1、诊 断 学,目录第一篇 问诊第一章 问诊的方法与技巧第二章 问诊的内容第三章 特殊情况的问诊技巧第四章 常见症状 第二篇 体格检查第一章 基本检查法 第三章 头部第四章 颈部 第八章 脊柱与四肢第三篇 病历书写第一章 病历书写的基本要求第二章病历书写的种类、格式与内容第六篇 诊断疾病的步骤和临床思维方法第一章 诊断疾病的步骤第二章 临床思维方法第三章 临床诊断的种类、内容和格式,1,绪 论,诊断学概述 诊断学(diagnostics)是应用问诊、体格检查、实验室及辅助检查等方法，进行调查研究，达到正确认识健康与疾病的一门课程。诊断学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁。是临床医学生过渡到临床工作
2、的基本基础和技能。诊断学的内容 问诊（即病史采集-history taking）症状和体征（symptomsign）体格检查(physical examination)实验室检查(laboratory examination)辅助检查(assistant examination),2,学习诊断学的要求,掌握常见症状的发生机理和临床意义，学会问诊的方法与技巧。掌握系统体格检查的顺序和方法，以及典型体征的临床意义。熟悉血、尿、便等常规实验室检查操作方法和临床意义。熟悉心电图机的操作程序以及正常和异常心电图的图象分析。熟悉超声波检查的基本原理及应用范围。学会对各方面临床资料进行综合、分析的方法，并提
3、出初步诊断和治疗方案。掌握完整病历的格式和内容，以及重要性和注意事项。,3,2018/7/29,问 诊,问诊的重要性疾病诊断过程：接诊病人-问诊（病史采集）-体格检查- 实验室及辅助检查-初步诊断-治疗计划-治疗方案。问诊是医生接触病人的第一步。问诊是医生了解疾病发生发展过程的第一步。问诊是医生对疾病作出初步诊断的第一步。问诊是建立良好医患关系的第一步。部分常见病通过问诊即可作出初步诊断。,4,问诊的方法与技巧,从礼节性交谈开始创造宽松和谐的环境，缩短医患间距离。有序的病史询问有目的、层次、顺序。避免暗示和逼问病史影响病史资料的真实性。避免专业性强的医学术语导致患者理解错误。注意病史的真实性姓
4、名、病因、症状、体征、诊断和治疗。注意医生的仪表与礼节穿着、表情、语言、举止等。特殊情况的问诊技巧自学,5,问诊注意事项,（一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须友好.庄重.体贴耐心.言语通俗,避免用医学术语.对恶性疾病的诊断,对病人应保密,但必须对其家属或领导说明病情与预后。（二）应专心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领会其含义,但记录时须应用医学术语。（三）对某些问题可婉转探询,如对精神病或性病史,可间接询问与该病有关的症状,使病人容易接受,并可得到真实的材料 （四）对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经过,结合必要的体格检查首先给予急救处理,待病情稳定后再作详
5、细问诊。（五）病人如有其它医疗单位诊断证明或病情介绍,可供参考。（六）有关病人的隐私应为其保守秘密,这是医生的职业道德。,6,问诊内 容（一般项目）,问诊内容包括:一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。（一）一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。病史陈述者非本人,则就注明其与病人的关系。1姓名 记录应确实,并注意音同字不同，以免引起医保、法律或其他医疗纠纷。 2性别 可以帮助论断,例如甲状腺疾病.系统性红斑狼疮，女性较男性好发。3年龄 许多疾病与年龄有一定的关系,如肺结核多见于青年,动脉硬化、癌肿多见于中年以上的人。应
6、按病人实际年龄填写,不允许笼统写作“儿童”或“成”字。4婚否 结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。5籍贯、民族 可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。6职业 某些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽肺等可能有关。7部别(或单位)、现住址也应详细准确,以便随访。8入院日期、病史记录日期 年、月、日,急诊或危重应注明时、分。,4,问诊内 容（主诉）,（二）主诉是感觉最明显、最痛苦的症状或体征，也是病人就诊的主要原因。主诉记载应简练、扼要，用12句话，20个字以内。反映疾病的突出问题或概
