1、碳酸镧治疗病例分享,王会玲上海四五五医院肾脏科,现病史,女性，63岁肾结石36年，肾梗阻性肾病4年，CAPD 3年余2013年9月开始腹膜透析尿量500ml/d,体格检查,身高 155cm 体重 56kg BP 140/80mmHg，慢性病容，贫血貌，两肺呼吸音清，HR 96bpm，律齐，未及杂音，腹软，无压痛，四肢活动可，双下肢轻度浮肿1.5%腹膜透析液 2L，1/日，2.5% ， 2L,，3/d,实验室检查,2015-4 ：Ca 2.84mm0l/L,P 2.03mmol/L, PTH 1.58pmol/LB超：二尖瓣及主动脉瓣环钙化伴轻度反流，主动脉瓣钙化，腹部脾内钙化点诊断：高钙、高磷
2、血症处理：低钙透析：1.25%低钙透析液 2L, 1/d; 2.5% 低钙透析液 2L, 3/d降磷：碳酸镧 500mg 3/d （饭中嚼服）,随访:,2016-1: Ca 2.16mmol/L, P 2.96mmol/L, PTH 13.84 诊断：高磷血症处理：碳酸镧 750mg， 3/d （饭中嚼服）,随访:,2016-8: Ca 2.31mm0l/L, P 1.58mmol/L, PTH 2.70 处理：维持剂量碳酸镧 250mg， 3/d （饭中嚼服）,血磷血钙PTH活性维生素D,血管钙化软组织钙化,骨组织学异常转换矿化容量骨骼线性生长或骨强度的异常,Moe S, et al. Ki
3、dney Int. 2006;69:1945-1953.KDIGO Overview slide presentation at: http:/www.kdigo.org/pdf/KDIGO%20Overview%20Slide%20Set.ppt,CKD-MBD定义,慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常的临床综合征，可表现为： 钙、磷、PTH或维生素D代谢异常骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常血管或其它软组织钙化,8,CKD 3-5期的患者中，推荐维持血清磷水平于正常水平（2C）。CKD 5D期患者中将升高的血清磷水平降低至正常范围（2C）对透析患者的推荐目标低于其前K/DOQI 指南
4、的推荐,1. KDIGO CKD-MBD Work Group. Kidney Int Suppl 2009;(113):S1-1302. NKF. Am J Kidney Dis 2003;42(4 Suppl 3):S1-201,KDIGO推荐高磷血症的治疗目标,临床上常用的三种治疗策略包括 ：,高磷血症的治疗策略,减少食物中摄入磷（Diet）透析清除体内剩余的磷(Dialysis)磷结合剂治疗（Drug），包括含钙类和非含钙类磷结合剂,Bellinghieri G, et al. Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365.Hutchison AJ. O
5、ral phosphate binders. Kidney Int 2009;75:906914.Emmett M. Kidney Int 2004;66(Suppl. 90):S2532.,低iPTH发生的主要原因,钙和活性维生素D是PTH合成和分泌的重要调节因子，当血钙和活性维生素D浓度升高时抑制PTH分泌，反之则刺激PTH分泌1。,缺少监测可能是含钙磷结合剂和活性维生素D治疗过度的重要原因,1.Komaba H, et al. Clin Exp Nephrol (2011);15:797-8092.Tsuchihashi K, et al. Nephron 2000;84:13-203.
6、J Assoc Physicians India. 2012;60:102-5,含钙磷结合剂和活性维生素D的过度使用,持续低iPTH易导致 玻璃骨、石头心,中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病-矿物质和骨异常诊断和治疗指南,低iPTH增加低转化骨病发生率,Barreto FC, et al. Kidney Int. 2008 Mar;73(6):771-7,入组101例5期肾病患者，在基线和随访1年时分别进行骨活检，并测量血iPTH水平。验证iPTH对骨病类型的预测作用,低iPTH显著增加血管钙化进展,Clin Exp Nephrol (2012) 16:433441,入组94例血透患者，根据
7、iPTH变化模式分为三组：随访期间iPTH始终150pg/ml者为第一组；iPTH在150pg/ml上下波动者为第二组；iPTH始终在150-300之间者为第三组，平均随访46.9个月，旨在评估iPTH和血管钙化之间的关系。#钙化进展/年：(随访钙化评分-基线钙化评分)/随访时间,低iPTH显著增加心血管死亡,CORES研究是一项队列研究，共入组16,173例血透患者，平均随访时间为1.65年。评估透析患者血钙、血磷和PTH与全因死亡和心血管死亡的相关性。,The CORES Study. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(6):1938-47,高磷伴低iPTH
8、时的治疗策略,中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013,加强监测，减少低iPTH发生,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)中华医学会肾脏病学分会. 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导. 2013,*CKD5期含CKD5D期,限制含钙磷结合剂使用,KDIGO CKD-MBD Work group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-130.,CKD3-5D期伴高磷血症的患者，
9、下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂：,减少或停止使用导致iPTH降低药物,指南建议：如果iPTH降低至正常值上限的2倍以下(6.0mg/dl者，碳酸钙加用碳酸镧治疗，共24周，评估碳酸镧在低iPTH患者中重建骨转换的作用,Inaba M, et al.J Ren Nutr. 2015;25(2):242-6,可使血磷显著下降，钙负荷显著下降,低PTH患者应用碳酸镧：改善甲状旁腺功能，iPTH水平显著升高,Inaba M, et al.J Ren Nutr. 2015;25(2):242-6,27例iPTH150pg/ml的血透患者，血磷6mg/dl者，碳酸钙替换为碳酸镧治疗；血磷6.0mg/d
10、l者，碳酸钙加用碳酸镧治疗，共24周，评估碳酸镧在低iPTH患者中重建骨转换的作用,*P0.001 vs. 治疗前,碳酸镧的用药说明,随餐或餐后立刻(吃几口饭最好)嚼碎(越碎越好)勿空腹(减少肠胃不适)不用额外配服开水/可磨粉,起效剂量：750mg/日3000mg/日，少数可达3750mg/日,定期监测血磷,最常见的为胃肠道反应恶心、呕吐、腹泻和便秘,控制高磷血症是CKD-MBD治疗的关键，单纯低磷饮食或进行常规透析无法维持血磷平衡者，需选用磷结合剂高磷伴低iPTH，显著增加患者骨折、心血管死亡发生风险低iPTH时治疗策略：加强监测、减少或停用可降低iPTH药物、降低钙负荷碳酸镧强效降磷的同时，且具有修复甲状旁腺功能，改善骨转化，显著降低冠脉钙化评分，逆转血管钙化,结 语,谢谢聆听！,
