1、痛风与高尿酸血症的再认识,高尿酸血症（HUA）诊断标准,正常血尿酸浓度男性 150-350 umolL女性 100-300 umolL高尿酸血症 男性血尿酸浓度420 umolL(7.0mg/dl) 女性血尿酸浓度357 umolL(6.0mg/dl) 这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,3,高血清尿酸值的相关因素,体积，最重要的高尿酸预测因素之一与体重、体表面积正相关无种族差异与智慧、动机、成就、领导、教育等相关Acheson and chan 等的名言 The associates of a high uric acid are th
2、e associates of plenty,4,痛风的认识历史,公元前4世纪至18世纪 帝王病 富贵病1634年Antonj Van Leeuwenhock 用显微镜找到痛风石尿酸盐结晶1776年 瑞典药剂师Carl W.Scheels证实尿酸结石中有“结石酸”1798年 法国化学家Antoine de Frurcroy重新命名尿酸1876年 Afred B. Garrod证实尿酸与痛风有密切关系1960s Hollander&McCarty 关节腔注射单水尿酸钠 滑液中发现尿酸盐晶体1980s H.Ralph Schumacher 无症状关节中发现尿酸盐晶体,痛风与高尿酸血症的流行病学,我
3、国约有高尿酸血症（HUA）者1.2亿;高发年龄男性为50-59岁；女性于绝经后；20世纪80-90年代我国部分地区的流行病学数据显示， 痛风和HUA患病率增加近10倍，并呈逐年增加的趋势； 5%-12%的高尿酸血症患者会发展为痛风。 高尿酸血症痛风,6,血清尿酸平均水平的变化趋势,方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,（均数(mg/dl)）,7,高尿酸血症患病率变化趋势,方圻等：中华内科杂志 22：434 杜蕙等：中华风湿病学杂志 1998；2（2）,（患病率%）,8,5-磷酸核糖+ATP,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷
4、酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶,尿酸的产生,9,尿酸的排泄,10,肾脏对尿酸的排泄,11,血尿酸水平升高的原因,排出减少合成增加混合,成年人的高尿酸血症,排出减少占90,高尿酸血症的危害,血尿酸升高,沉积于关节,沉积于肾脏,刺激血管壁,痛风性关节炎,痛风性肾病尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重糖尿病,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病高血压,损伤胰腺细胞,刺激胰腺细胞,高尿酸血症痛风, 5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病,14,痛风
5、临床表现,显微镜下的关节液中的尿酸盐结晶体（针尖状）痛风诊断的金标准,16,痛风的实验室检查,血尿酸增高420umol/L ，正常UA：119-416umol/L（女性368），急性发作时也可正常24h尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天600mg 常规饮食6mg/dl是冠心病的独立危险因素 血尿酸7mg/dl是脑卒中的独立危险因素,Am J Epidemiol,1995,141:637-644 ; Cardiol Today,1999,2:15,HUA与急性心衰预后不良独立相关,Pascual-Figal等发现：急性心力衰竭患者血尿酸水平 男7.2mg/dl (428umol/l) 女7.0mg/d
6、l (420umol/l) 与预后不良独立相关,Eur J Heart Fail,2007,9;437-439,HUA是慢性心力衰竭死亡的独立危险因素,危险因素低射血分数(LVEF)(565mol/l),Int J Cardiol,2007,115:156-158,高尿酸血症与代谢性疾病,高尿酸血症与糖尿病,韩国和日本的前瞻性临床研究： 共入选2,951例中年HUA患者，随访6-7年,观察 HUA对血糖代谢的影响： 基线血尿酸水平398umo/l者，远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险，比20ml/min的肾功能不全患者,47,代表药物:苯溴马隆（立加利仙）,用法：起始剂量50mg(1片)每日
7、一次，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50或100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量为50mg/日一次。疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。,48,为防治尿酸结石的重要措施。 碱化尿液可使尿酸结石溶解。- 尿液pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿pH维持在6.5-6.9范围最为适宜。 常用的碱性药物为碳酸氢钠。,碱 化 尿 液,49,抑制尿酸合成 代表药物为别嘌呤醇,用法：成人初始剂量一次50mg，一日12次，每周可递增50100mg，至一日20030
8、0mg，分23次服，一日最大量不得大于600mg。 Ccr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/日Ccr15ml/min 禁用,50,50,降尿酸药物,治疗目标,血尿酸357umol/l(6mg/dl),52,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图,危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常,53,痛风的治疗,遗传因素家族易感性 （不可控）环境因素生活方式相关 （可控）,1. 迅速有效地控制痛风急性发作2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。3.