7、貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。例如：腹泻、脓血便2天。咽痛、畏寒、发热两天。若主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前后排列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、盗汗5个月，咯血2天。如病程长、病情复杂，主要症状不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间。,5,问诊内 容（现病史）,现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展、演变的全过程。如主诉为上腹部疼痛反复发作3年、黑便1天。现病中从3年前第一次出现症状时写起，按其发生先后描述。 主要包括以下内容： 1起病情况 起病时间（一
8、般以年、月、日计算，急骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、急缓、诱因或原因。例如：年月日上午淋雨后，次日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽，又如：年月日无任何诱因渐感上腹部隐痛,6,现 病 史,2、主要症状的特征（2）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛，疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间歇的时间等。如心绞痛， 多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体力劳动时发作。（2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有时间上的规律性，例如肺结核多年在每日午后发热。（3）症状与所发生部位
9、的生理功能关系 如饮食与胃痛，呼吸与 胸痛，活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼痛，十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动时心悸，气短加重。,7,现 病 史,3、病因与诱因 与发病有关的病因，如外伤、中毒、感染等。诱因 如气候变化、环境变化、情绪变化等。 4、病情的发展与演变 患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。如急性阑尾炎穿空引起腹膜炎。 5、伴随症状 疾病的症状特征包括主要症状和伴随症状。如咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，继则发热，最后出汗三个症状。如病人有
10、两种以上疾病，则应按其疾病发生前后描述。此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚，并加以记录。例如 考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历中也应记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。 6、诊治经过 既发病后曾在何时、何处诊治过，作过哪些检查，结果如何，用过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人应仔细询问有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点扼要地加以记灵。 7、一般情况 对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力状态及体重增减等情况。,8,既往史,既往史是指患者既往的健康与疾病情况。 内容包括： 1、以往健康情况 健康或体弱 2、外伤、手术、
11、预防接种、药物过敏史、传染病史。 3、询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、日）诊断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治 疗结果、合并症或后遗症。,9,系统回顾 (systems review),（1）传染病史 如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩 红热、疟疾等。（2）呼吸系统 有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。（3）循环系统 有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。（4）消化系统 有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸等。（5）泌尿生殖系统 有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、（部位、有无绞痛及
