1、心理、社会问题评估及护理,贺菊芳2012年11月8日,前言,南丁格尔认为：“消极的环境可以影响病人的情绪状态，护理的重点应放在为病人提供丰富多样的活动。”把护理目标定位于“使千差万别的人达到治疗或康复所需的最佳身心状态”。,护理是一项精细的艺术。”改变了 “单一照料患者病残肢体”的传统观念,医学模式的转换 生物医学模式 生物-心理-社会医学模式 护理模式的转换： 以疾病为中心 以病人为中心 以人的健康为中心 心理护理是整体护理工作中很重要的一部分。做好心理护理对护士的自身素质和护理质量的提高都有一定的促进作用。,来自患者的心声,有患者找你说：心情不好，活着没意义，可能有心理问题，这时你怎样检查
2、？有人头部受了伤，现伤口已愈合，但想了解大脑功能是否恢复，请你给他检查，消化性溃疡患者康复后即将出院，护士是否应评估患者社会支持因素和心理因素，以了解患者的社会心理问题,来自护士的心声,我能帮助患者做些什么？,What is the problem were facing now ?,1.什么是心理评估(what)？2.有哪些心理社会评估的方法(methods)？3.内容有哪些(contents)？4.如何实施有效的心理护理(how)？,获得,矛盾,给予,病人反应,护士反应,给予,获得,什么是心理护理,什么是心理护理？,心理护理是护理学的组成部分，是护理心理学的实际应用部分，或称为临床操作部分
3、。 是指护理人员在护理过程中运用心理学理论、技能和方法，通过护理手段，控制一切消极影响，帮助患者保持最佳身心状态。,是介于心理学与护理学之间的一门边缘学科,心理护理的功能,以病人为中心的原则 个体化原则 针对性原则 灵活性原则,启迪性原则 治疗性原则 整体性原则,心理护理程序,心理社会因素评估心理护理诊断心理护理计划心理护理措施的实施心理护理的评价,心理护理的实施步骤,心理社会评估： 依据心理学的理论和方法对人的心理品质及水平所作出的鉴定。 评估是护理程序的第一步，是通过有计划地系统地收集资料信息来了解病人的健康状况，是确立护理问题、制定护理计划的依据。,什么是心理社会评估心理社会评估的方法有
4、哪些心理评估需要评估什么,心理评估的定义,。,心理评估,观察法会谈法测量法,个体某一心理现象作全面、系统、客观的心理描述,心理护理与心理治疗,心理治疗又称精神疗法。广义地说， 心理治疗就是环境、生活条件的改善、周围人(尤其是医生)的语言作用，特殊布置，以及医生所实施的专门心理治疗技术等的治疗。 狭义的心理治疗是指心理治疗师对求助者的心理与行为问题进行矫治的过程心理咨询是心理咨询师协助求助者解决各类心理问题的过程。 协助：协商和协同地进行帮助。 咨询师启发求助者自己摆出解决问题的几种可能性，最后通过协商，帮助求助者自己决策选定解决问题的方法。 矫治：有强制性的矫正和按治疗师 的方法进行调治。治你
5、没商量思想政治工作与心理咨询工作的区别理论学说心理动力学说,目的和意义,筛查心理护理对象甄别重度心理危机：快捷、迅速、可操作性评估，及时快速从群体中严重心理危机的个体。区分心理干预等级：以心理评估标准为基础，区分患者心理反应的轻中重及对应的心理干预等级，减少心理护理的盲目性。提供心理护理实施依据把握患者的心理状态（轻中重），深入分析其影响因素（如疾病认知、就医环境、社会支持、人格特征等）评估实施效果干预后的心理评估，为其选择更有效更适宜的心理干预对策,心理社会评估的注意点,与生理评估同时进行，注重当前和潜在的信息注意主观和客观的资料的比较观察、会谈是主要方法。 最好采用整体的观念进行评估。 避