9、 纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风,治疗目的,理想血尿酸值为300 umol/L以下,低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗,一般治疗,56,急性痛风性关节炎的治疗（1）,没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择： 非甾体抗炎药（NSAIDs) 秋水仙碱(colchicine) 糖皮质激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应,尿酸,非甾体抗炎药
10、（NSAIDs） 首选 早用 同类药疗效相当 疗效迅速，疗程1周左右 不良反应明显少于秋水仙碱,秋水仙碱,药典 首次1mg，以后每23小时0.5mg 直至疼痛缓解 出现恶心、呕吐或腹泻 24h总量达6mg 以后改0.5mg Tid维持目前观点： 0.5mg Bid,尿酸,糖皮质激素对秋水仙碱和NSAIDs药无效或有禁忌时短期使用具有迅速缓解作用停药后症状易复发副作用多,尿酸,常用的降尿酸药物种类 适用于 安全性促尿酸排出 肾功正常或轻度受损 较好苯溴马隆 尿尿酸600mg/24h丙磺舒 无肾结石磺吡酮抑制尿酸合成 尿尿酸1000mg/24h 过敏性皮炎别嘌呤醇 肾功受损、泌尿系结石史 肝损 排
11、尿酸药无效 骨髓抑制 辅助降尿酸药氯沙坦 高血压合并高尿酸血症非诺贝特 高甘油三酯血症合并高尿酸中药,61,间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗,生活方式调整在开始降尿酸治疗的同时预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs,进行降尿酸药物治疗 最小有效剂量，1个月 6个月,62,高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎（影像学证实）尿酸性肾石病，肾功能受损发作时关节液中MSUM微结晶,降尿酸药物应用指征,满足以上1个条件即可,尿酸,手术治疗 影响关节功能或压迫神经的痛风结节 矫正畸形的手指或足趾,64,痛风治疗的误区 一血尿酸水平降为417mol/L （7mg/dl)即可痛风的治疗目的
12、：血尿酸维持在理想目标值：297-357 mol/L （5-6mg/dl）预防急性发作防治痛风结节形成保护肾功能,65,痛风治疗的误区二过分依赖严格的饮食控制,内源性尿酸 80%,外源性尿酸 20%,高嘌呤饮食并非是痛风的原发病因，只是痛风性关节炎发作的诱发因素，且严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血尿酸1mg/dl，多数病人不能达到血清尿酸浓度的理想目标值，因此并未从根本上去除痛风发作的原发病因。,66,食物嘌呤含量分类,分类 嘌呤含量（ mg/100 g ） 举例类 高（1501000） 动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤类 较高（75150） 鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、 淡菜、鳗鱼、鳝鱼
13、； 鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉类 较少（75） 青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎 鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸 芦笋、 菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇 类 很少 奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类； 水果、干果类及各种饮料,67,饮食选择,类 类 类 类 急性期 禁吃 禁吃 少吃 自由选择慢性缓解期 禁吃 少吃 自由选择 自由选择高尿酸血症 禁吃 少吃 自由选择 自由选择,68,痛风治疗的误区三如何选择降尿酸药物,肾脏排泄减少 90%,尿酸产生过多 10%,在原发性痛风中，肾脏排泄减少的占90%，而由于尿酸生成过多所致的仅占10%,69,痛风治疗的误区四 仅进行短期治疗 苯
14、溴马隆（立加利仙）疗程： 国外（包括2006年欧洲风湿病联盟EULAR和2008 年10月第72届美国风湿病学年会ACR）均主张： 降尿酸治疗是连续、长期的,甚至需终生接受治 疗，必须使血尿酸维持在稳定状态！,70,总结：强化治疗 追求临床治愈,高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80%的内源性80%90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少最佳治疗方案是非药物治疗+药物治疗 降尿酸治疗，目标：357 umol/L以下；,71,使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量2000ml及碱化尿液，使尿pH维持于6.5左右降尿酸需要长期甚至终身使用通过纠正高尿酸血症，逆转和治愈痛风理想血尿酸值为300 umol/L以下,72,谢谢！,
