1、甲状腺功能减退症 Hypothyroidism,2,定义,甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由各种原因引起的甲状腺激素（TH，thyroid hormone）合成、分泌或生物效应不足所致的一种全身性低代谢综合征,3,分类 根据病变部位,原发性甲减（甲状腺本身病变） 占全部甲减的95%以上； 常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗 中枢性甲减（下丘脑和垂体病变） TSH或TRH分泌减少所致； 常见原因：产后大出血、垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤 甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致,4,按起病年龄分类,呆小病（cretinism，克汀病）
2、：起病于胎儿或新生儿；幼年型甲减：起病于青春期发育前儿童；成年型甲减：起病于成年人，重者称粘液性水肿（myxedema），更严重者粘液性水肿性昏迷,5,根据甲状腺功能减低的程度分类,临床甲减（overt hypothyroidism）亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）,6,病因和发病机理,呆小病：地方性：缺碘散发性：甲状腺发育障碍、摄碘及有机化障碍成年型甲减及幼年型甲减1、原发性甲减2、继发性甲减（垂体性）3、三发性甲减（下丘脑性）4、甲状腺激素不敏感综合征,7,原发性甲减病因-甲状腺性甲减,（一）自身免疫损害常是桥本氏甲状腺炎的后果。由于免疫监视缺陷，器官特异
3、性T淋巴细胞异常，体内存在高浓度的甲状腺抗体，甲状腺内有广泛的淋巴细胞浸润，破坏甲状腺细胞，引起功能减退。偶见由Graves病转化而来,8,原发性甲减病因,（二）甲状腺手术、放射性同位素治疗后（三）抗甲状腺药物治疗过量一般为暂时性，停药后可恢复（四）亚急性甲状腺炎甲减期（五）甲状腺癌 肿瘤破坏甲状腺组织（六）甲状腺发育不全或缺如 异位甲状腺、妊娠期母亲缺碘或服用过量抗 甲状腺药物致胎儿甲状腺发育异常等。,9,原发性甲减病因,（七）先天性甲状腺激素合成障碍常有家族史。一些碘化酶、脱碘酶及过氧化酶等的基因突变，导致碘丢失过多或使T3、T4合成减少。（八）碘缺乏和碘过多缺碘合成甲状腺激素的原料不足高
4、碘对甲状腺有直接细胞毒作用；TG碘化，刺激免疫，促进T淋巴细胞增殖 （九）偶为多发性内分泌腺功能减退综合征（schmidt syndrome）的组成之一原发性甲减、阿狄森氏病、1型糖尿病,10,继发性或垂体性甲减病因,垂体肿瘤、手术或放疗后，Sheehan综合症TSH分泌不足，使甲状腺激素减少,11,三发性或下丘脑性甲减,肿瘤、慢性炎症或嗜酸性肉芽肿头部放疗或颅脑手术后,12,甲状腺激素抵抗综合征（周围性甲减、甲状腺激素不应症）,甲状腺激素受体数量减少、基因突变、受体后缺陷等，致甲状腺激素不能与与受体结合或与受体结合的亲和力下降，使外周组织对甲状腺激素抵抗，致甲状腺机能减退,13,病理,慢性淋
5、巴细胞性（桥本）甲状腺炎大量淋巴细胞、浆细胞浸润滤泡被毁，纤维化残存滤泡萎缩，泡腔充满胶质粘液性水肿由透明质酸和硫酸软骨素B形成的粘多糖沉积、增多严重者浆膜腔积液,14,患病率,普通人群 0.8-1.0%（女性较男性多见）新生儿 17000青春期甲减发病率降低,成年期后患病率上升, 且随年龄增加而增加原发性甲减 95%TSH缺乏导致的甲减 5%,15,发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现,临床表现,病情轻的早期病人可以没有特异症状病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力 减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕,16,
6、（一）一般状况,低代谢症状体温低、怕冷、乏力、倦怠、懒言少语、面色苍白、表情淡漠、体重增加。粘液性水肿皮肤增厚、浮肿状（非凹陷性）、干燥脱屑、毛发干易脱落、指甲脆生长缓慢、鼻唇肥厚，舌体肥大、语言不清、声音嘶哑细胞间液中透明质酸、粘多糖、硫酸软骨素等聚集，皮肤真皮层粘液性水肿,17,（二）神经精神系统,记忆力减退、语言及动作缓慢注意力、理解力和计算力减退反应迟钝、痴呆、抑郁、嗜睡、木僵,18,（三）心血管系统,心动过缓、心音低弱，心输出量减少，心脏扩大，严重时有心包积液久病者可发生动脉粥样硬化及冠心病,19,cardiomegaly and pericardial effusion,20,（四