12、放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。（6）造血系统 有无乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、骨骼痛等。（7）内分泌及代谢障碍疾病 有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、智力、体重、骨骼发育等方面的改变。（8）神经系统 有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。（9）关节肌肉骨骼系统 有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、运动受限等。（10）其它 有无皮肤疾病（皮疹、搔痒、脱屑等），眼科疾病如视力模糊及障碍等。耳鼻喉科疾病如鼻阻、脓涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。凡与现病史有关的各系统要详
13、细询问。 （11）手术及外伤史 如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症,10,个人史(personal history),1出生地及居住地 某种传染病或地方病的关系，如SARS。2生活与饮食习惯 烟、酒等嗜好的时间与摄入量。3、职业和工作条件 工种、环境与疾病的关系等。4、生活和职业道德 爱滋病5、月经史(menstrual history) 月经初潮年龄、月经周期、经期天数、经期症状、月经量和色、末次月经日期（LMP）、闭经日期、闭经年龄。记录格式如下： 6、婚姻史(marital history) 未婚或已婚、结婚年龄、爱人健康情况、生育情况（妊娠、生育次数，有无流产、死
14、胎）。 7、家族史(family history) 遗传及传染病史,11,家族史,询问病人的父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、患病病况及死亡原因。对血友病、糖尿病、高血压病、变态反应性疾病、结核、精神病、肿瘤等，应询问家属中有无相似病人。家属成员的遗传性疾病对后代有影响，必要时追问家谱情况。 附 各系统问诊参考提要 临床上各系统疾病除共同症状外，还有其特殊症状，问诊时应根据病人情况参考下列提要，进行全面地系统地、重点突出的询问。,诊断学-常见症状及其问诊要点,症状和体征的概念 当机体在病理生理或病理解剖学的基础上发生改变时，病人主观上 感觉到的异常感觉或不适感觉称之为症状（Symptom），如
15、疼痛、乏力、食欲减退等。经体格检查客观发现到的异常表现称为体征（sign），如肝脾肿大，淋巴结肿大、杂音等。本章仅叙述一些常见症状及其问诊要点，目的是启发学员了解症状分析对诊断的重要意义。,发热 及正常体温,发热（fever）的概念： 正常人体温因受大脑皮层及下部体温中枢的控制，通过神经、体液因素调节产热与散热过程，而保持相对恒定，当机体在致热源作用下或各种原因引起体温中枢功能紊乱或产热过多，散热过少，致使体温高出正常范围，即为发热。正常体温：正常人体温为36-37左右。影响因素：运动、劳动、进餐、高温环境、经前等。,发热的发生机理,外源性致热源（exogenous pyrogen）： 各种微
16、生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等通过内源性致热源引起发热。内源性致热源（endogenous pyrogen）： 又称白细胞致热源（leukocytic pyrogen）：如白介素（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）和干扰素等。非致热源性发热： 如脑外伤、出血、炎症、甲亢、心衰等。,发热的常见病困-临床上分为两大类,感染性发热(infective fever) :各种病原菌引起发热1、皮肤粘膜；2、颅内；3、呼吸道；4、胆道；5、消化道；6、内脏；7、附件；8、泌尿道；9、全身性；10、传染病等。非感染性发热(noninfective fever):1、肿瘤(t
17、umor)2、风湿病(rheumatism)3、坏死物质(necro-substance)：手术、外伤、出血、烧伤4、其他(other)：物理化学、甲亢、皮炎等。不明原因的发热：往往诊断困难,发热的临床表现,发热的分度1、低热T 37.3-38 2、中等度热T 38.1-39 3、高热T 39.1-41 4、超高热T41 发热的临床过程及特点（三各阶段）1、体温上升期：分为骤升期和缓升期2、高热期3、体温下降期：分为骤降（crisis）和渐降（Lysis）热型影响因素：抗生素、降温药、糖皮质激素、物理降温等。,热型和临床意义,稽留热：39-40 以上，持续数天或数周，24小时体温波动不超过1
18、。如大叶性肺炎、伤寒等。弛张热(又称败血症热型)：39以上，24小时波动范围超过2 ，但在37以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症。间歇热：达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热期可持续1天至数天。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。波状热：体温呈波状回归热：骤升至39 以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期和无热期各持续数天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等。不规则热：发热曲线无规律性，见于结核病、风湿热、胸膜炎等。,发 热 的 伴 随 症 状,伴有头痛、呕吐或昏迷 可见于乙型脑炎、脑溢血、蛛网膜下腔出血等。 发热伴有寒战 见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、急性溶血性疾
