1、,糖尿病肾病的新认识与防治,随机血糖 200mg/dl(11.1 mmol/l),餐后2h血糖 200mg/dl(11.1 mmol/l),血糖 正常，尿糖阳性 糖尿病,空腹血糖 126mg/dl(7.0 mmol/l),1 糖尿病的诊断标准(ADA, 2005),糖尿病患者受损的主要靶器官,心脏(心血管)：冠心病，心肌病变脑(脑血管)肾脏眼视网膜血管其它：周围神经，胃肠道，呼吸系， 骨 骼， 皮 肤，,糖尿病肾病；肾动脉粥样硬化缺血性肾病,2 糖尿病肾病定义 （diabetic nephropathy，DN）,糖尿病肾病 (DN，DKD）: 是指 糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿（200g
2、/min 或300 mg/24h）；且伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病。 这一定义对1型和2型糖尿病均适用。 DNDKD， Diabetic Kidney Disease,糖尿病肾病的诊断 （diabetic nephropathy，DN）,糖尿病肾病 (DN） 诊断依据： 糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿（200g/min 或300 mg/24h）且伴有糖尿病视网膜病变临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病,DM+ 蛋白尿 DN ！,DEVELOPMENT OF DIABETIC NEPHROPATHY,Stadium period of time featur
3、es,I,hypertrophy andhypertension,afterDM diagnosis,up to 2 years,no signs of nephropathy(B,U),increased GFR & RPF,II,histological changes,Noclinicalmanifestation, 2 years,initial morphological lesions,( basal membrane thickness, expansion of msangium),III,starting nephropathy,10-20 years,starting mi
4、croalbuminuria,normal GFR, hypertension (50%),glomerular abnormalities,IV,clinical manifestednephropathy,15-20 years,overt nephropathy,persistent proteinuria,GFR , RPF ,hypertension (ca. 60 %),V,end-stage renal failure,20-40 years,GFR 90, 有CKD危险因素 1 已有肾病GFR正常 90 2 GFR 轻度降低 6089 3 GFR 中度降低 3059 4 GFR
5、 重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭） 15 * KDOQI: Kidney diseases outcome quality initiative,3 THERAPY OF DIABETIC NEPHROPATHY糖尿病肾病的治疗目标,The major target in the treatment of DN is to retard the progression of nephropathy by doing a strict control of : blood sugar (strict glycemic control) 控制血糖 blood pressure 控制血压
6、reduction of proteinuria 控制蛋白尿reduction of overweight 控制 超重dietary management 控制饮食 ( Low Protein Diet EAA/ KA)Management of complications (CVD) 控制并发症,糖尿病肾病的治疗目标Target For Control,Optimal 优 Fair 良 Poor 差 Body weight Index BMI 体重指数男性 7.5blood pressure血压 1.1 mmol/l 1.1- 0.9 0.9 (42mg/dl ) (35mg/dl ),正常
7、蛋白尿和病理性蛋白尿的判断标准, 项 目 正常值 微量白蛋白尿 临床蛋白尿或 临床白蛋白尿 尿蛋白半定量 30 mg/dl 24小时蛋白定量 300 mg/24h UPE/Ucr 200 mg/g 尿白蛋白定量 300 mg/24h UAE/Ucr 男 250 mg/g 女 355 mg/g *UPE/Ucr：尿蛋白/尿肌酐比率， UAE/Ucr：尿白蛋白/尿肌酐比率,CKD患者血压、血糖、HbA1C的治疗目标, 项 目 目 标 血 压 CKD 第1-4期 （GFR 15ml/min） 130/80 CKD 第5期（GFR 15ml/min） 140/90 血糖（糖尿病患者，mg/dl） 空腹
8、90-130, 睡前110-150 HbA1C （糖尿病患者） 7%,CKD患者的治疗目标蛋白尿、GFR或Scr变化, 项 目 目 标 蛋 白 尿 0.5-1.0 g/24hr GFR下降速度 0.3 ml/min/mon (4 ml/min/year） Scr 升高速度 1) 维生素：,糖尿病的饮食治疗：energy supply,碳水化合物选择：总量控制血糖指数低脂肪：(占总热量的1/41/3)足量的PUFA(PUFA/SFA1),DN-CRF患者蛋白摄入量-根据不同肾功水平的设计,病人分类 Ccr Scr 蛋白摄入量 (ml/min) (mg/dl) ( g/kg.d )Normal(正
9、常) 1.0-1.2Pre-ESRD 10 8.0 1.2-1.4,植物蛋白的特点与作用营养成分：植物蛋白含EAA 35%40%左右 谷类蛋白质 含 EAA 35%左右 豆类蛋白质 含EAA 39-40% 动物蛋白含量（45%左右）对CRF进展的作用 延缓CRF进展作用优于动物蛋白为什么？ 何种机制?,植物蛋白的作用：临床研究,肾病类型 效 果,CGNNS: 52%大豆蛋白, X 8wk, 蛋白尿减少，血脂下降CGN蛋白尿： 方法、结果同上2型DN： 大豆蛋白1g/d,X 8wk 蛋白尿、 GFR无变化LN： 亚麻籽15,30,45g/d,X12wk 血脂下降, Ccr升高Pre-ESRD：
10、48.9g/d大豆蛋白, X 6mo GFR无变化，1/Scr斜率下降,THERAPY OF DIABETIC NEPHROPATHYEffects of a ketodiet on the daily protein loss,UPD,VLPD + ketoacids,5.2 +/- 1.4,2.8 +/- 1.1,p 25ml/min: LPD可使CRF进展减慢10The MDRD and other studies suggest a moderate benefit ( 10% reduction in rate of progression). Decisions about die
