1、卫生事业管理学 第四讲 医疗保障制度,首都医科大学 社会医学与卫生事业管理学系常文虎,三个概念1 医疗保健制度 医疗保健制度是指一个国家或地区为人们提供医疗卫生而筹集、分配和使用卫生保健资金（或资源）的一整套综合性的制度。 各国医疗保健制度分为哪些类型 为了分析各种医疗保健制度，许多学者对其进行了归纳分类，但是由于观点和出发点不同，形成了多种不同的分类法。各种分类法也可以交叉使用，这些分类法如下：,分类轴线 种类 代表国.付费方式 自费 不发达国家较多 免费 英国、加拿大 北欧、前苏联 科威特 部分免费 日本、德国、 美国的医疗保险,分类轴线 种类 代表国.筹资方式 自费 主要在不发达国家 国
2、家预算型 英国、加拿大、 北欧 社会保险型 德国、日本、法国 商业保险型 美国 社区合作集资型 散见于一些国家 储蓄医疗保险 新加坡,分类轴线 种类 代表国.提供医疗 直接提供型 英国、美国的 的方式 HMO 间接提供型 德国、日本.支付方式 按服务项目支付 德国、日本 按人头支付 美国的HMO 按诊断分组支付 美国的 Medicare,分类轴线 种类 代表国.政策性质自由企业型 美国、泰国、菲律宾 福利倾向型 德国 、日本、巴西、 综合福利型 英国、新西兰、 社会主义中央计划型 前苏联、捷克、 古巴、朝鲜.中央控制 高度集中型 前苏联、古巴、朝鲜 程度 中度集中型 挪威、秘鲁、 低度集中型
3、美国、泰国,需要予以说明的是： 对于某一个国家而言，医疗保健有时以一种制度为主，多种制度并存，当论及某国医疗保健制度的模式时，一般以该国占主导地位的一种制度为代表。,我国的医疗保健制度属于何种类型 在我国约有一千万人享受公费医疗，约1.5亿人享受城镇职工医疗保险制度，在农村约40%的农民参加了新型农村合作医疗，在城市有数千万青少年及儿童参加了大病保险或住院保险，其余为自费医疗。 按照国际惯例，基金支付的比例超过20%才具有一定的保障意义，按照这个标准，我国13亿人口中有80%以上的人属于自费医疗，我国是以自费为主的混合型医疗保健制度。也可以称为低度集中型的医疗保健制度；或间接提供型的医疗保健制
4、度。或按服务项目收费的医疗保健制度等等。,2 医疗保险制度 当采用保险的一般法则来筹集、分配和使用基金建立医疗保健制度的时候，该项制度即被称为医疗保险制度。医疗保险制度是个比医疗保健制度范围小的制度。 保险的一般法则是“风险分担”，医疗保险分担的是“疾病风险”所附带的经济负担，而不是疾病风险本身。它的本质是国民收入在居民个体间再分配的一种形式，或者说是社会财富在居民个体间再分配的一种形式。,3 医疗保障制度： 医疗保险有时与医疗保障混用，应该说两者没有严格的区别。 有人认为医疗保障的社会化程度较低，而医疗保险的社会化程度较高，这是医疗保障和医疗保险的主要区别。但是国外将社会化程度低的医保组织也
5、称为医疗保险组织。我国近年来将改革以后的体制称为医疗保险而将改革前的职工医疗制度称为医疗保障制度，主要是为了前后制度有所区别。实际上改革前的医疗保障制度也可以称为医疗保险的一种形态，因为它也符合我们上面给出的医疗保险的定义。,医疗保险的特点和作用 特点 一般的保险不会引起被保事件发生机率和损失量增加的情况，例如：地震、防盗、火灾保险不会引起地震、偷盗和火灾增多的情况，但是医疗保险由于淡化了患者和医生的费用意识，则会引起医疗服务的需求与供给都增加的情况，从而引起了医疗费用的上升，所以有必要强化管理。 但是这种管理要做到既能够有力地控制费用，又不损害对病人的治疗是十分困难的，对医疗保险的管理被认为
6、是世界性的难题。,2 作用 医疗保险制度在社会生活中发挥着保证基本人权、保护生产力、保障人民健康、维护社会公平、维持社会稳定、增进人民幸福的重要作用。 医疗保险制度在卫生事业中具有举足轻重的位置。 医疗保险制度在一个国家的社会生活中具有极其重要的作用。,“老有所养，病有所医”是全人类共同的理想，英国的泰晤士报曾经做过一次调查，向全国公众征询“你认为政府在20世纪影响最大的业绩是什么？”46%的人回答说是建立了全民医疗保健，18%的人说是建立了国民福利制度， 15%的人说是赢得第二次世界大战，只居第三位。由此可见人们将医疗保险看的多么重要。,医疗保险的历史： 医疗保险起源于欧洲 19世纪是欧洲工
