1、慢性肾衰竭一体化治疗进展,中山大学附属第一医院肾内科,余学清 姜宗培,ESRD患者的治疗流程,转诊至肾病专科、透析前处理,准备开始透析,PD,HD,移植,肾功能替代治疗,残余肾功能,肌酐清除率 (ml/min),适时开始 ?,20,10,15,5,0,早期转诊,晚期转诊,0,1,2,3,4,5,6,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0.4,0.3,0.2,0.1,0,月,生存机率,早期转诊(ED) 78 76 73 66,晚期转诊(LD) 106 80 74 64,转诊早晚对患者生存率的影响,Sesso & Belasco NDT 1996, 11: 2417,肾脏替代治疗,残余
2、肾功能,肌酐清除率 (ml/min),20151050,透析时间,开始透析 ?,DOQI 指南,“当患者的每周肾脏Kt/V值降至2.0以下时，应建议其开始接受某种形式的透析治疗”每周 Kt/V值 2.0 相当于 GFR 为 9 - 14 mL/min/1.73 m2,DOQI 指南,原 理,肾功能的下降与营养状态的恶化密切相关死亡相对危险性与低血清白蛋白或低干体重有关在残余肾功能尚存较多的时候开始透析治疗，营养状态较好，并可望得到更佳的预后,DOQI Guidelines,两年生存率(%),CANUSA 研究,患者生存率,透析治疗时间（月）,p=0.0147,GFR 4 ml/minGFR 4
3、 ml/min,透析开始时GFR水平与患者生存率的关系,Churchill . Am J Kid Dis 1997, 30: 899,我 们 认 为,临床指标是确定肾脏替代治疗开始时机的决定因素必须对患者进行全面考虑(不能仅凭 Kt/V值或肌酐、尿素氮值来决定是否应该开始透析! ),CAPD与HD的比较,CAPD优势 RRF 心血管情况 生活质量 其他CAPD的劣势 腹腔感染 技术存活率CAPD和HD对生存率的影响,透析方式选择的问题 - RRF,PD 存活率和RRF的关系,CANUSA研究显示：RRF下降是导致总Kt/V 改变的唯一原因Cox 多变量分析死亡相对危险度： - 残肾GFR 5升
4、/周 = 死亡的相对危险度下降5% - 作为一个随时间变化的协变量，残肾GFR 5升/周相当 于相对危险度下降 10%肾脏的肾小球滤过率至少与血浆白蛋白一样重要 CANUSA PD Study Group . JASN 1997;8:185A,CAPD与HD的比较,CAPD优势 RRF 心血管并发症 生活质量 其他CAPD的劣势 腹腔感染 技术存活率CAPD和HD对生存率的影响,CAPD与HD比较：对心血管的影响,Canziani MD, et al, Artificial Organs, 1995; 19:241-244,病人%,与HD相比，PD在体液控制中的优势,持续的超滤血管稳定性较好血
5、压控制较佳,CAPD与HD的比较,CAPD优势 RRF 心血管情况 生活质量 其他CAPD的劣势 腹腔感染 技术存活率CAPD和HD对生存率的影响,关于不同透析方式的比较性 HRQoL 研究,14个不同的比较性研究- 美国9个，以色列2个，欧洲2个，澳大利亚1个- 其中12个研究在1992年前进行 - 全部为横断面研究- CAPD (13), 家庭血透(9), 中心血透(9), TP(7)- 大多数有多个分组- 涉及多个方面特征- 生活质量评估项目的数目不同: 1-3 项(8个), 3-6项 (3个), 6项 (3个)- 大多数 (9个) 使用了一般的和专用的评估项目,Gokal et al
6、NDT 1999;14(suppl 6):24-30,关于不同透析方式的比较性 HRQoL 研究,结 论- 家庭HD 和 CAPD 比中心HD有更好的生活质量- 少数发现有统计学差异- 没有用于评估的金标准- 很少使用特殊的ESRD评估项目- 需要设立一般的和肾科专用的评估项目,Gokal et al NDT 1999;14(suppl 6):24-30,慢性透析患者的生活质量对比,前瞻性对比研究透析开始3个月后PD与HD患者的生活质量120 名HD患者106 名PD患者以下临床因素会导致透析患者生活质量下降:合并症多血红蛋白水平低下残余肾功能少与PD病人相比，HD患者精神健康状态方面的生活质