19、病等。伴有关节痛 常见于风湿热、结核病、结缔组织病。 伴有淋巴结 肝脾肿大 可见于血液病、癌肿、布氏杆菌病、黑热病等。 伴有咳嗽、咳痰、胸痛 常见于呼吸系疾病如上感、肺炎、肺结核等。 伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻 常见于急性胃肠炎、细菌性疾病等。 伴有出血现象 可见于流行性出血热、血液病、败血症、麻疹等。 伴随结合膜充血 常见于流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。 伴有口唇疱疹 常见于风疹、水痘、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎等。 伴有咽痛可见于白喉、急性扁桃体炎、急性咽峡炎、急性喉炎等。伴昏迷见于乙型脑炎、脑出血、斑疹伤寒、中暑等,发热患者的诊断要点,详细的病史询问系统的体格检查实
20、验室检查和辅助检查鉴别诊断初步诊断必要时科室讨论、扩大会诊、远程会诊,皮肤粘膜出血,皮肤粘膜出血（mucocutaneous hemorrhage）是机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤粘膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。病因和发病机制： 1、血管壁功能异常 ：毛细血管脆性或通透性增加 见于过敏性紫绀、维生素（C或P）缺乏、感染及中毒等。 微血管功能障碍 常见于遗传性出血性毛细血管扩张症、老年性紫癜、遗传性毛细血管脆弱症（血管假性血友病）等。 2、血小板异常：当血小板减少及血小板功能异常（如血小板无力症、出血性血小板增多症等）皆可导致出血。 3、凝血功能异常：血友病、D
21、IC,出血性疾病的临床表现,问诊要点 1、详细询问现病史、家族遗传史、既往史、;营养史、有无化学物质、药品接触及抗凝剂应用史等。 2、出血的部位、分布、程度、性质及两侧对称与否，发病诱因、急骤或缓慢及有何伴随症状。 伴随症状 1、自幼有轻伤后流血不止，伴有关节肿胀或关节畸形者，见于血友病。 2、出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。3、紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。,出血性疾病的诊断要点,确定是否属出血性疾病：出血是许多 疾病引起的症状或体征，只有通
22、过病史、体征、实验室检查等临床资料的综合分析，才能作出确定的诊断。出血的病因：自然出血或因外伤、手术、药物等因素出血时间：自幼反复出血或外伤、手术后出血不止者注意血友病；其他疾病出血时间无明显特异性。出血的伴随症状：出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。常见出血性疾病的实验室检查；过敏性紫癜Hb、WBC、Plt为正常；白血病Hb、 Plt减少， WBC增高，末梢血出现幼稚细胞； 血小板减少性紫癜Plt减少， Hb、WBC
23、一般正常；再生障碍性贫血Hb、WBC、Plt均减少；血友病凝血因子缺乏；其他：略,水 肿 概 述,水肿定义：人体组织间隙有过多的液体积聚时称为水肿。水肿分为：1、局部水肿：液体积聚在局部组织间隙2、全身性水肿：即液体在组织间隙呈弥漫性分布。注意点：1、水肿这一术语不包括脑水肿、肺水肿等。2、体腔积水不包括胸腔积水、腹腔积水、心包积水等。,图1：系统性红斑狼疮：心衰、低蛋白血症、全身水肿、腹水、下肢水肿,图2：系统性红斑狼疮：大量腹水,图3：系统性红斑狼疮：下肢凹陷性水肿,水肿的发病机制,保持正常组织间液平衡的主要因素：1、毛细血管内静水压；2、血浆胶体渗透压；3、组织间隙机械压力（组织压）；4
24、、组织液的胶体渗透压；水肿的发病机制：1、钠与水潴留 如继发性醛固酮增多症；2、毛细血管滤过压升高 如右心衰竭；3、毛细血管通透性增高 如急性肾炎；4、血浆胶体渗透压降低 如血清白蛋白减少；5、淋巴回流受阻 如丝虫病；,水肿的病因和临床表现,全身性水肿（anasarca）1、心源性水肿 （cardiac edema）：主要是右心衰竭的表现。发生机理：有效循环血量减少，肾血流量减少 ，继发性醛固酮增多引起钠水潴留及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。水肿特点：水肿首先出现在身体最低部位，如踝部，一般无颜面部水肿。水肿呈对称性、凹陷性。此外有颈静脉怒张、肝肿大、胸服水等。2、肾源性
