1、南通大学医学院,病理生理学,刘霞,2,体液内环境,容量与分布渗透压电解质浓度酸碱度温度,稳态,第三章,水、电解质代谢紊乱,水、钠代谢紊乱,第一节,5,（一）体液的容量与分布,体液总量的分布受年龄、性别、胖瘦影响！,不同人群的体液容量,新生儿、男性、瘦者体液总量多！,Cl,Na,Na,Cl,K,HPO4,K,Ca Mg,K,Ca Mg,HCO3HPO4,HCO3HPO4,HCO3,SO4,SO4,SO4,Pr,Pr,有机酸,有机酸,Na,Ca,Mg,ECF: Na+、Cl-、 HCO3- 血浆比组织液多蛋白质,ICF: K +、 Mg2 +、HPO42- Pr-,（二）体液的电解质成分,电中性,
2、extracellular fluid (ECF) and intracellular fluid (ICF),渗透压：取决于溶质的分子或离子的数目，主要是电解质。,血浆渗透压280 310mmol/L，在此范围内称等渗。,（三）体液的渗透压等渗,细胞内液与细胞外液渗透压基本相等。,H2O,H2O,9,（四）正常水平衡,摄入=排出,水促进物质代谢、调节体温、润滑作用、使肌肉坚实柔韧。,（五）正常钠平衡,维持体液的渗透压和容量平衡， 参与细胞动作电位的形成,（六）体液容量及渗透压的调节,水、钠变化,细胞外液容量及渗透压变化,神经-内分泌系统调节,1. 渴感饮水增加,2.水的移动调节渗透压,渗透压
3、感受器通过细胞皱缩的变化而兴奋！,（1）抗利尿激素(ADH),ECF渗透压,有效循环血量,3.激素调节ADH、醛固酮、ANP,（2）醛固酮,有效循环血量,致密斑,（3）心房肽或心房利钠肽（ANP）,对抗醛固酮和ADH，利钠利水作用,总结：体液渗透压的调节,细胞外液高渗,调节渗透压,19,总结：体液容量的调节,调节容量,血容量减少,醛固酮,ADH渴感,优先恢复血容量,细胞外液低渗抑制ADH分泌及渴感的作用不明显,20,ANP,正常的水钠代谢及调节功能维持着正常的细胞外液渗透压和容量。,22,二、水钠代谢障碍的分类,根据体液容量或血钠浓度分类 （一） 低钠血症性水过多、水过少、水正常（二） 高钠血
4、症性水过多、水过少、水正常（三） 正常血钠性水过多、水过少,23,三、低钠血症 Hyponatremia,低容量性低钠血症（低渗性脱水）高容量性低钠血症（水中毒）等容量性低钠血症,24,（一）低容量性低钠血症Hypovolemic hyponatremia,低渗性脱水 (Hypotonic dehydration ),失钠多于失水血清钠130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L伴有细胞外液量减少,低渗性脱水 (Hypotonic dehydration ),失钠多于失水血清钠130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L伴有细胞外液量减少,More sodium loss than w
5、ater loss causes decreased serum sodium concentration (130mmol/L), decreased plasma osmotic pressure (280mmol/L) and decreased ECF volume.,26,原因和机制含钠液的丢失,低渗性脱水(Hypotonic dehydration ),肾尿液消化道消化液皮肤汗液、组织液呼吸纯水,27,原因和机制含钠液的丢失,肾尿液消化道消化液皮肤汗液、组织液第三间隙液体积聚,只补水未补电解质,低渗性脱水(Hypotonic dehydration ),28,对机体的影响,细胞外液
6、渗透压下降,多尿、低比重尿,尿钠减少,ADH少尿,醛固酮,有渴感饮水增加,低渗性脱水,细胞外液容量轻度减少,晚期细胞外液容量明显减少,30,对机体的影响,体液分布特点 细胞水肿,细胞外液减少,以组织间液减少更明显。,低渗性脱水(Hypotonic dehydration ),31,对机体的影响,调节容量及渗透压的机制及临床表现细胞外液容量减少，渗透压下降： 水的转移使细胞外液减少，细胞水肿 容易发生低血容量性休克，外周循环衰竭症状出现较早。有明显的脱水体征：因组织间液量减少更为明显，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝和婴幼儿囟门凹陷等体征。2. 早期无渴感，饮水减少；但晚期有渴感，饮水增加。3. 激