7、量较差,Merkus MP, et al. Am J Kidney Dis, 1997; 4:584-592,APD 病人就业率提高,ALCER, calidad de vida del paciente en dilisis, Spain, 1997CENSIS, Verso lAutosufficienza, Dialisi Peritoneale e Qualit della Vita. Francoangeli Editore, Milano: 1997.,CAPD与HD的比较,CAPD优势 RRF 心血管情况 生活质量 其他CAPD的劣势 腹腔感染 技术存活率CAPD和HD对生存率的
8、影响,PD病人丙肝感染少的原因,PD较少需要输血无需血管通路和体外血循环， 降低病毒感染的机会家庭透析，有更好的隔离环境,Pereira BJ, Levey AS, Kidney Int, 1997; 51:981-999,移植肾功能恢复延迟和急性排异反应对移植肾存活率的影响,IF/No REJ (n=120),IF/REJ (n=101),DGF/No REJ (n=41),DGF/REJ (n=46),Months,0,6,12,18,24,30,36,42,48,移植肾存活率 (%),Nicholson ML, et al, Transpl Int, 1996; 9:415-419,多变
9、量分析提示：DGF是最重要的损害移植肾存活率的因素,CAPD与HD的比较,CAPD优势 RRF 心血管情况 生活质量 其他CAPD的劣势 腹腔感染 技术存活率CAPD和HD对生存率的影响,CAPD 与HD技术生存率比较 1983-92,作者 时间(年) 技术生存率(%) CAPD HDMion (1983) 2 50 80 Charytan (1986) 23234Gokal (1987)4 6191Maiorca (1988)68793Cavalli (1989)37573Serkes (1990)26594Marichal (1990) 62031Gentil (1991)35694Mai
10、orca (1991)67187Lupo (1992)66182 平均 58 76,CAPD与HD的比较,CAPD优势 RRF 心血管情况 生活质量 其他CAPD的劣势 腹腔感染 技术存活率CAPD和HD对生存率的影响,年龄 (岁),0 - 64 65 +,RR (95% CI) RR (95% CI),非糖尿病患者 HD 1.00 1.00 CAPD/CCPD 0.54* (0.45 - 0.64) 0.76* (0.68 - 0.84)糖尿病患者 HD 1.00 1.00 CAPD/CCPD 0.73* (0.62 - 0.87) 0.88 (0.73 - 1.06),CAPD/CCPD
11、与HD 患者死亡率的比较 (1990-94),Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997,Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997,随访时间-月,生存率 (%),CAPD与HD患者生存率的比较 (90-94),p .001n = 10,633,死亡相对危险性: CAPD 与 HD比较,认为危险性无增加的研究Maiorca et al 1988all patientsBurton and Wall1989all patientsWolfe et al1990all patientsSerkes et al1990non-d
12、iabeticsGentil et al1991all patientsLunde et al 1994all patientsHeld et al 1994all patientsMailloux et al1994all patientsCanadian Registry1995diabetics,65+years认为CAPD降低死亡危险性的研究Nelson et al1992diabetics 60Fenton et al1994all patientsCanadian Registry1995all, non diabetics, 3 月 透析开始前 3月,Slingeneyer A, et al, J Am Soc Nephrol, 1998; 9:226A,慢性肾衰竭一体化治疗的初步结论,Van Biesen WE, et al, Perit Dial Int, 1998; 18(Suppl.1):S56,“一体化治疗的策略是提倡肾脏移植、HD和PD同等使用，可改善ESRD患者的生存率”,“对肾内科医生来说，最大的挑战在于如何尽可能地发挥每一种治疗方式的优势，从而最大限度地提高诊疗质量和延长RRT的时间”,Coles JA, Williams JD, Kidney Int, 1998; 54:2234-40,请 各 位 专 家 批 评 指 正！,