25、水肿（renal edema） 见于各型肾炎和肾病，如肾小球肾炎、肾病综合征等。发生机制：主要是钠水潴留。水肿特点：首先出现在眼睑、面部等疏松组织，严重时蔓延到全身，甚至出现胸水、腹水。3、肝源性水肿（hepatic edema）发生机理： 肝硬化时，由于门脉高压、低蛋白症、肝淋巴液回流受阻、继发性醛固酮增多等因素水肿、腹水。水肿特点：为发生缓慢，常以腹水为主，全身水肿较轻，下肢明显。4、营养不良性水肿(nutritional edema) 5、其他水肿(other edema)：粘液性水肿，如甲亢；特发性 水肿，如体位性水肿；药物性水肿，如糖皮质激素。局部性水肿：局部静脉、淋巴回流受阻，如肢
26、体血栓、橡皮肿、炎症等,水肿伴随症状,水肿伴肝肿大肝源性、心源性水肿伴蛋白尿、低蛋白血症肾源性水肿伴紫绀、呼吸困难心脏病、上腔静脉阻塞综合征水肿与经期特发性水肿水肿伴关节肌肉肿痛风湿病,心源性水肿和肾源性水肿的鉴别诊断,水肿的问诊要点,水肿发生的时间、急缓、部位、全身性或局限性、是否对称、凹陷等心脏、肝脏、肾脏功能及相关病史水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系水肿减轻与加重的因素；水肿与体位、活动、尿量的关系等水肿特点：肾原性水肿多在眼睑开始，晨起较重；心原性水肿多在下肢开始，下午与晚间加重；肝原性水肿多由腹水开始。,咳嗽与咳痰,咳嗽(couph) 是一种保护性反射动作。咳痰是通过咳嗽反射清除呼
27、吸道的异物或分泌物，使呼吸道保持通常和清洁。呼吸系统有鼻、咽、喉、气管、支气管和肺等器官组成。呼吸道常见症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、哮喘、呼吸困难等。咳嗽是呼吸道疾病最常见的症状之一。通过咳嗽的特点诊断病变的部位与性质。,咳嗽的发病机制,延髓咳嗽中枢：当呼吸道粘膜受到炎症、异物或刺激性气体刺激时，可借助迷走神经分支（支气管壁）、三叉神经（鼻腔）及舌咽神经，将刺激冲动传导延髓的咳嗽中枢引起咳嗽动作。咳嗽也受大脑皮层的支配，因此人们可以随意作咳嗽动作，并能在一定程度上抑制咳嗽咳嗽动作：首先是快速、短促吸气，隔肌下降，声门迅速关闭，呼吸肌、隔肌、服肌快速收缩，使肺内压迅速升高；然后声门突然开放，肺
28、内高压气流喷射而出，冲出声门裂隙而发生咳嗽动作与声音，呼吸道的异物或分泌物随之被排出。,咳嗽常见原因,呼吸道疾病 ：当呼吸道各部位受到异物、炎症、肿瘤、出血、刺激性气体等刺激时均可引起咳嗽。胸膜疾病 ：胸膜炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、胸腔穿刺等， 如自发性或外伤性气胸引起咳嗽。心血管疾病：心衰是心功不全患者的主要死因。左心衰肺循环瘀血与肺水肿，引起夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。咳嗽、咳痰是因肺泡和支气管粘膜淤血所致，一旦支气管粘膜下血管破裂即可引起咯血。右心衰并左心衰伴有咳嗽、咳痰。中枢神经因素：脑炎、脑膜炎可直接刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽。,咳 痰,咳痰（expectoration）是通过咳嗽动
29、作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。正常成人呼吸道分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。当呼吸道有病变时痰量增多（50ml/24h），慢性呼吸系统炎症的痰量较急性为多，细菌性炎症较病毒感染为多。痰的组成；当咽、喉、气管、支气管和肺因各种原因使粘膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高和腺体、杯状细胞分泌增加，漏出物、渗出物、粘液、浆液、吸入的尘埃及组织破坏产物，一起混合成痰。,临床表现,咳嗽的性质 ：1、咳嗽而无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽。常见于急性咽喉炎、支气管炎的初期，胸膜炎、轻症肺结核等。咳嗽伴有痰液时，称为湿性咳嗽。2、常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及空洞型肺结核等
30、疾病等。咳嗽的时间与规律： 1、骤然发生的咳嗽，常见于刺激性气体所致咽喉炎、气管或大支气管内异物等引起。 2、长期慢性咳嗽：多见于呼吸道慢性病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和肺结核等。 3、发作性咳嗽：多见于百日咳、支气管淋巴结结核或肿瘤压迫气管等。 4、周期性咳嗽：见于慢性支气管炎或支气管扩张，且往往于清晨起床或晚上卧下时（即休位改变时）咳嗽加剧。肺结核病人常有夜间咳嗽，可能与夜间迷走神经兴奋性增高有关。,临 床 表 现,咳嗽的音色 ：是指咳嗽声音的改变，对诊断具有重要价值。 1、咳嗽声音嘶哑：是声带炎症或肿瘤所致，可见于喉炎、喉结核、喉癌等。 2、咳嗽无声或声音低微，可见于极度衰弱的