7、人运动风起云涌、波澜壮阔的时代，也是马克思和恩格斯生活的时代。 随着工业化的进程和工人阶级阶级意识的觉起，在行业和地区的基础上，工人们自发地组织起来，建立各种基金会和互助会，共同筹集资金，偿付医疗费用。 这些组织是医疗保险的雏形，到1870年前后，参加这种组织的工人已经超过400万，这在当时的欧洲已经是一个很大的数量了。 这些互助会和基金会为其后的医疗保险制度的建立奠定了基础。,德国： 1883年颁布了疾病保险法 1984年批准了工伤保险计划 1989年批准了退休金保险计划 疾病保险法对保险覆盖的人群、保险基金、保险范围和组织机构都作了规定，带有强制性。 疾病保险法的颁布标志着社会医疗保险的诞
8、生 1922年后医疗保险从欧洲流入其他洲 但是在今天，在德国高收入的人也可以不参加保险,美国： 1929年蓝十字和健康维持组织建立起来 1939年蓝盾成立 1935年通过社会保障法 1950年社会保障法修正案要求政府为穷人支付医疗费，1960年美国有四十个州实行了这种名为医疗支助制的制度。 1965年美国国会通过了老年医疗保险法，1966年正式实施，对象为年满65岁以上的老年人。,医疗照顾制（Medicare)和医疗支助制(Medicaid) 是美国政府办的两个主要的医疗保险系统，覆盖了美国25%左右的人口（美国政府共举办了5个医疗保险）。 其余的人主要参加商业性医疗保险，参加人数最多的是健康
9、维持组织（HMO）。 美国现有约13%的人口不享有任何医疗保险，他们主要是：十人以下小企业的工人、自雇者中的年轻人和最富的人。 美国是发达国家中唯一的一个以商业性医疗保险为主的国家。 美国也是世界各国中商业性医疗保险覆盖面最大，搞得最成功的国家。,日本： 在亚洲实施医疗保险最早 1938年颁布了国民健康保险法，主要用于工人和其家属。 1961年日本在农村实行医疗保险，从而实现了全民皆保险。 1972年专为70岁以上老人建立了老年医疗保险制度。 目前日本人的入保率接近99%。,英国： 1948年英国工党第一次上台执政 英国通过并颁布国家卫生服务法，医疗保险覆盖全体人民。这是号称工人阶级的政党工党
10、送给全国人民的礼物。 在资本主义国家中 最早实施国家医疗保险。 其后，许多北欧的高福利国家、加拿大、澳大利亚以及苏联等国也实施了国家医疗保险制度。 在几十年里英国的医疗保险制度受到很多批评，主要是大锅饭，工作效率低，住院难。 但是仍然被认为是全世界最公平的医疗保险制度。 仍然被认为是全世界最有效的医疗保险制度。,医疗保险的模式分类： 医疗保险可以从不同角度分类，例如可分为 自愿保险 强制性保险 前者也称为商业保险 后者又称为社会保险或 法定保险 按费用分担的方式划分： 扣除保险 共付保险 限额保险 巨额保险 通常按资金的筹集方式分类： 商业性医疗保险 社会医疗保险 国家医疗保险 储蓄医疗保险
11、社区合作医疗保险 5种,社会医疗保险： 是通过立法的形式强制实施的一种社会保险制度， 特点： 保险机构以及与其配套的一系列政策都是依照国家法律规定的，不以赢利为目的。 国家除了立法和监督之外，可以直接参与保险的计划、实施及组织管理。 保险基金主要来源于雇主和雇员按一定工资比例交纳的保险费，国家也要给予一定的财政补贴。 德国是最早实行社会医疗保险的国家 到20世纪80年代初近百个国家实行了社会医疗保险，其中一半是发展中国家。,国家医疗保险制度： （俗称全民公费医疗） 国家医疗保险是国家通过财政拨款，作为医疗保险基金的主要来源，以保障本国居民获得医疗服务的一种形式。 特点： 医疗保险基金大部分来源
12、于国家财政预算拨款 卫生部门直接参与医疗保健服务的计划管理、分配和提供。 医疗保健具有很高的福利性，覆盖面往往是全体公民。 英国是最早也是最具代表性的国家 目前世界上有数十个国家和地区实行国家医疗保险（我国的香港地区实行的也是这样一类制度）,英国的具体做法： 卫生服务费用的绝大部分由政府的税收中支付。 对每个人提供广泛的医疗服务。 对大部分医疗机构实行国有化，这些机构的医务工作者为国家工作人员。 居民就医只交挂号费。 为了满足部分居民的需求，1965年重新允许建立私人医院和私立保险机构，居民可以自费自由地参加私人保险和到私人医院就诊。目前在私人医院就诊的病人约占全部病人的10%。 国家所支付的