6、免评估者主观因素的影响。,收集资料注意事项,我们要强调关系的建立牢牢的感悟我们也是人，情绪的表达、我的价值观上不认同谈论病人感兴趣的话题采用开放式提问方式收集资料前必须掌握患者一般资料，对要收集的内容要详细掌握尽量保护患者隐私。,了解什么样的人得了病，比了解一个人得了什么病更为重要。,-希波克拉底,临床心理评估的常用方法,行为观察法访谈技术调查法心理测验,心理评估方法-1.行为观察法,自然情景观察：注重仪容和仪表，言语和沟通过程、思想内容和感觉和认识过程特定情景观察：,心理评估方法-2.会谈法,自由式会谈：非结构式访谈轻松、费时、效率低结构式访谈：根据评估目的，自行设计一定的结构和程序，限定谈
7、话内容、省时、效率高半结构式访谈,访谈技术,访谈：护士与病人有目的的会晤目的：收集用其他方法难以收集到的资料 与被访者建立良好的关系 访谈过程中双方对被访谈者的问题的行为逐渐达成一致的理解和看法 帮助被访者认识问题行为，并为问题行为提出指导意见和给予支持,收集资料,一般情况：年龄、性别、职业、文化、婚姻 生理方面：t、p、r、bp、意识等； 心理方面：客观资料：心理过程 ：认知、情感、意志人格个性：需要、动机、兴趣 主观资料： 对疾病的认识、理解、态度及应对能力社会支持系统 寻求帮助,心理评估方法-3.调查法,从相关的人或材料处得到。是间接性的评估。,心理评估方法-4.心理测验法,心理测量：依
8、据一定的法则，用量化的方法对心理现象或行为加以确定和测量按评定者性质分自评量表 、他评量表 按量表内容分 人格量表 、智力量表 、生活经历量表 、精神症状分级量表、社会功能缺损量表,怎样去了解人,临床量表,人格测验卡特尔人格测验智力测验,心理测验,评定量表：并非严格意义上的心理测验 强调实用性理论不太严格 简便易操作 多采用原始分直接评定 量表控制不如智力、人格测验那样严格 有自评也有他评量表,心理评定量表,90项症状自评量表焦虑自评量表抑郁自评量表生活事件量表社会支持量表应对方式量表,心理评定量表（SCL-90),（一）90项症状评定量表（SCL-90） 1、概述结构：包括90个项目，10个
9、心理症状因子。包含比较广泛的精神病症状学内容，如思维、情感、行为、人际关系、生活习惯等。评分：按照“没有、很轻、中等、偏重、严重”采用1-5（或0-4）的5级评分，由自评者自己体会。评定的时间范围：是“现在”或者是“最近1周”。应用：常用于测查个体或人群心理健康状况。scl-90.txt,2、SCL-90的结构及简要解释,3、SCL-90的具体分析指标总分：90个项目评分之和，反映病情严重程度，其变化能反映病情演变。总均分：总分90阳性项目数：90题中2分的题目之和因子分：反映有无各种心理症状及其严重程度。计算：因子所属的各条目得分相加/条目数因子分越高，反映症状越多，障碍越严重。,示例：人际
10、敏感因子计分,人际敏感因子分为2.44分,（二） 抑郁自评量表（SDS） 1、概述由Zung编制于1965年。能相当直观地反映病人抑郁的主观感受，多用于门诊病人的粗筛、情绪状况评定及调查等。 2、组成及评定方法含有20个项目，各项目按症状出现的时间频度评定，采用1-4的4级评分。部分项目为反向计分。总分：各项目得分相加,示例：SDS计分,3、SDS的结果解释-按照中国常模结果，SDS标准分的分界值为53分，其中53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁。72分以上为重度抑郁。超过53分，筛查阳性，可能有抑郁存在。,（三）焦虑自评量表(SAS) 1、概述由Zung编制于1965年。能相当直观
11、地反映病人有无焦虑症状及其严重程度，适用于焦虑症状的成人，也可用于流行病学调查。 2、组成及评定方法含有20个项目，各项目按症状出现的时间频度评定，采用1-4的4级评分。部分项目为反向计分。总分：各项目得分相加 3、SAS的结果解释：总分：超过50分可考虑筛查阳性，分数越高，反映焦虑程度越重。,示例：SAS计分,（四）生活事件量表（LES） （1）概述：杨德森于1986年根据我国常见的生活事件编制而成 （2）内容：含有48条我国较常见的生活事件，包括3个方面的问题。家庭生活方面（恋爱，结婚，离婚）；工作学习方面（待业，就业，晋升提级）；社交及其它方面（被人误会，好友死亡）； （3）评价：LES
