1、机械通气概论,凉山州第一人民医院 任世友,定义,机械通气是在患者自身通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（Ventilator，呼吸机）使患者恢复有效通气并改善氧合的一种技术方法,机械通气目的, 提高氧合作用 改善通气 减少呼吸作功 减少心肌作功 使通气方式正常化,应用范围,心肺复苏呼吸衰竭康复治疗预防性机械通气,适应证,呼吸衰竭一般治疗方法无效者；呼吸频率大于3540次/分或小于68次/分；呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有严重意识障碍；严重肺水肿；PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。,ARDS：吸氧浓度50，PaO270
2、-80mmHg；PaO2氧疗后35 or 6-8次/分；肺性脑病Asthma：神经精神症状；II型呼衰,禁忌症及相对禁忌症,气胸及纵隔气肿未行引流者；肺大疱；低血容量性休克补充血容量者；严重肺出血；缺血性心脏病及充血性心力衰竭,类型,按由吸气转为呼气的方式分为定压型定容型定时型新型呼吸机有两种或以上切换模式,按呼吸机与患者的连接方式分为无创通气鼻罩、面罩、喉罩鼻囊管、唇封、接口器有创通气经口/鼻气管插管气管切开,面罩与鼻罩,喉罩,气管插管,气管切开,气管插管创伤小，发生感染可能性小，不留疤痕需要的护理较低适于急救留置时间较短,气管切开明显减少无效腔气流阻力小便于吸出分泌物患者可吞咽容易耐受，持
3、续时间长,呼吸机使用步骤,不同情况下呼吸机的选用,应用场合 MV时间 呼吸机性能要求心肺复苏 数分数小时 简易呼吸机，不需要调节FiO2手术后 数小时数天 定容、定压，同步，需要调节FiO2NM病变 数周数年 定容、定压，同步，湿化，需要调节FiO2 COPD加重 数日数月 能调I:E、PEEP，同步，需要调节FiO2ARDS等 数日数周 功率较大的定容呼吸机，能调节FiO2及PEEP,呼吸机的工作台面,监测模板（反映病人实际情况）,报警模板（设置报警上下限）,控制模板（设置参数）,机械通气基本模式,A.控制呼吸（CMV ）呼吸频率和潮气量均由呼吸机决定用于自主呼吸消失或微弱者,CMV模式压力
4、时间曲线,B.辅助呼吸（AMV） 由自主呼吸触发, 机器提供预设的潮气量, 即呼吸频率由患者决定, 潮气量由机器决定 用于自主呼吸好但潮气量不够的病人,A/C模式压力时间曲线,C.同步间断指令呼吸（SIMV ）机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人呼吸, 不足部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 指令部分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸在逐渐脱呼吸机时用,SIMV模式压力时间曲线,D.呼气末正压通气（PEEP）与持续气道内正压（CPAP）PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气
5、期均保持气道正压，可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性,CPAP压力时间曲线,P53 t,E.压力支持通气 （ PSV ）自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助呼吸频率由病人决定，潮气量由病人和机器共同决定,PSV压力时间曲线,P5 t,F 双水平正压通气 （ BiPAP）带有PEEP的压力支持,模式小结,潮气量 频率C 机器 机器A 机器 病人SIMV 指令 机器 机器 非指令 病人 病人CPAP 病人 病人PSV 病人+机器 病人,参数设定,潮气量（ Vt）,一般为515ml/kg定容通气模式预置Vt，定压通气模式通过调节压力控制水平（如PCV）和压力辅助水平（如PSV）来获得一定
6、量的Vt对Vt的调节以避免气道压过高为原则，即使平台压不超过3035cmH2O对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（68ml/kg）通气,呼吸频率（f）,应与Vt相配合，以保证一定的MV应根据原发病而定：一般为1220次/分，而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的f辅以较小的Vt通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率,吸呼比（I/E）,一般为1/2COPD: 较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，一般可小于1/2ARDS: 适当增大I/E，甚至采用
7、反比通气（I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合,吸气流速,与Vt、患者的吸气用力、通气驱动有关成人：40100L/min，平均60L/min儿童：410L/min受吸气流速影响的方面：1、气体分布；2、CO2排除量；3、Vd/Vt、Qs/Qt、PaO2;4、吸气峰压与吸气时间,FiO2,初始常设为100FiO250%时需警惕氧中毒原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2,PEEP,目标值：FiO290%一般从低水平（35cmH2O）开始，逐渐上调（每次23cmH2O），待病情好转，再逐渐下调COPD：75 PEEPi急性肺水肿：