31、病人、声带麻痹、肉毒中毒。 3、咳嗽声音高亢（金属声咳嗽），可由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌直接压迫气管所致。 4、阵发性连续剧咳伴高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽）：见于百日咳、淋巴瘤等压迫气管所致。痰的性状与痰量： 痰的性质可分为白色泡沫痰、粘液痰、浆液痰、脓性痰、黄绿色、铁锈色、粉红色、血性或混合痰；,咳嗽伴随的症状,伴有发热：常表示呼吸道和肺部有感染存在，如胸膜炎、肺脓肿、支气管扩张并感染、肺结核、肺肿瘤等。 伴有胸痛及呼吸困难：常见于胸膜炎、肺炎、肺脓肿、自发性气胸等。伴呼吸困难：常见于肺水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、重症肺炎、肺结核大量胸腔积液、肺淤血、肺水肿、气管或支气管异物等。伴有哮喘
32、：常见于支气管哮喘、心源性哮喘、气管内异物、痉挛性支气管炎。 伴有紫绀常见于重病的心肺疾患，如自发性气胸、肺原性心脏病伴有心功能不全时。 伴有杵状指多见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌等。 伴咯血（见咯血）,咯 血,咯血是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排出。 常见病因支气管疾病： 常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管内异物。肺部疾病： 常见于肺结核、肺脓肿、肺炎、肺梗塞等。心血管疾病： 最常见于左心衰竭，由于肺淤血咳泡沫样痰或粉红色痰。肺静脉压升高则导致支气管粘膜下层小静脉曲张与破裂，出血量较多。某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高
33、压时，也可发生咯血。全身性疾病 1血液病 如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等。 2急性传染病 常见于钩端螺旋体病、流行性出血热。,咯血的临床表现,应注意咯血的诱因、量、颜色及伴随症状。年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支扩、风心病。大量吸烟者注意支气管肺癌。咯血量； 每日咯血少于100ML为少量：每日咯血量100-500ML为中等量； 每日咯血量500ML以上为大咯血。大量咯血主要见于肺结核空洞、支扩、肺脓肿。而支气管肺癌为痰中带血。颜色和性状：1、鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病2、铁锈色血痰大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血3、砖红色胶冻样血痰肺炎杆菌肺炎4、暗红色二尖瓣狭窄肺淤血5、粉红
34、色泡沫样血痰左心衰肺淤血,咯血的鉴别诊断,咯血须与口腔、鼻咽部出血相鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查即可确诊。大量咯血还须与呕血（上消化道出血）相鉴别（见咯血）。,咯血与呕血的鉴别,咯血 呕血病因 肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌 消化道溃疡、肝硬化、出血性胃炎出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上服不适、恶心、呕吐等出血方式 咯出 呕出、可为喷射状血色 鲜红 棕黑、暗红或鲜红血中混合物 痰、泡沫 食物残喳、胃液反应 硷性 酸性黑便 除非咽下，否则无 有，可为柏油样，可持续数天出血后痰性质 常有血痰
35、数日 无痰,咯血的伴随症状,伴随症状：1、咯血伴发热 可见于肺结核、肺炎、流行性出血热、支气管肺癌等。2、咯血伴胸痛 可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肺癌等。3、咯脓血痰 可见于肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者， 此型称为干性支气管扩张。4、咯血伴呛咳 可见于支气管肺癌、支原体肺炎等。5、咯血伴有皮肤粘膜出血 须注意流行性出血热、血液病。 6、咯血伴黄疸 须注意肺梗塞、钩端螺旋体病。,诊断要点,是咯血还是呕血注意咯血量和性质常见咯血性疾病咯血伴随症状相关检查初步诊断治疗措施,胸 痛,胸痛的常见病因胸壁疾病：1、各种炎症：皮炎、蜂窝织炎、带状疱疹、肋间