12、总分越高反映个体承受的心理压力越大，95%正常人一年内LES总分不超过20分，99%不超过32分。负性事件的分值越高对心身健康的影响越大。I:新建文件夹les量表.doc,(4)适用范围：LES适用于16岁以上的正常人、神经症、身心疾病、各种躯体疾病求助者以及自制力恢复的重型精神病救助者（5）时间范围为：通畅为1年内的时间记录下来影响程度为5级，无影响=0分、轻度=1分、中度=2分、中度=3分、极重度=4分；影响持续时间分为三个月、半年内、一年内、一年以上共4个登记，分别记1、2、3、4分。（6）生活事件刺激量的计算方法某事件刺激量=该事件影响程度分该事件持续时间该事件发生次数生活时间总刺激量
13、=正性时间刺激量负性事件刺激量,(五)社会支持评定量表 1、概述：由肖水源于1986年编制结构：包括十个条目。包含客观支持（3条）、主观支持（4条）和对社会支持的利用度（3条）3各维度。评分：总分：即十个条目评分之和应用：了解被试者社会支持的特点及其与心理健康水平、精神疾患和各种躯体疾病的关系。,（六）特质应对方式问卷（Trait coping style questionnaire, TCSQ）,（1）内容：用来反映被试者面对困难挫折时的积极与消极的态度和行为特征。由20条反映应对特点的项目组成，包括2个方面：积极应对与消极应对。消极应对（易迁怒于别人而经常发脾气）；积极应对（能尽快地将不愉
14、快忘掉）；（2）评分及解释从“肯定是”到“肯定不是”采用采用15的五级评分。与常模比较，分数高表明某方面的应对特征明显。,他评量表,概述：是由评估者根据对被评估者的行为观察或访谈所进行的量化评估。在情绪、外显行为和精神疾病的定量评估中广泛应用。常用的他评量表（一）汉密顿抑郁量表（二）汉密顿焦虑量表（三）简明精神病评定量表（四）倍克范拉森躁狂量表,心理评估的内容,评估内容（一）,1.评估个体的心理活动，特别是疾病发展过程中的心理活动。包括自我概念、认知、情绪情感等方面现存的或潜在的健康问题2.评估个体的个性心理特征，对其心理特征形成的印象，作为心理护理和选择护患沟通方式的依据。3.评估个体的压力
15、源、压力反应及其应对方式，为病人制定有针对性的护理计划，减轻压力反应，并有效的应对压力。,评估内容（二）,4.自主神经紊乱，自主神经的紊乱提示有心理应激。任何原因的心理应激都会引起神经递质的变化，从而影响交感神经和副交感神经。病人的正常生理功能如睡眠和休息、食欲、性功能和排泄都会有会改变。5.对健康的理解水平,护士应了解一个特定的健康问题对病人的影响，以及病人是否做好了心理准备。,评估内容（三）,6.精神状态:病人的情绪、智力、感知功能包括一般状况、情绪、意识水平、定向力、记忆力、言语和沟通、思维过程、计算力、抽象思维能力、感知力、判断力、洞察力。7.性格特点:如依赖-独立、紧张-放松、内向-
16、外向等8.对健康问题主要的心理社会反应:包括信任感的破坏、自尊的维持,控制感的存在、应对失落和自责、保持亲密感等。,心理问题的定性,一般心理问题严重心理问题神经症性心理问题精神病,心理问题的诊断,生物学因素：年龄、性别、疾病心理学因素：观察、访谈及心理测验收集到的资料，例如人格特征、认知特点社会因素：社会角色、功能改变、应激事件等,心理护理诊断,引发心理问题的诱因,（一）生理因素各种生理功能的丧失和障碍（二）社会因素成熟因素和偶发事件（三）患者因素角色适应不良 1角色冲突 2角色缺如 3角色强化 4角色消退 身体外形与众不同、身体某一部分改变、丧失,病人的心理需要与心理问题,心理需要安全感危机