13、卫生事业费占国民生产总值的6%。国家卫生服务系统由全科医生担任守门人。,存在的问题： 医护人员领取国家的固定工资，医护人员的报酬与付出的劳动量无关。因此医务人员的工作积极性较差，医疗服务效率低下。医疗服务供不应求，门诊排长队，住院也要等候几个月或一年以上。有的医院半年多月就用完了全年的经费，那么则有几个月关门。 高水平的医生流向国外，流向私立医院，导致公立医院水平降低，国内医学水平的发展减缓。 英国自90年代初开始进行卫生改革，主要是引入市场机制，实行所谓“内部市场”的改革。布莱尔工党政府又声言纠偏，要搞“一体化保健”。并于2002年正式宣布停止“内部市场”,商业性医疗保险： 特点 把保险作为
14、一种商品在市场上自由买卖，按商业惯例自由经营。卖方：私人的保险公司，买方：个人、企业、团体，也可以是政府。 是一种契约行为 保险机构之间存在着激烈地竞争 有的以赢利为目的，有的不以赢利为目的如HMO 美国的HMO是世界上运行的最成功的商业性医疗保险组织。,储蓄医疗保险： 其实质是以医疗为目的的强制性专项储蓄 代表性国家是新加坡，雇主和雇员各交纳工资的4%左右作为保险金进入储蓄专户，住院时根据病房的等级按比例从储蓄专户和或个人现金中支付（A级100%自负，B1级80%，B2级30%，C级20%） 储蓄医疗保险往往与国家医疗保险或社会医疗保险并存彼此的作用互为补充，目前尚无储蓄医疗保险制度独立存在
15、的实例。,合作医疗保险： 合作医疗保险是依靠社区的力量，遵循互助共济的原则解决社区成员医疗服务的一种制度。 我国的农民合作医疗属于合作医疗保险 但是改革开放前后，我国农村合作医疗的筹资来源不同，改革开放前，主要来自于集体经济，改革开放后的情况比较复杂，以后将单独讲解一次。,医疗保险在世界范围内的基本情况 在发达国家主要是实行国家医疗保险和社会医疗保险制度，其中又以实施国家医疗保险略多一些。实行商业性医疗保险的只是个别国家。 目前除美国外，尚无依靠商业性医疗保险实现广覆盖、并获得适当水平服务的实例。 实践证明，医疗保险确实发挥了巨大的社会减震器的作用。 在实行国家医疗保险和社会医疗保险的国家，政
16、府的功能对保险系统的运行效果起到了决定性的作用。,实行国家医疗保险和社会医疗保险会引起效率的降低，但是成熟的市场经济国家并未因此而将医疗服务简单地推向市场，这里有一个小道理服从大道理的问题，也是一个局部服从全局的问题。这也是社会文明发展到一定程度的表现。 医疗保险有其正效应：分散了疾病风险，提高了医疗服务的公平性以及人民健康水平。也有其副效应：主要是推动了医疗费用的上涨，加重了社会的负担。但是一般而言，正效应要大于副效应。 许多国家在改革自己的医疗保险制度。 没有一种医疗保险制度是十全十美的，但是有医疗保险制度总比没有好。,9 在一个社会中完全依靠商业性医疗保险，一般无法达到较高的保险覆盖率。
17、 甚至无法保证保险的平稳运行。 在少数商业性医疗保险搞得比较好的国家，常常主要不是个人决策的结果。 发挥作用的主要力量是： 工会的力量 劳资协议 市民自治组织,医疗保险的支付方式 按服务项目支付 按服务单元支付总额预算支付DRG支付 按病种支付（正在研究中，个别在试点） FRG（功能相关分组，正在研究中）,医疗保险市场存在的问题： 逆选择 “逆选择”是指高风险的人买保险，低风险的不买。我们讨论医疗保险的需求时，是采取了把问题简单化的办法，我们假设所有消费者的患病概率相同，但实际是不同的，人的疾病风险和预期损失是不同的，我们若根据平均预期损失计算保险费，如果高风险者买的多，低风险者买的少，则保险
18、公司亏本；如果按高风险者的预期损失来计算，低风险的就更不买了。为了限制“逆选择”，有的医保公司参保时费用高，然后根据疾病花费决定以后的保费，但又违反了风险分担的原则。,道德损害： 由于医疗保险减免了个人的费用，所以消费者的医疗服务需求比自付时多，这种行为称为“道德损害”，北京市医疗照顾的人员其费用是全市公费医疗的1/3，而人数只有3%，一般的保险不引起被保事件的增加，比如火险和防盗险不会引起火灾和盗窃事件的增加，只有医疗保险有这种情况。风险选择： 保险公司为了获取更大的利润，尽可能吸收高收入、年轻、健康的人参加医疗保险，而将老年人，残疾人排除在外，将这部分人转嫁给社会，这种现象称为风险选择。我