11、tary therapy should depend largely on choice by informed patients.,In Patients with GFR 25ml/min:LPD降低0.2g/kg/d可使CRF进展减慢29 There is a strong evidence from orrelational analysis for a benefit from reduction of dietary protein ( 29% reduction of the rate of progression for each reduction of protein by
12、 0.2 g/kg/day).,423例非糖尿病肾病: 血压与生存率关系,110,可能生存率,（%）,5 控制血压对慢性肾病患者GFR的影响,0-2-4-6-8-10-12-14,95 98 101 104 107 110 113 116 119,r,r =0.69; p0.05,130/85,140/90,UntreatedHTN,GFR (mL/min/year),平均动脉压MAP(mm Hg),未治疗的高血压,降压治疗对血压和肾功能的影响,(Parving et al, Lancet 1983),肾小球滤过率ml/min/1.73m2,-24 -18 -12 -6 0 6 12 1824
13、30,1250 750 250,平均动脉压mm Hg,100 95 85 75 65,125115105 95,蛋白尿mg/min,月,治疗开始,RENAAL首要终点,血清肌酐加倍,月,事件%,p=0.006,危险性下降: 25%,751,692,583,329,52,52,52,52,52,52,762,689,554,295,36,36,36,36,36,36,P,L,P (+ 常规治疗),L (+ 常规治疗),P=安慰剂 L=氯沙坦,Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869.,在 NIDDM病人中蛋白尿与各种原因死亡率间的关
14、系,Gall et al., Diabetes 1995.(44):Nov.,正常白蛋白尿,微量微白蛋白尿,大量白蛋白尿,n=191,n=86,n=51,*p0.05: 正常白蛋白尿与微量白蛋白尿 和大量白蛋白尿相比,*,6 控制DN蛋白尿,控制DM；控制血压；应用ACEI，ARB应用PTX治疗“非DN肾病”其它,DM+ 大量蛋白尿（NS）“激素治疗” ！,DN大量蛋白尿（NS）的治疗,控制DM、血压；应用ACEI，ARB；PTX利尿，消肿提高血浆渗透压，补充白蛋白防止盲目补钠营养治疗其他,DM+ 大量蛋白尿（NS）“激素治疗” ！,PTX对DN蛋白尿的作用,Seventeen patient
15、s with primary glomerular diseases, a persistent spot proteinuria exceeding 1.5g/g creatinine (Cr) and a glomerular filtration rate between 24 and 115ml/min/1.73m2 were treated with PTX 400mg twice daily for 6 months. Before and after the treatment, serum Cr, plasma renin activity and aldosterone co
16、ncentrations, plasma and urinary tumor necrosis factor (TNF- ), interleukin-1 and monocyte chemoattractant protein (MCP-1 ), as well as urinary protein and Cr were measured. Kidney International 2006; 69:14101415,PTX对DN蛋白尿的作用,结果PTX significantly reduced urinary protein excretion, increase of serum a
17、lbumin.PTX lowered the urinary MCP-1/Cr ratio percent reduction of urinary protein/Cr ratio correlated directly with the precent decrease of urinary MCP-1/Cr no significant change in blood pressure, renal function, biochemical parameters, plasma renin activity and aldosterone concentrations, or plas
18、ma TNF&MCP-1 Conclusion: PTX 800mg /d is safe & effective for reducing proteinuria in patients with proteinuric glomerular diseases. This beneficial effect occurs in close association with a reduction of urinary MCP-1 excretion. Kidney International (2006) 69, 14101415,Additive Antiproteinuric Effec
19、t of PTX in Patients With Type 2 Diabetes under ARB: A Short-Term, Randomized, Controlled Trial 1200 mg of PTF daily (n = 30) or to a control group (n = 31).,BMP-7对动物DN的作用,应用链脲霉素制作I型糖尿病的模型：15周时小管分泌的BMP-7 及 BMP-7 mRNA表达减少，在30周时完全消失。随着BMP-7的减少，发生EMT。给予外源性rHuBMP-7对该模型的作用部分逆转肾小球滤过率下降部分减轻蛋白尿降低肾小球硬化的发生率（5
20、% VS 12%）上述作用均优于依拉普利对照组。,HIF稳定剂对动物DN的作用,给予外源性HIF稳定剂对糖尿病动物模型的作用减轻微量白蛋白尿减轻肾小球硬化,100,50,无症状,进展,延缓,停止进展,恢复或逆转,肾脏替代疗法,病程：年数,GFR,0,10,(ml/min),CKD的自然过程与干预,7 结 语 DN 的机制、诊断与防治,DN的早期诊断-治疗，对延缓或逆转病情, 改善 病人预后有重要意义。饮食治疗能延缓早中期DN的进展。 LPD- KA/EAA治疗具有其独特优点。积极控制血糖，是控制DN的必要条件。控制高血压是改善DN患者预后主要因素之一。ACEI和ARB治疗对DN病人具有其独特作用。DN的蛋白尿处理应予以足够重视。 应用ACEIARB, 应用 PTX, 调脂治疗，生长因子。应积极监控CVD等并发症。,