17、感被认识与尊重被接纳与油耗社会支持（1）提供信息（2）作出保证（3）指引反面（4）自我增强舒适美感,心理问题适应障碍主观感觉异常焦虑心理 1）期待性焦虑 2）分离性焦虑 3）阉割性焦虑退化焦虑猜疑心理愤怒心理孤独心理惯性心理,需要、动机和行为的过程模式,心理紧张,动机,目标导向,需要满足,紧张解除,新的需要,目标行为,需要,动机冲突：双趋势、双避式、趋避式、双重趋避式（略）,关于“自我概念”常见的护理诊断,自我概念紊乱自我形象紊乱长期自尊低下情境性自尊低下,自我观念的概念和组成,1身体自我（体像）个体对自己身体外形及身体功能的认识和评价2社会自我个体对自己的社会人口特征的认识与评价3精神自我指
18、个体对自己的智慧、能力、性格、道德水平等的认知与判断4自尊自尊指人们尊重自己、维护自己的尊严和人格不容他人任意歧视、侮辱的一种心理意识和情感体验,自我观念的评估,自我观念紊乱高危人群的评估（影响自我观念改变的因素）（评估方法和内容评估自我观念的注意点,自我概念的分类（补充）,真实自我：自我概念的核心，是人们对其身体内外在特征及社会状况的如实感知与评价。期望自我：人们对“我希望我成为一个什么样的人”的感知 。表现自我：自我概念最富于变化的部分，指个体对真实自我的展示与暴露。,自我观念紊乱高危人群的评估,凡有以下情况者，属自我概念紊乱高位人群身体外形与众不同身体某一部分改变、丧失各种生理功能的丧失
19、和障碍,评估自我概念的注意点,与被评估者建立良好关系，鼓励其充分表达和暴露自我评估者环境应安静、舒适、避开他人。评估者的姿态：应面对被评估者，倾听，保持目光交流，态度亲切、温和、不加判断。被评估者真实的自我和表现的自我常有一定差距。,该量表含10个有关自尊的项目，回答方式为非常符合(A)、符合(B) 、不符合(C) 、很不符合(D) 。 1总的来说，我对自己满意。 4 3 2 1 *2有时，我觉得自己一点都不好。 3我觉得我有不少优点。 4我和绝大多数人一样能干。 *5我觉得我没什么值得骄傲的。 *6有时，我真觉得自己没用。 7我觉得我是个有价值的人。 *8我能多一点自尊就好了。 *9无论如何
20、我都觉得自己是个失败者。 10我总以积极的态度看待自己。,案例介绍：患者，女，37岁，服务员，3月前发现乳腺肿物，就诊于我科，行乳腺癌根治术后，化疗期间出现心情郁闷，觉得自己外表形象欠佳，家中老公不关心，怀疑有外遇，经常吵架，无缘无故发脾气，夜间睡眠质量差，入睡困难，白天精神不佳，对周围环境兴趣下降，认为自己活着没意义,情绪低落，SDS量表得分:63（中度抑郁）,二、角色适应不良,概念：角色(role):是社会对个体在特定场合下职能的划分，代表了个体在社会中的地位和社会期待个体表现出的符合其地位的行为。角色就是指人在社会上的身份。相关护理诊断角色功能紊乱角色适应不良照顾着角色障碍,角色功能的评
21、估-1.交谈,年龄、职业及职位目前在家庭、单位或社会所承担的角色与任务有哪些？对自己的角色期望有哪些？他人对你的角色期望又有那些？生病后角色发生了那些变化？对本人的影响？有否感到角色受挫对病人角色的认识？,角色功能的评估-2.观察,有什么角色适应不良的表现？,案例二： 患者，男，28岁，采购员，因1个月前发生呕血，经当地医院对症处理好转，为进一步明确诊断和治疗而就诊于本院，以肝硬化门脉高压、食道静脉曲张收住院治疗。入院后，患者表示不适应医院的生活规律，不遵守院规，爱在病房打牌、看电视，易激动，不控制自己的情绪，不听医护人员的劝说，认为自己所患疾病不严重。一天晚上在看电视足球赛时，异常激动，大声
