强而银染较弱刚果红染色阴性，后者结节不均一，有糖尿病史及与抗轻链/抗血清反应阴性，以及有入球微动脉管壁透明变性等。另外与糖尿病肾病不同之处还表现在于光镜下LCDD的肾小球基底膜无增厚，其他肾小球可以完
10、全正常或只有轻度系膜硬化。肾小球尚可有毛细血管微血管瘤改变。有些肾小球可有膜增生性特征肾小管表现基膜增厚，值得注意的是MM合并LCDD时骨髓瘤管型很少见到。,2018/7/28,22,2、免疫荧光检查：免疫组化单克隆轻链抗体染色可见/轻链(80%为轻链)沉积于肾小球系膜区(结节内)肾小管基底膜和血管壁补体成分染色常阴性/轻链弥漫性地沿肾小管基底膜呈点状或颗粒状沉积是LCDD)的特点3、电镜检查：肾小球基底膜内稀疏层和系膜区有颗粒状物质沉积系膜基质增宽和肾小球基底膜增厚；肾小管基底膜和肾间质血管基底膜可见密集颗粒电子致密物。4、X线检查：常见骨骼局限性骨质疏松，溶骨破坏和病理性骨折。5、相关检查
11、：尿凝溶蛋白尿氮巨球蛋白、白细胞计数白蛋白碱性磷酸酶肌氨酸酐蛋白定量（尿）血小板,2018/7/28,23,并发症,约2/3 LCDD患者合并多发性骨髓瘤，在组织中沉积的轻链类型与骨髓中异常浆细胞产生相一致，肾脏损害并发症主要有肾病综合征、慢性间质性肾炎和急慢性肾功能不全。LCDD病人预后一般较差，死亡原因主要是心脏病、心力衰竭、身功能衰竭或并发感染，一般其1年和5年生存率分别为90%和70%；而1年和5年的肾存活率分别为67%和37%。,2018/7/28,24,轻链病与轻链沉积病-疾病治疗,LCDD与多发性骨髓瘤相似，一般对化疗较敏感，使用泼尼松加氧芬胂(马法兰)联合化疗可使LCDD所致肾功能不全得以稳定或得到改善，但已有明显肾功能不全(血清Cr4mg/dl)时才开始治疗是无效的。另外患者应摄入充足水分防止脱水，以减少游离轻链在肾内沉积而引起肾小管损害。,2018/7/28,25,
