1、大剂量低频率使用促红素及蔗糖铁肾科合理应用,沈阳三生 许定雄,肾性贫血是慢性肾脏病的重要临床表现，是慢性肾脏病患者合并心血管并发症的独立危险因素，有效治疗肾性贫血是慢性肾脏病一体化治疗的重要组成部分。重组人促红细胞生成素（rHuEPO）是临床上治疗肾性贫血的主要药物，在我国，临床应用已经10余年，不仅应用于血液净化维持透析治疗的患者，而且也应用于非透析的慢性肾脏病患者,CKD透析患者的Hb达标率低,上海市透析登记报告2010版,美国透析患者平均每周的EPO用量,每周EPO平均用量为17000-18000IU,美国USRDS 2010版,NKF-KDOQI指南2006,美国大约20%的血液透析患
2、者ESA用量超过30000IU/周,从以上两个数据可以看出，美国透析患者平均每周的EPO用量17000-18000IU；一部分患者甚至常规应用30000IU/周。中国透析患者平均每周EPO用量为7500IU。（中华医学会透析网络登记数据）美国2008年底透析患者平均Hb为11.6g/dL，跟EPO的充分使用有关（2010美国USRDS报告）。因此美国FDA在推荐中提到低剂量一词，而中国患者每周的用量仅仅是美国的零头，不存在使用EPO过量的问题。注意 低剂量不等于小规格！,患者依从性差是影响临床疗效的重要因素,美国有4-21%的门诊医嘱未得到执行；50%左右医嘱未正确执行。患者所服药物种类越多依
3、从性越差。用药不依从的后果：轻者治疗无效，重者危及生命；疾病迁延、住院或治疗周期延长；耐受性或耐药性增加；产生对医疗的不信任等。Strait Phaemaceutical Journal Vol 14 No.5 2002,通过降低用药频率改善患者依从性是国际用药趋势：干扰素胰岛素生长激素EPO,提高患者依从性的措施,如何快速改善患者的依从性,某患者，目前用促红素3000IU，每周注射3次，每年需要注射162次！如换成10000IU每周1次注射，每年可减少104次注射，减少痛苦，不必频繁到医院，提升生活质量和依从性。,患者喜欢低频用药,低频率用药的利益,低频率用药的疑虑,是否能够维持疗效？Hb的
4、波动是否更大？高血压发生率是否更高？费用是否更高？,(r2 = 0.9713),皮下注射：T1/2 24-79小时 吸收率 = 剂量依赖（SC）,EPO药代动力学支持低频率给药方案,Journal of Clinical Pharmacology, 2004; 44:991-1002,无论是每周3次还是每周1次，血药浓度都能维持在正常人水平之上10-30mU/ml,Journal of Clinical Pharmacology, 2004; 44:991-1002,EPO药代动力学支持低频率给药方案,国内低频率用药的证据-低频率用药贯穿CKD贫血治疗始终,大剂量低频率使用重组人促红细胞生成素
5、临床对照研究,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,1 资料与方法,1.1 病例选择 所有病例均接受规律血液透析（HD）治疗（每周2-3次）的尿毒症合并肾性贫血的患者，其中男43例，女17例，平均（57.4216.75）岁，60例肾性贫血患者随机分为实验组和对照组: 实验组30例（男24例，女6例）原发病为：慢性肾炎13例，糖尿病肾病7例，痛风肾病1例，高血压肾病9例。 对照组30例 (男19例，女11例)原发病为：慢性肾炎16例，糖尿病肾病3例，高血压肾病9例，多囊肾1例，梗阻性肾病1例。,JIANGXI MEDICAL JOURNA
6、L Volume 46 Number 5 2011,1.2 入选标准 （1）终末期肾衰患者，血肌酐（Scr）707mmol/L，肌酐清除率（Ccr）10ml/min； （2）化验指标均符合Hb6090 g/L； （3）试验前2周内及试验期内未使用其他rHuEPO制剂 且2周内无输血史。1.3 排除标准 （1）感染和炎症（2）慢性活动性出血（3）骨髓病变（4）溶血性贫血（5）严重继发性甲状旁 腺亢进症及药物难以控制的高血压。,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,1.4 给药剂量及方法 实验组 30例 采用促红素10000 IU/支(商品
7、名：益比奥，沈阳三生公司) ，皮下注射，1次/周治疗.对照组 30例 采用促红素3000 IU/支（商品名：雪达升，哈药集团生物工程有限公司 ） ,皮下注射，3次/周治疗.两组患者治疗间期均为12周。,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,治疗期间每4周为一观察单位，如每月Hb上升多于20g/L或已超过目标值，则: 实验组每两周皮下注射10000IU益比奥 对照组3000IU雪达升每周用量减少25%-50% 所有患者治疗期间同时均补充铁剂、叶酸、及相关治疗，如果患者的铁蛋白水平800ng/ml或转铁蛋白饱和度50%，则终止铁剂补充。,J
8、IANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,1.5 观察指标： 记录患者症状、生命体征及不良反应，治疗前及治疗第4、8、12周Hb、Hct、网织红细胞计数、白细胞、红细胞、血小板计数，治疗前后肝肾功能、电解质、血脂、铁蛋白、转铁蛋白饱和度情况（血透患者在透析前采血）。出现的不良事件，并判断与受试药物的相关程度，0为肯定无关，1为可能有关，2为可能无关，3为肯定无关，4为无法判断。,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,1.6疗效判断标准：分为3级，即显效、有效、无效 1)显效：rhEPO
9、治疗12周后，Hb100 g/L或较治疗前升高30 g/L； 2)有效：Hb较治疗前升高15 g/L，贫血症状改善 3)无效：Hb较治疗前升高15 g/L，贫血症状无明显改善。,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,结果 (12周时)实验组 显效：16例（53.33），有效：10例（33.33），无效：4例（13.33），总有效 率86.67%；对照组 显效： 14例（46.67），有效： 11例（36.67），无效5例（16.67），总有效率83.33%。两组比较X2=0.131，P0.05，差异无显著性。,JIANGXI MEDIC
