1、物理因子治疗新技术,广州中医药大学第二临床医学院,神经肌肉电刺激,神经肌肉电刺激(neuromuscular electric stimulation，NES)是指任何利用低频脉冲电流刺激神经或肌肉引起肌肉收缩，达到提高肌肉功能或治疗神经肌肉疾患的一种治疗方法，包括功能性电刺激和经皮电神经刺激等.,功能性电刺激,功能性电刺激(functional electric stimulation, FES )是利用一定强度的低频脉冲电流，通过预先设定的刺激程序来刺激一组或多组肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。FES所刺激的肌肉在解剖上具备完整的神经支配
2、，但是失去了应有的收缩功能或失去了中枢神经的支配(如脊髓或脑损伤)，其特点是可以产生即刻的功能性活动，如上肢瘫痪患者手部肌肉在受到刺激时，可以产生即刻的抓握动作，下肢瘫痪患者(截瘫，偏瘫)的腿部肌肉在受到刺激时，可以产生行走动作，等等。,膈神经刺激仪,通常用植入式电极，适用于两类患者：一类是高位脊髓损伤（膈神经核可能部分或完全破坏）一类是中央小气道通气功能低下 (central alveolar hypoventilation， CAH)。CAH多为先天性，但在脑干损伤或对CO2不敏感的患者也可以出现。患者清醒时呼吸功能正常，入睡后容易出现呼吸暂停，需要用膈神经刺激仪治疗，但要除外睡眠中有上呼
3、吸道阻塞。,膀胱控制治疗仪,利用植入电极刺激支配膀胱的神经或神经根(如骶神经前根)。治疗有2个目的:一是恢复膀胱的控制能力;二是达到有效排空。,肢体瘫痪治疗仪,FES最广泛的临床应用是作为支具用于肢体瘫痪患者的功能训练。Liberson等人最早用表面电极刺激腓神经和胫前肌以改善偏瘫患者的踝背伸和外翻功能，纠正足下垂。,经皮电神经刺激,经皮电神经刺激(transcutaneous electric nerve stimulation, TENS)是将电极放在皮肤表面，通过低频脉冲直流电刺激神经纤维，达到治疗目的。广义上任何利用表面电极的电刺激都可以称作为TENS，习惯上则指用于治疗疼痛的低频脉冲
4、电刺激。,TENS种类,通用型(conventional TENS) 为感觉水平刺激，特点为频率高(100Hz以上)，强度低，脉宽小,20100s(通常为5080s)。由于这一型TENS主要通过脊髓机制刺激II型神经纤维来达到镇痛作用(没有肌肉收缩),因此,镇痛作用快，持续时间短,一般在治疗后数小时内有效。针灸型(acupuncture-like TENS) 为运动水平刺激，特点为频率低(14Hz)，强度高，脉宽大(200s)，治疗时刺激电极通常放置在针灸的穴位上或运动点上，能引起可见的肌肉收缩。主要刺激III型和IV型神经纤维以及小运动神经纤维。镇痛作用慢于通用型,但持续时间长。,混合型(b
5、urst train TENS) 由一系列较高频率的脉冲(100Hz) 叠加在较低 频率的脉冲(14Hz)上所产生,患者容易耐受引起较强 肌肉收缩的刺激强度。也有作者将此型称为针灸型,二者的区别在于针灸型为单次脉冲,混合型为系列脉冲。调制型(modulation mode) 电流强度从0增加到预先设置的水平,持续2s 再回到0,间歇1s。如此循环。给患者一种舒服的按摩感受。,通用型经皮电刺激,治疗技术,（1）治疗前准备：治疗前先向患者解释治疗时的感觉;被治疗的关节应可以活动(不是僵硬的关节)； 确定刺激的部位，治疗参数，电极大小及其放置位置。（2）电极及其放置:电极的大小应随所刺激的肌肉大小来
6、决定。大肌肉用大电极,小肌肉用小电极。大电极能产生较强的收缩而不引起疼痛。但如果电极大于需要刺激的肌肉。刺激时电流会扩散到附近不需要刺激的肌肉甚至是拮抗肌。相反，如果电极明显小于肌肉。刺激时电流强度可能会太大而超过了患者的耐受性。电极应定期更换，使用时，电极表面可用导电胶。（3）电流刺激:从低强度开始,逐渐增加到患者的最大耐受强度。,电极通常放置在外周神经或肌肉的运动点上。运动点(motor point) 是指在肌肉的皮肤上用最小剂量的电流就可以激发肌肉收缩的位置.一般来说,肢体和躯干肌肉的运动点位于运动神经进入肌肉的位置或其附近。,临床应用,（1）适应证FES:改善或促进瘫痪肌肉的功能恢复,
7、预防或延缓肌肉的废用性萎缩,维持或增加关节活动范围,增加局部的血液循环,肌肉功能的再训练,预防下肢手术后深静脉血栓形成。 TENS:除了用于治疗各种类型的疼痛之外,尚可用于治疗脑损伤患者的肢体瘫痪,减轻肌肉痉挛；治疗不稳定性心绞痛，缓解肿瘤患者化疗时出现的恶心和呕吐等副作用，减轻Down综合征患者的自我伤害行为，改善下肢烧伤患者烧伤局部的血液循环，改善早期Alzheimer患者的非语言性短期和长期记忆，语言性长期记忆和语言的流利性，据文献报告,均取得了良好的疗效。,（2）禁忌证,佩带心脏起搏器者,特别是按需心脏起搏器(可能会影响起搏器的正常功能,引起室颤)； 外周血管性疾病,如静脉血栓形成,可