36、神经炎、肌炎；2、骨折：肋骨骨折、肋软骨炎；3、肿瘤：急性白血病、多发性骨髓瘤等。心血管疾病：1、心脏：2、血管：主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂； 3、其他；肺梗塞、肺动脉高压、心脏神经官能症等。呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、急性气管-支气管炎、肺炎、肺癌 等。纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔脓肿、食管癌等。其他：隔下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。,胸痛的发病机制,各种刺激因子可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并通过痛觉中枢引起胸痛。胸部的感觉神经纤维肋间神经感觉纤维支配心脏和主动脉的交感神经纤维支配气管与支气管的迷走神经纤维隔神经的感觉纤维内脏疾病的放射或牵涉痛：如心绞痛,胸痛的临床表
37、现,发病年龄：青壮年和中老年人胸痛的常见病胸痛部位：1、胸壁疾病：2、食管和纵隔病变；3、心脏病变；4、胸膜和肺部病变。胸痛性质：1、刀割样或灼痛-带状疱疹；2、烧灼痛-食管炎；3、绞窄性痛伴重压窒息感-心绞痛；4、剧烈胸痛伴恐惧、频死感-心肌梗塞；5、尖锐刺痛或撕裂痛-干性胸膜炎；5、胸部闷痛-肺癌；7、剧烈刺痛或绞痛伴呼吸困难或紫绀-肺梗塞。持续时间：阵发性痛-平滑肌痉挛或血管狭窄缺血（心绞痛）；持续性痛-炎症、肿瘤、梗塞（心梗）。影响疼痛因素：诱因、加重或缓解因素。如劳累、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，而心肌梗塞疼痛则无效。胸膜炎和
38、心包炎的胸痛则因深呼吸或咳嗽而加剧。,伴随症状及诊断要点,伴随症状胸痛伴吞咽困难-食管炎、食管癌；胸痛伴呼吸困难-大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺梗塞等；胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克-心梗、主动脉窦瘤破裂、大块肺梗塞等；问诊要点年龄、起病急缓、胸痛部位、范围及大小、放射部位、胸痛性质、持续时间、胸痛诱因、加重及缓解方式；是否伴呼吸困难、吞咽困难及程度、咳嗽咳痰及性质。,发 绀,紫绀（cyanosis）是指血液中还原血红蛋白增多，使皮肤、粘膜呈现青紫色的表现。紫绀多在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位、如口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指（趾）甲床等处最为明显。发病机制病因和临床表现一、
39、血液中还原血红蛋白增多1中心性紫绀 2周围性紫绀 3混合性紫绀 二、异常血红蛋白血症1药物或化学药品中毒所致铁高铁血红蛋白症 2硫化血红蛋白血症 3先天性高铁血红蛋白血症 二、问诊要点及伴随症状,紫绀的发病机制,正常血氧饱和度（SaO2）：动脉血氧未饱和度为5%，静脉动脉血氧未饱和度为30%，毛细血管动脉血氧未饱和度为前二者的平均数。1gHb与1.34ml氧结合，当毛细血管血液还原血红蛋白超过50g/L(5g/dl)时，皮肤粘膜即可出现紫绀。氧饱和度(93-98%)=HbO2/Hb+HbO2100%紫绀与SaO2的关系：真红SaO285%人仍可出现紫绀-血液粘稠，血流减慢，组织缺痒所致。重度贫
40、血患者SaO2 明显降低时常无紫绀-红细胞内2,3-DPG浓度增高，HbO2释放氧量增加。严重休克等引起末梢循环障碍时，即使动脉血氧分压正常，也可出现紫绀，称作外周性紫绀。动脉血氧饱和度降低引起的紫绀，称为中央性紫绀。紫绀受皮肤色素和心功的影响。,病因和临床表现,血液中还原血红蛋白增多1中心性紫绀：主要是心肺疾病导致SaO2减低引起。发绀特点是全身性，除四肢与面颊外，也见于舌、口腔等粘膜及躯干皮肤，但皮肤温暖，即使加温保暖紫绀不消失。（1）肺性发绀：各种严重呼吸道疾病-呼吸功能衰竭-通气或换气功能障碍-体循环还原血红蛋白增多而出现紫绀。（2）心性混合性发绀：先心病（Fallot,Eisenme
41、nger）:部分静脉血未通过肺进行氧合作用，还原血红蛋白增多而出现紫绀。 2周围性紫绀：周围循环血流障碍所致。紫绀特点：肢体末端与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖，这些部位皮温低，若按摩、加温、保暖，紫绀即可消失。（1）淤血性周围性发绀：如右心衰、心包积液、局部静脉曲张、血栓、炎症等-体循环淤血、缺氧所致。（2）缺血性周围性发绀：重症休克等周围组织缺血缺氧引起。另外，雷诺病、真红等也可引起紫绀。 3混合性紫绀：见于左、右心衰或全心衰,病因和临床表现,异常血红蛋白血症1药物或化学药品中毒所致铁高铁血红蛋白症:当血中高铁血红蛋白含量达30g/L时，即可出现紫绀。常由泊氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、磺胺类、
42、苯胺等中毒引起。特点是急骤出现、暂时性、病情严重。亚甲蓝、硫代硫酸钠治疗有效。2.先天性高铁血红蛋白血症：自幼有紫绀，但无心、肺疾病存在。3.硫化血红蛋白血症：主要是服用了硫化物，在肠内形成大量硫化氢而产生硫化血红蛋白所致、临床上比较少见。当硫化血红蛋白血含量达5g/L时，即可出现紫绀。特点是持续时间长。,紫绀的伴随症状和诊断要点,问诊时要注意紫绀出现的年龄，有无服用特殊药物及食物，心肺疾病史及伴随症状。如伴有高度呼吸困难的紫绀常见于重症心、肺疾病；紫绀明显而无呼吸困难者见于高铁血红蛋白血症；紫绀并杵状指（趾），说明紫绀严重、病程较长、主要见于紫绀型先天性心脏病或先天性高铁血经蛋白症；急性紫绀
