1、产科低血容量休克疾病的诊治,张 军,一、概述和分类,休克是以组织灌注不足为特点的病理状态，该状态如未得到及时纠正,当然失血性休克是低血容量休克的经典代表，大量血液在较短时间内丢失导致循环前负荷下降，并超出机体本身的代偿能力而出现的急性循环功能障碍。,一、概述和分类,多脏器功能障碍综合征（MODS (仍可逆转),一、概述和分类,本文所指产科低血容量休克，不包括直接失血而导致的休克,前置胎盘大出血产后子宫收缩不良胎盘残留大出血等,本文所指产科低血容量休克主要由于产科一些严重并发症,重度子痫前期，尤其合并全身水肿及腹水者，HELLP综合征，妊娠期肾病综合征，妊娠期急性脂肪肝，重症胎盘早剥，羊水栓塞D
2、IC等。,一、概述和分类,而有效循环中血量减少，血液浓缩，血小板和红细胞凝聚，使母体各脏器血流灌注不足，如果再合并一定出血因素，极易出现严重休克。临床可见到患者休克的程度与出血不相符合。又如产科重症所致急性肾功衰竭在血液透析时出现明显休克等。,一、概述和分类,这些疾病产生的原因:,一、概述和分类,如重度子痫前期，正在保守治疗，全身水肿逐渐加重，甚至出现腹水，各组织器官处于低灌注状态，患者尿少，肝肾功受累，整个病程处于一种亚急性状态，即所谓的潜在休克；,对于产科这一类休克可分为以下几种情况：,1、第一种是妊娠未解除，疾病在发展,2、第二种是在亚急性疾病的基础上又发生急性失血,如重症胎盘早剥及妊娠
3、期急性脂肪肝，分娩后出现失血休克的急性过程；,一、概述和分类,一、概述和分类,产科的这种休克性疾病，不论是哪一种情况，都是以细胞膜损害，细胞膜通透性增强，间质水肿，有效循环血量减少，血液浓缩，红细胞及血小板凝聚，血液呈高凝状态甚至凝血功能障碍为特点。因此，在复苏治疗上也有自己的特点。,3、第三种纯属意外刺激使机体继发过敏、失血，细胞膜通透性增强等更复杂的休克过程。如急性羊水栓塞。,一、概述和分类,二、复苏治疗,由于产科低血容量休克本身的病理特点，因此 复苏应以补充适当适量液体为主，达到恢复有效循环血量，维持组织基本灌注量，尽可能减少组织细胞损伤，因此又称液体复苏治疗。,而不能见到血压降低就首先
4、采用血管活性药物，否则会加重末梢循环障碍，加重全身脏器缺血缺氧，导致多脏器功能受累。,二、液体复苏治疗,例如： 重度子痫前期，尤其是早发型重度子痫前期患者 往往不会表现出血压降低 甚至还会表现出由于全身水肿加重，毛细血 管外水压增加还会表现出 血压增高，甚至较高。,二、复苏治疗,亚急性过程的疾病的一些假象：,二、液体复苏治疗,近年来的临床实践表明，对于这类血容量低下，血液高度浓缩的病例，不能单纯利尿减轻水肿，而需要扩容。否则加重循环血量降低，甚至引起胎死宫内，这已是不争的事实。,二、复苏治疗,扩容的重要性,扩容，需要注意到几个问题： 1、保护心功能 由于血容量降低及毒性因子损害，多脏器都 易受
5、累，所以扩容时一定要注意心功能情况，要注意输液速度及量的监护，否则将会诱发心衰； 2、适量输血 如果合并贫血要考虑贫血原因，如因慢性DIC，红细胞破坏而贫血，应适当补充少量新鲜血或红细胞，以增加携氧功能。,二、复苏治疗,3、封闭钙通道 多为低钙，在病理状态下，钙内流，改变了细胞内外电位差，补钙可以稳定细胞膜，一般患者给1支，病情严重者给2支。 4、抗凝 由于有效循环血量降低，血液高凝存在易栓症，故在补液前，可用小剂量肝素抗凝，小剂量肝素不影响血凝，可不用特殊监护，在抗凝的条件下，输注液体。 5、补充胶体和白蛋白 由于这类病人往往合并低蛋白血症，故输注液体应以胶体和白蛋白为主。,二、复苏治疗,二
6、、液体复苏治疗,对于急性过程的疾病，如重症胎盘早剥，妊娠合并急性脂肪肝，产后它们除了有低容量的基础，又有因凝血功能障碍性失血等多重因素引起的休克，使休克的程度往往与失血量不成比例，因此在抢救过程中更应以液体复苏为主。,二、复苏治疗,时 间,注 意,这两种疾病的休克，往往在终止妊娠后出现。故在终止妊娠前就应实行液体复苏,产后液体的输注同样要注意心功能的耐受能力，及时保护心功能，继续补充凝血因子。,并辅以凝血因子的输注，以提高产后机体抗失血、抗休克的储备。,支 持,重要性,二、液体复苏治疗,明显减少了产后大出血及休克的发生 大大提高了抢救成功率,二、复苏治疗,急性羊水栓塞，因在发病前各组织脏器是正