7、）消化系统,厌食、胃酸减少、肠蠕动减慢、腹胀、便秘，严重者可出现麻痹性肠梗阻,21,（五）内分泌系统,男性：性功能减退、阳痿女性：月经过多、经期延长及不育1/3患者存在高泌乳素血症，可伴溢乳（TRH不仅促TSH分泌，也能促进PRL分泌） Schmidt syndrome：甲减、阿狄森氏病、1型糖尿病,22,（六）造血系统,EPO生成减少正细胞正色素性贫血月经过多、铁吸收减少小细胞低色素性贫血维生素B12吸收减少大细胞性贫血,贫血,23,（七）维生素代谢障碍,皮肤色黄、手掌发黄胡萝卜素血症甲状腺激素减少，胡萝卜素转变为维生素A及维生素A生成视黄醛功能减弱,24,（八）肌肉关节,肌肉乏力、萎缩腱反
8、射减退，弛缓期延长,25,（九）粘液性水肿昏迷 myxedema coma,多见于长期未获及时诊治患者；冬季严寒时易发病诱因：感染、各种应激状态（手术、麻醉、寒冷刺激等）、甲状腺激素替代治疗中断等表现：恶心、呕吐、嗜睡、低体温（可33 以下）、呼吸心率徐缓、血压下降、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克、周围循环衰竭,26,（九）粘液性水肿昏迷 myxedema coma,由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所造成多见于老年长期未获治者冬季严寒时易发病通常由并发疾病所诱发诱因：感染、各种应激状态（手术、麻醉、寒冷刺激等）、TH替代治疗中断等,27,临床表现,(一) 昏迷，嗜睡，有如处于冬眠状态
9、(二) 低体温 ：粘液性水肿的标志和特点(三) 呼吸功能抑制，呼吸浅慢，呈低换气状态，氧分压低，二氧化碳分压高，呼吸性酸中毒(四) 心率缓慢，常有心包或其他浆膜腔积液，(五) 血压低,五低：低反应、低体温、 低通气功能、低心率、低血压,28,呆小病（克汀病）,皮肤苍白、增厚，口唇厚，舌大外伸，流涎，鼻梁塌陷，身材矮小，四肢粗短，腹部膨隆，出牙、骨龄延迟，体温低，心率慢 ，行走晚，鸭步。,29,幼年性甲减,临床表现介于成人型与呆小病之间,30,实验室检查,贫血：血红蛋白轻中度降低TH不足，影响红细胞生成素合成，骨髓造血功能减低-正常细胞型正常色素性贫血月经量增多-小细胞低色素性贫血胃酸减少，维生
10、素B12或叶酸缺乏-巨幼细胞贫血,一般检查,31,实验室检查,高胆固醇血症代谢低下，胆固醇降解、排泄减慢，TG亦升，HDL降低血糖正常偏低，糖耐量呈低平曲线。LDH、ALT、AST可增高，尤其CPK几乎所有病例均增高与甲状腺激素降低，肌细胞膜功能障碍有关,一般检查,32,实验室检查,5心功能检查心肌收缩力下降，射血分数降低。心电图示窦性心动过缓、低电压、T波低平或倒置。6影像学检查骨龄延迟，心脏扩大，心包积液,一般检查,33,实验室检查,一直接证据血清甲状腺激素轻型和早期甲减以FT4下降为主较重者T3、T4均降低促甲状腺激素(TSH) TSH增高-原发性甲减最敏感指标，亚临床期即可增高；垂体性
11、甲减和下丘脑性甲减时TSH正常或略低。自身抗体检测桥本早期可有持续高滴度抗体（TgAb、TpoAb）,34,二、动态试验1、TRH兴奋试验 正常人：注射后TSH升高 原发性甲减：基础值高，注射后升高更明显 垂体性甲减：基础值正常或偏低，注射后仍无反应 下丘脑性甲减：基础值正常或偏低，注射后有反应，但高峰延迟,实验室检查,35,2过氯酸钾排泌试验过氯酸盐能将已经摄取入甲状腺但没有被有机化的碘离子置换出来，“排碘”。意义：正常时“排碘率”很低，15%为阳性，表明碘的有机化障碍，甲状腺激素合成障碍。,实验室检查,36,诊断,甲减可能无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳反应迟钝、记忆力和听力下降不明原因的浮
12、肿和体重增加不耐寒甲状腺肿大而无甲亢表现者血脂异常无法解释的心脏扩大和心肌收缩力下降,37,诊断,甲状腺功能减退的诊断症状:不明原因乏力、怕冷、虚弱、贫血、浮肿体征:皮肤干燥发黄、皮温低、粘液性水肿、舌大、声嘶、反应迟钝甲状腺功能检查:TT3、FT3、TT4、FT4、TSH,38,诊断,病变部位的诊断TSH、TRH兴奋试验、影像学检查病因诊断自身抗体测定、细胞学、影像学检查,39,临床型原发性甲减,血清TT4/FT4(和TT3/FT3)降低，TSH升高TT4/FT4降低和TSH升高水平与病情程度相关TT3/FT3早期正常，晚期降低，不是必备条件轻症者症状较轻或不典型重症者累及多系统，呈粘液性水