10、AL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,不良反应： 在完成观察的两组患者中，未发生过敏反应 实验组发生促红细胞生成素相关性高血压3例、高血钾1例，注射局部疼痛1例； 对照组发生促红细胞生成素相关性高血压3例、高血钾1例，注射局部疼痛2例,两者比较差异无显著性。两组中均有个别血透患者透析器发生凝血现象。,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,结论: 每周1次大剂量促红素和每周3次小剂量促红素相比，两组改善贫血的疗效和安全性相似，但每周1次大剂量使用促红素减少了注射次数，从而减少了注射部位的疼痛，明显提高了患者
11、的依从性，减少医疗单位的工作负荷，节省了费用,JIANGXI MEDICAL JOURNAL Volume 46 Number 5 2011,将每周rHuEPO用药剂量分2-3次给药，有利于充分发挥药效；10000单位EPO每周1次给药，也具有相似的疗效，且减少患者的注射次数，增加依从性。,EPO在肾性贫血中合理应用的中国专家共识（2010版）,根据临床指南规范使用EPO,为方便起见，倾向于低频率使用ESA，尤其对于CKD非血液透析患者。,NKF-KDOQI 2006,益比奥10000IU每周1次治疗肾性贫血,有效性和安全性相当,减少医护人员工作量,提高患者依从性和生活质量,权威指南推荐,总
12、结,补充铁剂,接受rHuEPO治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。蔗糖铁是最安全的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁、右旋糖酐铁。补充静脉铁剂需要做过敏试验,尤其是右旋糖酐铁。,荟萃分析结果显示：静脉铁剂较口服补铁更有效提高血红蛋白水平,Rozen-Zvi B,et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(5):897-906.,静脉铁剂联合或不联合EPO提高透析患者Hb水平优于口服补铁,静脉更好,口服更好,加权均差（随机）95%CI,权重%,加权均差（随机）95
13、%CI,研究,总计（95CI） 异质性检测 总体影响检测,静脉铁剂是血透患者的首选补铁方式,1.李寒,王世相. 中华医学杂志. 2009;89(7):457-462.2. Adhikary L, et al. JNMA J Nepal Med Assoc. 2011;51(183):133-136.3.Li H, et al. Perit Dial Int. 2008;28(2):149-154.4.KDIGO Anemia Work Group. Kidney inter. 2012;2(4):279-335.5. Rozen-Zvi B,et al. Am J Kidney Dis. 20
14、08;52(5):897-906.6.毕康宁, 等. 中华肾脏病杂志. 2006;22(10):596-600.,肾性贫血诊断与治疗中国专家共识：血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁,中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志. 2014;30(9):712-716.,推荐尝试使用静脉铁剂治疗；血液透析患者起始应优先选择静脉途径补铁（在CKD非透析（ND）患者中，或可尝试进行为期13个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗）,对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血患者,转铁蛋白饱和度（TSAT）30%且铁蛋白500g/L,对于已接受ESAs治疗但尚未
15、接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者,转铁蛋白饱和度（TSAT）30%且铁蛋白500g/L；且需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量,蔗糖铁的1个疗程剂量通常为1000mg1两种常规给药方法,1.中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志. 2014;30(9):712-716.2.三生蔗糖铁说明书.3.娄奕萌, 等. 中国血液净化. 2009;8(11):608-611.,蔗糖铁的剂量和疗程推荐,每次100200mg，每周次静脉给药，2周完成1个疗程2,每次500mg，每周1次静脉给药3,1个疗程完成后，SF仍500g/L和TSAT仍30%时，可以再重复治疗1个
16、疗程1,铁状态达标后，仍需蔗糖铁维持治疗,通过静脉途径补铁，当铁状态达标后，需进行维持性治疗当铁状态达标后，应用铁剂的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、血红蛋白水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整推荐100 mg 每12周1次,中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志. 2014;30(9):712-716.,何时可考虑停止静脉补铁？,如果患者TSAT50%和(或)SF800g/l，应停止静脉给铁3个月随后定期监测铁指标以决定是否恢复静脉补铁当TSAT 50%和SF800g/l时，可考虑恢复静脉补铁，每周剂量减少1/31/2,中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组. 中华肾脏病杂志. 2014;30(9):712-716.,三生蔗糖铁,【通用名】 蔗糖铁注射液【委托加工企业】 成都天台山制药有限公司价格：37.2元/支医保农合,谢 谢 ！,