19、国犹甚。,三角交换关系的影响： 医生和患者都不关心价格并尽量使用卫生服务、导致医疗费用暴涨、服务效率下降 （在医疗保险中也有双边关系，如HMO和中国的企业自我保障）,政府在医疗市场中的作用： 医疗保险市场存在先天的缺陷，即商业性医疗保险不能很好地风险分担，体现医疗保险的公平原则，原因如上所述，所以需要政府来组织。 政府的作用： 设计和规范医疗保险市场，例如我国的合作医疗没有政府是很难建立起来的。需要政府建立有关法规如社会医疗保险的法律。,弥补医疗市场的不足，如前所述，如果用人们投保的钱支付全部医疗消费，会产生很多问题，如穷人不买、富人不买、健康的人不买、年轻人不买，医疗保险很难建立起来。而病人
20、愿意买，老年人愿意买，保险难以运行。只有政府利用税收收入投入一部分，才能弥补医疗市场的缺陷，使大家感觉加入保险对自己都有利。 协调、监督、控制医疗保险市场的发展。 协调保险机构、医院、患者三方关系。 监督医疗保险机构和医疗机构。,我国的医疗保险制度我国医疗保障制度的历史： 1952年5月政务院发布关于各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗的指示，卫生部于同年8月3日公布了国家工作人员公费医疗实施办法。 1953年1月26日劳动部公布试行中华人民共和国劳动保险条例实施细则修正草案，从而在全国建立了劳保医疗 1955年河南省正阳县王庄乡团结社首先创办了合作医疗，1958年
21、经历了合作医疗的第一个发展，1968年毛泽东指示推广湖北省长阳县举办合作医疗的经验，合作医疗在全国迅速发展，70年代末期达到90%的生产大队。进入80年代合作医疗纷纷解体，到1989年只占全国行政村的4.8%,我国职工医疗保障制度存在的问题彭珮云说 职工医疗费用全部或基本由国家和企事业单位包揽，对医患双方缺乏有效制约的机制，造成严重浪费。 国家和用人单位感觉负担太重。 缺乏合理的经费筹措机制，职工医疗保健基金无稳定的来源。当企业经营困难时，职工就得不到基本的医疗保障。 公费和劳保医疗保障制度的覆盖面窄，全国只有一亿多人。 医疗保障主要是单位和企业自我保险，社会化程度低。,我国城镇职工医疗保障制
22、度改革的主要目的： 建立合理的筹资机制和稳定而顺畅的筹资渠道。 减轻国家和企业的负担。 提高城镇职工医疗保障的覆盖面。 提高职工医疗保障的社会化程度。,我国城镇职工医疗保障制度的进程：自下而起的改革：医疗费用与个人利益挂钩。2种主要的形式。把部分医疗费发给个人，由个人承担部分医疗项目。把医疗费包给医院或门诊部。1992年5月1日深圳市政府颁布了深圳市社会保险暂行规定医疗保险细则，同年8月1日开始实施，在全国率先进行了职工医疗保障制度的改革，实现了公费和劳保医疗一体化，建立了第一个社会医疗保险机构深圳市医疗保险管理局。,自上而下的改革 1993年11月14日中国共产党14届3中全会通过的关于建立
23、社会主义市场经济体制若干问题的决定中写明：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合。” 1994年4月14日，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合颁布了关于职工医疗制度改革的试点意见 1995年初国务院在镇江和九江两城市进行医疗保障制度的改革，推行社会统筹和个人帐户相结合的崭新模式。 1996年4月1日国家体改委、财政部、劳动部、卫生部联合颁布了关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见。当时决定在57个地、市进行扩大试点。,1998年12月15日国务院做出关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，要求全国各地建立城镇职工基本医疗保险制度工作从1999年初开始启