7、常的，由于羊水进入，毒性因子呼吸爆发。首先是过敏反应，在阻断过敏，抗凝治疗，抑制钙通道同时，开始应适当快速补液。因为此时患者的心功能及其它各脏器承受能力尚好。经过一定时间，各项脏器功能同样要受到损害，所以预防多脏器损害是抢救这类休克所必须想到和做到的。,近年来的临床实践表明，有了这种理念:,三、关于液体复苏治疗的新观点,关于液体复苏治疗目前有一新观点。 传统的液体复苏主张积极快速复苏，并使用正性肌力药物或血管活性药物，即所谓的正压复苏。 随着近年来对休克病理生理研究的不断深入，及对组织体液和氧代谢的深入研究。提出了一些新的复苏方法：,1、限制性（低压性）液体复苏 （limited/ hypot
8、ensive fluid resuscitation）2、延迟性液体复苏（delayed fluid resuscitation）3、低温复苏（hypothermic resuscitation）,三、液体复苏治疗的新观点,该种观点认为早期大量输液可以使失血加剧，凝血块脱落，凝血因子稀释。 缺血再灌注损伤与灌注压力、输液量大小有直接关系。 因此在创伤早期（6小时）或控制出血前，在保证灌注的情况下控制输液量和速度，将平均动脉压控制在60mmHg左右。,三、复苏治疗的新观点,动物实验和临床研究表明限制/低压液体复苏，对控制出血休克效果优于积极/正压液体复苏。,减少出血减轻组织水肿促进组织愈合避免大
9、量输液造成的免疫抑制提高病人生存率,控制性低血压可,三、液体复苏治疗的新观点,在液体复苏治疗中，对液体的选择仍存在一些不同观点。对于应用晶体液还是胶体液，应用高渗液还是等渗液，胶体液如何选择，是否应用白蛋白等问题仍存在争论。,三、复苏治疗的新观点,争议的存在,不论观点有何不同，对于产科低容量休克疾病的液体复苏治疗原则，因其对病理生理变化的认识一致而逐步趋于一致。,三、液体复苏治疗的新观点,在不合并有活动性出血时的潜在休克应以抗凝，封闭钙通道及输注胶体液为主。 当合并有活动性出血的急性状态时： 1、在制止出血的同时给与限制/低压、传统晶/胶3：1的液体复苏 2、将平均动脉压控制在60mmHg左右
10、，而不必急于灌注，以防缺血再灌注损伤,三、复苏治疗的新观点,三、液体复苏治疗的新观点,3、在制止活动出血后，在限制/低压灌注下，在保护心脏的同时，最终达到生命指标接近正常，维持或停止输液 4、这几种低血容量疾病多因合并凝血功能障碍而引起产后失血，所以主张在输注平衡液和新鲜血时，还要给与抗凝和输注凝血因子治疗 5、抗凝药物应选用小分子肝素， 以防增加出血,三、复苏治疗的新观点,三、液体复苏治疗的新观点,最近的研究表明:由于产科低血容量休克的毛细血管通透性增加，产生所谓的“毛细血管渗漏”现象。输注白蛋白可迅速流入组织间隙，使组织间隙胶体渗透压（IOP）升高，造成Starling公式失衡。,三、复苏
11、治疗的新观点,是否应用白蛋白的问题:,（1）,三、液体复苏治疗的新观点,三、复苏治疗的新观点,是否应用白蛋白的问题:,但白蛋白除扩容效应外，尚具有其它许多重要生理功能，如抗氧化作用（清除氧自由基），运输游离脂肪酸和胆红素，作为药物的载体等。同时还可以产生利尿作用，在严重低蛋白血症时，白蛋白仍是提示患者生存率的重要因素。而产科低血容量疾病常伴有严重低蛋白血症。,所以，目前没有理由完全排斥应用白蛋白。,（2）,三、液体复苏治疗的新观点,三、复苏治疗的新观点,在胶体液的选择中，常用的羟乙基淀粉万汶（HES130/0.4）,它有100%的初始容量效应4-6小时的平台效应能从血中完全被清除对凝血功能影响
12、较小长期大剂量使用可完全从肾脏清除,三、液体复苏治疗的新观点,三、复苏治疗的新观点,无组织蓄积肾功能不全患者可安全使用这种人工胶体，能够纠正血液流变学紊乱利于改善微循环和器官灌注减少内皮细胞的肿胀促进组织的氧合用量可增至50mL/（Kg24）,三、液体复苏治疗的新观点,王立金等3利用动物模型，研究了不同浓度的NaCl 溶液（0.9%、2.5%、5.0%、7.5、10.0%）进行复苏的效果和对细胞的保护作用，发现7.5%NaCl 溶液效果好 机理：可通过扩张毛细血管改善微循环血供和组织代谢减少休克时细胞和溶酶体膜的损害在细胞严重水肿时适当应用高渗液对细胞具有保护作用。,三、复苏治疗的新观点,三、液体复苏治疗的新观点,对于产科低血容量休克的复苏治疗，更需要加强对休克复苏指标的监测。 包括:临床指标、心脏前负荷变化、心功能变化、组织氧代谢检测等。 其中，心脏功能检测至关重要，目前CVP、PAP、PAWP已广泛应用于临床，但因有创具有局限性。现无创性检测开始应用，经食管超声测定降主动脉内血液流速变化，由此计算出每搏量及心排量（CO）是测定CO的新发展。,三、复苏治疗的新观点,