8、能会引起栓子脱落； 对刺激不能提供感觉反馈的患者,如婴幼儿,老人,精神疾患； 下列部位不能放置FES的电极:颈动脉窦处(电流可能会影响BP和心脏收缩,引起心律失常);感染部位(可以加重感染)；孕妇的躯干部位(可以引起子宫收缩);手术部位(肌肉收缩可以引起伤口裂开)；恶性肿瘤,皮肤感觉缺损或对电极过敏的部位。,（二）肌电生物反馈疗法介绍,肌电生物反馈疗法是用患者自己的肌电信号反馈回仪器，控制电刺激输出。具有生物反馈、认知再学习、促进本体感觉恢复的作用。仪器能自动检测瘫痪肌肉的肌电信号，动态设定阈值，重建大脑和瘫痪肌肉的功能联系，充分调动患者的积极性，促进患者达到越来越高的目标。因此，比普通的神经
9、肌肉电刺激疗法有更好的疗效。,治疗技术,与普通神经肌肉电刺激疗法只需2个电极不同，肌电生物反馈疗法需要3个或5个电极。使用3个电极时，其刺激电极同时也是肌电信号检测电极，置于治疗的肌肉体表。另一电极可置于身体其他部位。因此，治疗时必须用仪器配备的特制电极，不能用普通电极代替。此疗法的关键在于需要患者的充分配合参与，因此患者必须有比较好的认知功能。,临床应用,1.适应证 脑血管意外、颅脑外伤引起的偏瘫，脊髓损伤截瘫、周围神经损伤引起的肌无力、偏头痛、紧张性头痛、失眠、神经症、焦虑症、高血压病、痉挛性斜颈等。2.禁忌证 意识认知障碍者。其余同神经肌肉电刺激。,（三）经颅磁刺激,1.概述 经颅磁刺激
10、技术（Transcranial Magnetic Stimulation， TMS）是一种无痛、无创的绿色治疗方法，磁信号可以无衰减地透过颅骨而刺激到大脑神经，实际应用中并不局限于头脑的刺激，外周神经肌肉同样可以刺激，因此现在都叫它为“磁刺激”。,根据TMS刺激脉冲不同，可以将TMS分为三种刺激模式：单脉冲TMS (sTMS)、双脉冲TMS (pTMS)以及重复性TMS(rTMS) 。,重复经颅磁刺激（rTMS）用于治疗主要是通过改变它的刺激频率而分别达到兴奋或抑制局部大脑皮质功能的目的。,操作技术,使用磁刺激的时候我们需要调整的参数主要有三个，刺激位置、刺激频率和刺激强度。其中刺激频率的选择
11、取决于机器本身所允许的范围，比如100Hz磁刺激器允许选择从1Hz到100Hz不同的刺激频率。不同的频率适合不同的应用，理论上高频刺激兴奋神经，低频刺激抑制神经。,临床应用,（1）临床诊断TMS作为新的神经电生理技术，与肌电图诱发电位仪结合新开辟的检查项目有： 运动诱发电位（MEP）是刺激运动皮质在靶肌记录到的肌肉运动复合电位；检查运动神经从皮质到肌肉的传递、传导通路的整体同步性和完整性。 中枢运动传导时间（CMCT） 运动阈值（MT），是指在靶肌记录到大于20uV MEP时最小头部磁刺激强度。反应中枢运动神经兴奋性。 成对刺激和皮质间的抑制和易化（ICI/ICF ） 中枢静息期（CSP）,（
12、2）神经内科、精神心理科及康复科的应用经颅磁刺激技术在神经、精神心理科及康复科的应用可以看作一种暂时的、可逆的“虚拟性损毁”。,TMS可用来刺激视皮层、躯体感觉皮层等大脑皮层,引起局部的兴奋或抑制效应,以探测系统的功能。另外，TMS还可以用于学习、记忆、语言及情绪等领域的研究。新一代的无框架立体定位式TMS能整合fMRI结果，极大地提高TMS刺激部位的准确性,精确控制刺激大脑的深度从而可以准确地调节刺激强度，已经发展应用于神经外科手术中。,TMS可以治疗精神分裂症（阴性症状）、抑郁症、强迫症、躁狂症、创伤后应激障碍（PTSD）等精神疾病，其中对抑郁症的治疗在美国已经通过FDA的认证，治愈率为2
13、0%，治疗有效率可以高达100%。在国内，广州市脑科医院、湖南省脑科医院、上海市精神卫生中心、北京安定医院、北京大学第六医院等各大精神病医院都开展了相关治疗，并且在临床上取得了可喜的成绩。,5.注意事项应注意经颅磁刺激可能出现以下的副作用，要注意观察，及时处理。（1）表现：心慌、心悸、恶心、呕吐、一时性呼吸困难、嗜睡、无力、头晕、低烧、皮疹等，个别患者白细胞降低。（2）易出现相关因素： 老年人易出现磁疗副作用；头颈部治疗易出现磁疗副作用，强磁场治疗易出现磁疗副作用。（3）处理方法：副作用轻者，无须停磁疗，可调整治疗部位和剂量。副作用明显且持续存在者，应中断磁疗。,高压氧疗法,另有课件。,思考题1.直流电对神经系统有何治疗作用？2. 电疗法中，直流电、低频电、中频电、高频电治疗的主要生理作用和适应证有何不同？ 3.红外线治疗有哪些治疗作用？4.紫外线疗法的适应证有哪些？5.肌电生物反馈疗法的关键是什么？6. 试述经颅磁刺激在神经内科、精神心理科及康复科的应用。,