22、说笑欢呼，约10分钟后突然呕吐鲜血约2000ml，经及时抢救转危为安。,护士在帮助病人角色适应中的作用,常规指导随时指导情感指导,三、压力因素,应激源应激中介变量应激反应,应激 应变能力,生病 离婚,失 业,歧 视,内 疚 焦虑,营养不良 逮捕,学习不好 文盲,遗传缺陷 获得性疾病,担忧 压力投射,健康 地位,动 机,目标职业,智 能,充足存款,住房 好的榜样,性生活称心 朋友,现实主义态度 幸福的童年,应激与应变能力的相对作用精神健康,应变能力 应激水平,疾患,反映应激应变能力,单一性压力叠加性压力破坏性压力,压力的分类,案例三：玉树地震伤员急性应激反应访谈录,你现在哪里不舒服？哪受伤？情况
23、怎样？睡眠情况：好吗？入睡困难吗？已惊醒吗？有噩梦吗？情绪：目前心情怎样？恐惧？烦躁？易生气？身体反应：手指发抖？呼吸加快？心跳加快？回避行为：不敢想象此事件？尽量不想？或不敢去想？警觉性：外界声音感到紧张？小的声音就感心慌？注意力：不能集中精力做事或向事情？兴趣活动：生活活动失去兴趣、原来爱好不感兴趣？未来打算：将来生活、工作或其他的想法？,四情绪、情感的评估,情绪、情感的概述情绪体验：主要通过自我陈述反应表情：面部表情体势（手势和姿态）语调情绪的生理反应,情绪、情感的评估方法,观察和测量主要评估生理反应和表情会谈法：了解情绪体验评定量表法：对焦虑、抑郁孤独均有评定量表进行评价,常见的其他心
24、理护理诊断,焦虑（anxiety)恐惧(fear)绝望(hopelessness)悲伤(grieving),社会评估内容,社会评估有环境、人口、文化、语言四大要素组成环境分为物理环境和社会环境文化包括价值观、信仰、规范、习俗个体社会环境主要评估其社会角色、文化所属家庭以及所处的环境,社会评估的方法,心理评估的方法很多，有医学检查方法、也有心理测量学技术。综合多种方法，可使收集的资料更全面，结果更具有科学性。方法有以下几种：观察法：心理测量学方法：心理测量法、评定量表法医学检测法,有效心理护理目标的制定,目标要具体、可行、积极目标属于心理学性质目标可以评估要明确近期目标和远期目标在心理护理的过程
25、中动态评估和修订目标和计划,心理护理措施1-建立新型的护患关系,使用礼貌和尊重的称呼，重视和听取病人的意见。尊重其个人习惯和宗教信仰，协助病人尽可能达到自理保护病人的隐私指导病人适应疾病带来的形象地改变帮助病人感到自我存在的价值,心理护理措施2倾听,倾听技术：身体的专注、积极关注 1.身体姿式包含： ?面对求助者 ?身体放松开放 ?身体稍微前倾 ?目光良好接触 2不仅听，还要有参与，有反应。 反应：言语性；非言语性。 3用耳朵、用心，设身处地去理解、感受。 鼓励其宣泄，帮助其澄清自己的想法。 4理解求助者所传达的内容和情感。 不但要听懂求助者通过言语、行为所表达出来的东西，还要听出求助者在交谈
26、中所省略的和没有表达出来的内容,心理护理措施3参与性技术,询问技术：封闭性询问 开放性询问 鼓励和重复技术 具体化和澄清 反应技术：内容反应、情感反应 解释技术： 面质技术： 即刻性技术： 指导技术：,心理护理措施4个性化护理,个性心理护理：目标比较明确，针对性比较强，用以解决患者特异性、个性化心理问题 了解病人的需要 分析病人的需要提出解决 问题的方法信息收集 分析 决策 遗留问题 效果评价 心理护理实施 问题解决 行动,心理护理的技巧,共性心理护理：是一种目标不太明确，针对性不强，仅从满足患者需要的一般规律出发，用以解决患者中同类化性质或共性化心理问题 一般患者心理护理方法(倾听、尊重、热情、共情等）,心理治疗方法,松弛治疗生物反馈治疗认知行为治疗音乐疗法以人为中心的治疗,影响心理护理效果的主要因素,护士的心理学知识和心理护理技巧=能传统的医学模式的影响认识和管理的偏差心理护理效果不易评价文化背景,感谢大家的聆听,