24、动，1999年底基本完成。 1999年劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、国家经济贸易委员会、财政部、卫生部、国家药品监督管理局、国家中医药管理局陆续联合发布了： 关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见 关于确定城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准的意见关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见 城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法 城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法,由于种种原因城镇职工医疗保险制度的建立并不顺利。2001年2月20日北京市刘淇市长签署北京市人民政府令，发布北京市基本医疗保险规定。其要点如下：用人单位
25、按职工工资总额的9%交纳医疗保险费。职工按上年月平均工资的2%交纳医疗保险费。职工交纳的费用全部进入个人帐户，用人单位交纳的费用依照年龄不同按一定比例进入个人帐户。 个人帐户主要支付门诊和急诊的费用。统筹基金主要支付住院治疗的费用，3种病的门诊费用。建立大额医疗费用互助基金，单位出工资的1%，个人每月出3元，用于大额的门诊费用。国家给予适当补贴,企业和事业单位可以建立补充医疗保险，占工资的4%国家公务员享受医疗补助待遇。 北京市的城镇职工医疗保险的制度设计对群众医疗需求的保障水平是相当高的。筹资的水平也很高。,我国城镇职工医疗保险制度的特点 是自上而下的改革，是典型的领导决策的产物。 医疗保险
26、的原则是“低水平、广覆盖、要封顶”，筹资比原则上是6+2。 医疗保险制度费用控制的重点是需方。 在医疗保险制度出台前和出台时，对供方的过度服务尚无有效的办法及经验。 在进行总的制度设计时，缺乏对足够的调查研究和对改革方案的周祥的实验。 希望实现的“低水平、广覆盖”等原则，缺乏相应的社会实现机制。社会是有利益不同的人所组成的。,我国城镇职工医疗保险制度的优点 对需方的控制办法设计得很周到。 提出扩大城镇人群中覆盖面的方向是正确的。 提出保障的水平不能太高的原则是正确的。 对需方的控制办法比较符合中国人的个人心理特征。,我国医疗保险制度的问题： 一、实际证据的支持不足，实践的经验也不足该模式原产地
27、不在中国，在世界上也不多见。自上而下的决策与自下而起的探索未能衔接。试点工作不顺利，未提供足够的试点经验。 二、对影响医疗保险运行的主要障碍或困难的认识可能欠充分，也缺乏足够有效的办法。 保险费用的过度利用是平稳运行的主要障碍，引起医疗保险费用过度利用的动力来自于供需双方。在新的制度安排中，对约束需方考虑的比较周全。对约束供方则显不足，无论是通过市场竞争途径还是通过政府管制的道路都未找到有效的好办法来约束供方，也没有进行充分的实验。其结果是,三对我国经济发展的不平衡对医疗保险的影响可能估计不足，我国可能不能用一个模式解决所有城镇职工的问题。应当允许不同医疗保险制度做平行的试验，探讨在不同地区和
28、不同企业进行医疗保险的方式。 四、政府独家办城镇职工医疗保险不是一个明智的选择。 五、政府所办的医疗保险目标人群不够明确。,五、在医疗保险制度的改革需要突破福利的刚性原则的时候，需要有一个有一个万众瞩目的社会强势阶层做出示范，而目前缺少这样的示范。 六、一个好的决策常常是自下而上的决策和自上而下的决策的结合，是领导、学者、群众三方面意见和信息相互交流沟通的结果，以前在这方面可能做得不够。一个不够科学的决策其主要原因往往不是领导者不够聪明，而是暴露了决策机制上的问题，如果,今后应当怎么做,应当积极地促使医疗保险制度的成功。 可能需要采取其他一些办法，推行其他的制度，必要的时候进行重新设计。 3.我国医疗保险的总格局可能是一种混合型制度。 在实施新的医疗保险制度中要发挥社会各方面的积极性，要鼓励有一定规模的企业自办保险。要允许非政府的社会力量举办非营利性和营利性医疗保险机构,5.在控制医疗费用的同时，需要注意发挥医疗保险维护人民健康的作用。 6.政府所办的医疗保险组织要有明确的目标人群，主要应该针对低收入的居民，在城市主要应该针对普通工人和其他城市贫民，要引导高收入人群参加其他保险，政府所办的针对低收入人群的医疗保险组织应该和国有医院的改革、发展、运行一并考虑，是由一个部门管理还是由两个部门分别管理为好。,