13、肿表现,40,亚临床型原发性甲减,临床上可无明显甲减表现血清FT3或TT3正常仅表现为TSH的升高普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10%。患病率随年龄增长而增高，女性多见。超过60岁的妇女中患病率可以达到20%左右。,41,亚临床型甲减,本病的主要危害是 进展为临床甲减 动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素 妊娠期亚临床甲减影响后代神经智力发育,42,鉴别诊断,早期轻症甲减或不典型甲减常伴贫血、肥胖、水肿，需与其他原因引起的贫血、肾病综合征或特发性水肿相鉴别蝶鞍增大，应与垂体瘤相鉴别。伴泌乳者需与垂体泌乳素瘤相鉴别心包积液，需与其他原因的心包积液相鉴别,43,鉴别诊断,低T3综合征，又称正常甲
14、状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome,ESS）非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应，这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。,44,低T3综合征,临床没有甲减的表现实验室检查血清TT3减低，rT3增高血清TT4正常，FT4正常血清TSH正常严重病例可以出现TT4和FT4减低，TSH仍然正常，称为低T3-T4综合征患者的基础疾病经治疗恢复以后，甲状腺激素水平可以逐渐恢复正常。不需要给予甲状腺激素替代治疗,45,治 疗,治疗目标临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持
15、在正常范围内继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。,46,治 疗,对症治疗 有贫血者 ，根据贫血的原因给予铁剂、vitB12、叶酸、稀盐酸等,47,治 疗,替代治疗 必须终身替代治疗1干甲状腺制剂（甲状腺片）纯度差，生物效价不稳定2左旋甲状腺素（LT4）纯度高，作用慢而持久，半衰期长3左旋三碘甲腺原氨酸（LT3）作用快，持续时间短，常用于抢救,48,治 疗,L-甲状腺素片（L-T4）L-T4是甲减治疗的首选药物在体内可转变为T3作用缓慢持久,半衰期78天一般每日口服一次,49,治 疗,L-甲状腺素片（L-T4）50100ug /
16、 片起始剂量：每日口服2550g 每12周增加25g，直到达到最佳疗效 维持剂量：为50200g/天 老年患者初始剂量为12.525g/天,每46周增加12.5g/天,50,治 疗,L-甲状腺素片（L-T4）缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病治疗过程中如有心悸，心律不齐，心动过速，失眠，烦躁，多汗等症状，应减少用量或暂停服用，如果停药，症状常在1-3个月内复发。严重不良反应是过量替代容易诱发和加重冠心病、引起骨质疏松,51,治 疗,干甲状腺片 40mg / 片该药的甲状腺激素含量不恒定，T3/T4比值较高，容易导致高T3血症 L-三碘甲状腺原氨酸（L-T3）吸收迅速
17、，作用强，作用时间短，一般不用于替代治疗适用于黏液性水肿昏迷的抢救,52,治 疗,小剂量开始，逐渐调整剂量。年老患者、重症患者、心血管疾病患者起始剂量一定要小心缓慢加量。不应随便停药季节变换时剂量可能需要调整。腺垂体功能不全者如并发肾上腺皮质功能不全，必须先替代皮质激素后再替代甲状腺激素。,53,治 疗,替代治疗的目标是TSH和甲状腺激素恢复正常，其中TSH最为重要，定期监测定期监测体重、心功能和骨密度在替代治疗中遇到应激、腹泻、感染等应适当加量粘液性水肿患者对胰岛素、镇静剂、麻醉剂敏感，慎用！,54,粘液性水肿昏迷的治疗,即刻补充TH静注L-T3，首次40120ug，5-15ug，q6h静注
18、L-T4，首次100300ug，每日50ug如无注射剂，可用片剂经胃管给药 L-T3， 20-30ug，q46h L-T4，首次100200ug，每日50ug,55,粘液性水肿昏迷的治疗,补充肾上腺皮质激素 无论有无肾上腺皮质功能不全，均应使用 开始氢可100mg，以后50100mg q68h 病人清醒后逐渐减量,56,粘液性水肿昏迷的治疗,保暖、给氧，保持呼吸道通畅注意水、电解质、酸碱平衡 输液应慎重，防止水中毒，输液量一般每天5001000ml控制感染对症治疗，如抗休克，控制心衰等,57,亚临床型甲减治疗,血清TSH 5-10 mIU/L的患者 如果患者有甲减的相关症状、高血脂或甲状腺自身抗体阳性，在监测甲状腺功能的情况下，征得患者同意，可试用L-T4如仅仅TSH异常，在患者知情同意的前提下，暂不给予L-T4治疗，每6-12个月随访甲状腺功能,58,亚临床型甲减治疗,血清TSH 10 mIU/L的患者患者知情同意的前提下，给予L-T4治疗起始剂量25-50微克/天，每6-8周检测一次血清TSH，以调整L-T4的剂量。治疗目标 使血清TSH恢复至正常,59,60,61,62,