43、伴衰竭状态或意识障碍，常见于某些药物或化学物品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全；肢端紫绀常由于局部循环障碍所致、如血栓闭塞性脉管炎、雷诺病及雷诺现象等。,呼吸困难,呼吸困难(dyspnea)是常见症状，也是客观体征，病人主观感觉气不够用或呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常。严重者可见鼻扇动、端坐呼吸及紫绀、辅助肌参与呼吸运动。常见病因肺原性呼吸困难心原性呼吸困难 中毒性呼吸困难血原性呼吸困难 神经精神性呼吸困难伴随症状 问诊要点,常见病因,肺原性呼吸困难 由于呼吸器官功能障碍，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变，引起肺通气、换气功能降低，使血中二氧化碳浓度增高及缺氧所
44、致。可分为三种类型：吸气性呼吸困难 由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起气管、支气管的狭窄或梗阻所致，临床表现为吸气费力。高度阻塞时呼吸肌极度紧张、胸腔内负压增高，并出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷），可伴有高调吸气性哮鸣音。呼气性呼吸困难 由于肺泡弹性减弱（肺气肿）及小支气管狭窄与痉挛（支气管哮喘）时，病人呼气费力，缓慢而延长，常伴有哮鸣音。混合性呼吸困难 见于肺呼吸面积减少（如肺炎、肺水肿、气胸、胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征等）与胸廓运动受限时，病人表现呼气与吸气均费力，呼吸频率亦增快。,常见病因,心源性呼吸困难 由循环系统疾病所引起，主要见于左心或右心功能不全
45、。左心功能不全时，呼吸困难主要是由于肺郁血，使其换气功能发生障碍所致。其肌理为(1)肺泡内压力增高，刺激肺牵感受器，通过迷走神经反射作用于呼吸中枢；（2）肺郁血影响肺毛细血管的气体交换；（3）肺泡弹力减低，使其扩张与收缩范围减少，降低肺活量；（4）肺循环血压升高刺激呼吸中枢。右心功能不全时，呼吸困难主要由于体循环郁血。其机理为（1）右心房与上腔静脉血压升高，刺激其压力感受器，反射地兴奋呼吸中枢；（2）血氧含量养活与乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢；（3）由于肝肿大、腹水等影响呼吸动度。,常见病因,心源性呼吸困难的特点为劳动时加重，休息时减轻；平卧时加重，坐位时减轻。因坐位时下半身静
46、脉血与水肿液回流减少，从而减轻肺郁血的程度，并有利于膈肌的活动和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。夜间阵发性呼吸困难是急性左心功能不全时常的症状，夜间发作的原因，一般认为是睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉收缩，心肌供血不足，以及仰卧时肺活量减少和下半身静脉回流量增多，致肺瘀血加重之故。,常见病因,中毒性呼吸困难 见于酸中毒（尿毒症、糖尿病酮中毒）、高热、吗啡、巴比妥类药物中毒等。血原性呼吸困难 重度贫血、高铁血红板白血症、硫化血红蛋白血症或一氧化碳中毒等，使红细胞携氧量减少，血氧含量减低。呼吸常加快加深。神经精神性呼吸困难 重症颅脑疾病（脑溢血、颅内压增高等），呼吸中枢因血流减少或直接
47、受压力的刺激，使呼吸深而慢，并可出现呼吸节律的改变。癔病患者呼吸困难发作，其特点是频率快且表浅，叹息样呼吸，（可随注意力转移而好转）也属神经官能症范畴。,伴随症状,中毒发作性呼吸困难伴哮喘：见于支气管哮喘、心源性哮喘。骤然发作的严重呼吸困难，见于急性喉头水肿、气管异物、肺栓塞、自发性气胸等。呼吸困难伴一侧胸痛，见于大叶性肺炎、渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心梗、支气管肺癌等。呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎等。呼吸困难伴咳嗽咳痰：慢支、阻塞性肺气肿并感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支扩并感染等，后二者脓痰量较多；伴大量浆液性泡沫样痰，见于左心衰和有机磷农药中毒。呼吸困难伴昏迷：脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。,问诊要点,呼吸困难起病时间、发作的缓急，若为突发，在小儿应询问有无异物吸入，成人多考虑气胸。发作性多为支气管哮喘或心性哮喘。呼吸困难与体位、运动的关系 心原性呼吸困难多在运动后加重，休息或坐位时减轻。呼吸困难是否伴有呼吸系统，循环系统疾病、肾功能不全、糖尿病症状及有无中毒的历史。,
