1、糖皮质激素（GCC）,生物合成与分泌循环内皮质醇调控对代谢的影响,GCC:生物合成,合成部位：肾上腺皮质束状带细胞网状带细胞激素：皮质醇 皮质酮,GCC:分泌脉冲式分泌,皮质醇（氢化可的松）:成人分泌15-20mg/d90%：与球蛋白结合：无生物活性10%：皮质醇+清蛋白 皮质醇清蛋白复合物（贮槽） 游离皮质醇 生物效应 外源性糖皮质激素：游离皮质醇为35%,皮质醇分泌调控,下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA axis）负反馈效应,HPA:兴奋,应激 下丘脑 垂体前叶 肾上腺皮质 CRH ACTH 皮质醇,CRH:促肾上腺皮质激素（ACTH）释放激素,HPA抑制：负反馈效应,决定因素：血浆皮质醇水
2、平 CRH 皮质醇 ACTH 皮质醇生理性：自发性节律清晨最高逐渐下降午夜最低,外源性糖皮质激素的抑制效应,抑制效应上午：轻下午：较重午夜：十分显著地塞米松：0.5mg，口服检测次日8:00血浆皮质醇正常值:16g/dl(11.2-18.8),HPA轴抑制后功能恢复,恢复顺序 下丘脑 垂体前叶 肾上腺皮质 CRH ACTH 皮质醇恢复时间59月甚至长达数年应用ACTH不能缩短恢复时间,糖皮质激素与代谢,蛋白及脂肪合成降解碳水化合物糖元异生（肝脏）颉抗胰岛素 葡萄糖利用 血糖钠潴留：皮质醇强的松地塞米松 代谢紊乱：周身并发症病理生理基础,糖皮质激素的生物效应：作用机理,GCC（细胞外） GCC（
3、胞浆内） + R（胞浆内） GCC-R合成特异蛋白 mRNA DNA GCC-R（细胞核内） 生物效应,翻译,转录,糖皮质激素的抗炎效应,白细胞循环内动态变化炎性细胞功能改变可溶性介质修饰,GCC对循环内白细胞动态变化：数量,中型粒细胞从骨髓释放加速循环内中性粒细胞半衰期延长抑制中性粒细胞移行至循环外 中性粒细胞 为正常反应 不必加用抗生素减少嗜伊红白细胞嗜碱白细胞单核细胞淋巴细胞 ：聚集于胸腺导管及脾脏,循环内白细胞动态变化特点,时间4-6小时最显著24小时恢复正常效应抑制白细胞移性循环外 炎性细胞浸润 （减少中性粒细胞及CD4+淋巴细胞浸润）,GCC:白细胞功能改变（1）,中性粒细胞大剂量
4、抑制溶酶体蛋白水解酶释放组织损伤单核细胞：表面受体表达嗜伊红白细胞：趋划效应,GCC:白细胞功能改变（2）,淋巴细胞T淋巴细胞皮肤延缓超敏感性对其他淋巴细胞影响激活 增殖 分化B淋巴细胞抑制 激活及增殖 免疫球蛋白,GCC:对可溶性介质修饰,抑制炎性介质产生前列腺素组织氨白三烯抑制炎性细胞因子产生IL-1 IL-2干扰素- 肿瘤坏死因子-（TNF- ）补体：影响小,糖皮质激素抗炎主要机理,抑制白细胞移性循环外抑制白细胞聚集炎症组织（减少组织炎性细胞浸润）,药用糖皮质激素比较,泼尼松（无生物活性） 肝脏转化 泼尼松龙（有生物活性） 肝功能不正常：应直接服强地松龙,CH3,O,O,CH3,OH,C
5、=O,CH2OH,CH3,O,CH3,OH,C=O,CH2OH,OH,泼尼松（无生物活性） 肝脏转化 泼尼松龙（有生物活性）,肝脏转化,泼尼松,泼尼松龙,无生物活性,有生物活性,糖皮质激素选择,泼尼松优于地塞米松地塞米松：对HPA抑制长达48-72小时地塞米松对代谢影响大 易发生并发症,给药方式,尽量不用静脉点滴顿服优于分次口服顿服：与内生皮质醇同步衰减 对HPA轴抑制小分次口服：对HPA抑制大Myles:强地松治疗18例病人*正常值：11.2-17g/dl,隔日口服,隔日口服有效巩固疗效对HPA几无抑制 Akerman:泼尼松，70mg，qod，7个月 血浆皮质醇（g/dl）对照 16.6+
6、-2.0病人 15.1+-1.4,(New Eng J Med 1968;278:405),并发症：周身,发生率静脉点滴口服QDQOD医源性柯兴综合征表现满月脸牛臀肩高血压糖尿病：糖皮质激素 颉抗胰岛素 血糖消化道溃疡糖皮质激素 胃酸 消化道溃疡抗酸药股骨颈坏死,眼部并发症后囊下白内障,与发病率相关因素剂量时间强地松治疗类风湿性关节炎（4年） 剂量（mg） 发生率（%） 15 80,眼部并发症（续）激素性青光眼,高危人群糖尿病高度近视相关因素局部激素周身激素激素品种地塞米松泼尼松龙FML（艾氟龙）,应特别注意精神行为,激素效应欣快感 激动 失眠可诱发精神病应注意精神病家族史大剂量糖皮质激素：应