8、510cmH2OARDS患者拐点水平的压力为1015 cmH2O,“最佳PEEP”：（1）最佳氧合状态；（2）最大氧运输量（DO2）；（3）最好顺应性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T；（6）达到上述要求的最小PEEP。,触发灵敏度（ trigger）,分为压力和流速触发吸气开始到机器开始送气时间越短越好压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms设置原则：在避免假触发的情况下尽可能小一般置于-1-3 cmH2O或12L/min,流速波形,一般分方波、正弦波、加速波和减速波减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广
9、泛,叹气（ sigh）,机械通气中间断给予高于潮气量50%或100%的大气量以防止肺泡萎陷的方法常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者,BiPAP呼吸机的应用,准备,检查呼吸机是否能正常运转更换滤网检查联接管，避免漏气长时间应用呼吸机，应进行保养,调整呼吸机,初始通气：通气键设定在S键EPAP：最低位置（PEEP）IPAP：56 cmH2O（PSV）,联接,联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右固定面罩：使患者感觉舒适联接：必须最后联接呼吸机！,调节,逐渐增加IPAP每次13cmH2O每26min增加1次，直至呼吸平稳逐渐增加EPAP至46cmH2OIPAP随EPAP同步增加根据
10、SaO2或PaO2调节氧流量氧流量不宜过大,呼吸机报警,常见报警原因,立即危及生命的报警,报警特点： 重复报警，报警指示器闪亮，响亮的声音，报警声不能消除。常见原因： 断电或电力不足，窒息，气源压力不足，气源压力过度，呼气阀和记时器失灵。,危及生命的潜在威胁的报警,报警特点： 间断性，柔和的声光报警，可消除报警声音。常见原因： 备用电池电压不足，管路漏气，空氧混合器失灵，气路部分阻塞，湿化温度过高或过低，湿化器失灵，peep过大或过小等,不会危及生命的报警,报警特点： 仅有光报警见于： 中枢驱动能力的变化，呼吸动力的变化，内源性PEEP大于5 cm H2O,报警限设定,低于或高于1015需要低
11、值或高值,气道压过低原因,人工气道脱落管道漏气呼吸机供气系统压力不足呼吸机故障或传感器异常,易发生漏气部位： 1.与湿化器、过滤器、存水瓶连接的主回路 2.在连的计量吸入器（MDI）或雾化器 3.邻近压力监护仪、流量监护仪回路 4.呼出气监护装置 5.在连的密闭吸引导管 6.温度监测器 7.呼气活瓣漏气，活瓣封闭不严或安装不当,气道压过高原因,气道问题： 咳嗽、气道分泌物和黏液栓阻 塞、病人咬管等病人相关情况：肺顺应性降低（心源性肺水肿、ARDS早期阶段）；气道阻力增加（气道狭窄、分泌物阻塞导管或气道.支气管痉挛）；外源性肺受压（气压伤）；管路积水；回路内管道纽结等呼吸机问题：吸气或呼气活瓣故
12、障；雾化吸入时药物沉积,通气量过低原因,呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机故障管道系统漏气管道系统扭曲、堵塞呼吸机工作压力过低气源故障（氧气和压缩空气）呼吸机各种传感器失灵病人气道压过高辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足,机械通气相关并发症,呼吸系统并发症,过度通气/通气不足氧中毒呼吸机相关性肺损伤（VILI）呼吸机相关性肺炎（VAP）呼吸机相关性膈肌功能不全（VIDD）呼吸机依赖上呼吸道堵塞肺不张,循环系统并发症,低血压胸内压回心血量心律失常通气不良心肌缺氧深部静脉血栓形成与长期卧床、体位固定、血液高凝有关,气管和邻近组织损伤,气管食管瘘喉损伤血管损伤,消化系统并发症,胃肠胀气上消化道出血肝功能
13、损害,机械通气过程中的监测,监测内容,一般生命体征：神志一般状态等呼吸系统症状和体征： 呼吸困难程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等循环指标：心率、血压、尿量等 呼吸机通气参数： 潮气量压力频率吸气时间漏气量等,氧饱和度和血气分析：SpO2pHPaCO2、PaO2氧合指数等不良反应其他：心电监护、胸部X线、生化指标等,撤机,撤机指征,一般情况好转和稳定呼吸功能明显改善血气分析稳定无酸碱失衡及电解质紊乱病人能够配合,撤离机械通气前的准备,有效治疗引起呼吸障碍的原发病；纠正机体的病理生理状态：水、电解质、酸碱平衡，循环功能和氧输送能力，营养状况等；解除患者心理上的不安,撤离机械通气的呼吸生理参数,PEEP 5ml/kg；呼吸频率RR 60mmHg，FiO2 200；PaCO2达到正常范围或COPD患者缓解期水平；VD/VT 0.6,撤离机械通气的技术方法,试验性的自主呼吸方式；SIMV或IMV方式；PSV方式；SIMV与PSV方式并用；经T型管自主呼吸方式；CPAP、MMV、APPV等方式；“PIC window”,Thanks for your attention !,