7、服镇静剂,葡萄膜炎的糖皮质激素治疗,适应症：内因性葡萄膜炎全葡萄膜炎后葡萄膜炎Schaegel 治疗方案（1982）品种：泼尼松首次剂量：100-200mg/日：短期减量：隔日一次：维持,葡萄膜炎的糖皮质激素治疗协和眼科方案,大剂量激素方案一般剂量方案激素调整方案,大剂量激素方案,适应症后葡萄膜炎及全葡萄膜炎严重及病程长（如VKH）未经糖皮质激素治疗急性视神经炎禁忌症儿童 孕妇（激素可以至畸）老年人精神病病人,大剂量激素方案：剂量给药原则,每日顿服（QD） 隔日顿服（QOD）剂量大减量快减量幅度大剂量小减量慢减量幅度小,大剂量激素方案注意事项注意事项,检测尿糖感染性病灶：结核消化道溃疡精神病家
8、族史大剂量激素：应服镇静剂，如硝基安定，5mg，tid。,例1强的松，治疗VKH首次剂量：2mg/kg/d,以100mg为例,QD3天（每3日减量） 100mg 80mg 60mg 50mg 40mgQOD5次（每10日减量）减10mg:70 60 50 40减5mg:35 30 25 20减2.5mg:17.5 15 12.5 10 7.5 5 2.52.5mg维持至10个月（总疗程时间：10个月）,建立大剂量泼尼松方案治疗VKH依据,临床及组织病理表现：VKH与交感性眼炎（SO）相似SO自然病程月：9-10个月（Woods,A.C.1936）激素治疗不当 反复发作、病程迁延根据so自然病程
9、推测：VKH治疗时间似应延长9个月,大剂量泼尼松方案免疫遗传学支持,易感HLA-DR-DQ等位基因：VKH与SO相似HLA-DRB1*0405HLA-DQA1*0301HLADQB1*0401(Ohno,S.1999)(协和眼科.2000),大剂量泼尼松方案,QD 时间：疗程6% 总剂量：36.6% 及时控制内眼炎症,大剂量泼尼松方案,QOD时间：疗程至94% 剂量：总量之63.7%,继续促进炎症缓解巩固疗效,维持HPA轴功能正常,减少激素导致并发症,结果：满意协和眼科：VKH51例,炎症缓解视力提高 视 力（%） 治 疗 0.1 0.2 - 0.4 0.5 0.8 前 54.4 27.9 1
10、7.7 0 后 15.5 5.9 94.1 79.9,肾上腺皮质功能正常（n=11）,MSD:28.67.6(范围：21.6-51.0）,UFC(g/24h）正常值：20-78 g/24h,UFC:大剂量激素方案,例2：急性视神经炎,剂量：2.5-3.0mg/kg/d，最大剂量：200mg/d剂量范围（mg） 服药方式 服药次数 减药幅度（mg） 200-120 QD 3 40 120-60 QD 3 20 60-40 QD 3 10 70-40 QOD 2 10 40-20 QOD 2 5 20-2.5 QOD 2 2.5结果:(n=30）治疗前视力：0.1:82.4%治疗后视力：0.8:1
11、00% 1.0:90.3%,一般剂量方案,适应症：轻度或中度炎症后葡萄膜炎全葡萄膜炎剂量：0.51mg/kg/d,激素调整方案,补救性措施适应症曾经较长时间糖皮质激素治疗目的促进炎症缓解促进HPA功能恢复,病人应用糖皮质激素历史,地塞米松静脉点滴炎症缓解改为口服炎症复发地塞米松再次静脉点滴,减量过快,或,停药过早,病人现状,炎症基本稳定糖皮质激素减量复发多次反复上述治疗HPA抑制（UFC ）周身及眼部并发症,蒋 男，29岁 VKH,视力,1995-5-19至9-12（113天）静脉点滴地塞米松11730.25mg=泼尼松1135mg,0.1,双侧后囊下白内障,体重,71kg,89kg,双侧股骨
12、颈坏死,UFC,0.25/g/24h,24小时尿游离皮质醇（UFC）正常值：20-78g/24h,措 施,更换糖皮质激素品种 地塞米松 泼尼松调整剂量及方式多次口服总剂量 单次剂量7天加倍剂量，QOD14天如炎症稳定缓解 继续QOD，减量,例地塞米松 0.75mg，tid,地塞米松，0.75mg，tid 强的松15mg，qd7强的松，30mg，qod14天如炎症稳定缓解，提示：此方案有效继续qod，减量幅度小，服7-10次后减量,例协和眼科 VKH 85例,炎症缓解视力提高0.5: 58.5%0.8: 42.6%肾上腺皮质功能恢复正常UFC（g/24h） n=14治 疗 MSD 范围（g/24h） 前 5.35.8 0.25-17.0 后 21.97.2 19.8-33.4,治疗前 VS.治疗后：t=6.72，P0.001,UFC（g/24h）:激素调整方案,5.3,21.9,儿童：糖皮质激素应用,生长抑制：剂量相关，2mg/kg/d导致生长完全停止生长激素治疗，不能逆转长期糖皮质激素治疗 骨质疏松补钙及维生素D避免激烈运动,