7、素调节泌尿功能醛固酮增加使尿钠减少早期ADH减少出现多尿、低比重尿；但晚期ADH增加出现少尿。,低渗性脱水(Hypotonic dehydration ),低渗性脱水治疗原则,祛除原发病因适当补等渗液积极抢救休克,32,33,（二）高容量性低钠血症,水中毒,水潴留使体液量明显增多血清钠130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L体钠总量正常或增多,主要原因：急性肾衰等患者输液过多过快脑水肿，中枢神经系统症状明显,34,（三）等容量性低钠血症,血钠130mmol/L，血浆渗透压280mmol/L不伴有血容量明显变化主要原因：恶性肿瘤等ADH分泌异常综合征重度会引起脑水肿,35,四、高钠血症,
8、低容量性高钠血症（高渗性脱水）高容量性高钠血症（盐中毒）等容量性高钠血症,36,（一）低容量性高钠血症,高渗性脱水,失水多于失钠血清钠150mmol/L，血浆渗透压310mmol/L细胞外液量和细胞内液量均减少,37,原因和机制,呼吸不感蒸发纯水皮肤汗水、不感蒸发水肾低渗尿消化道消化液,高渗性脱水,特殊人群或特殊环境没有及时补充水分,尿崩症,中枢性：ADH产生和释放不足外周性：肾远曲小管和集合管对ADH反应缺乏及肾浓缩功能不良。,39,对机体的影响,细胞外液渗透压升高容量减少,水转移出细胞,ADH ,渴感饮水增加,早期醛固酮不明显,细胞脱水,脑出血,少尿、高比重尿,晚期明显尿钠减少,脱水热,高
9、渗性脱水,CNS功能障碍,细胞外液渗透压升高容量减少,水转移出细胞,ADH ,渴感饮水增加,早期醛固酮不明显,细胞脱水,脑出血,少尿、高比重尿,晚期明显尿钠减少,脱水热,CNS功能障碍,脱水热,严重的高渗性脱水病例，尤其是小儿，由于从皮肤蒸发的水分减少，使散热受到影响，从而导致体温升高。,41,42,体液分布特点,细胞外液和细胞内液均减少,以细胞内液减少更明显,高渗性脱水,高渗性脱水治疗原则,祛除原发病因适当补水，不能过快适当补钠，不能过多适当补钾，防止低血钾,43,44,（二）高容量性高钠血症,医源性盐摄入过多原发性醛固酮增多症和Cushing综合症细胞脱水，CNS功能障碍,盐中毒,45,（
10、三）等容量性高钠血症,特点：血钠增高，血容量无明显变化主要原因：下丘脑病变,对渗透压刺激不敏感，容量性调节正常主要表现：细胞脱水，脑出血，CNS症状,46,血钠正常性水紊乱,五、血钠正常性水过少等渗性脱水六、血钠正常性水过多水肿,等渗性脱水,高渗性脱水,低渗性脱水或低钠血症,补过多的低渗液,不补水，不感蒸发不断丢失水分,水钠代谢障碍的转化,47,48,病例分析1,病例：一成年男性，呕吐、腹泻伴发热4天入院。病人自诉虽口渴厉害但饮水即吐。检查发现：T 38.2，呼吸、脉搏正常，血压110/80mmHg，有烦躁不安，口唇干裂。血清钠150mmol/L，尿钠25mmol/L，尿量约700ml/d。立
11、即给予静脉注射5%GS 300ml/d和抗生素等。2天后，情况不见好转反而面容憔悴，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，尿量较前更少，血压72/50mmHg，血清钠122mmol/L，尿钠8mmol/L。,（1）该病人治疗前发生了哪种类型脱水？阐述原因、机制。（2）为什么病人治疗后不见好转？（3）阐述病人治疗前后临床表现的发生机制。,50,思考题,1.名词解释：低容量性低钠血症（低渗性脱水）、脱水体征低容量性高钠血症（高渗性脱水）、脱水热高容量性低钠血症（水中毒）,.比较高渗性脱水与低渗性脱水的原因和机制、体液分布特点、调节机制、临床表现。.试述低渗性脱水、高渗性脱水对机体的影响及机制。.
12、低渗性脱水和高渗性脱水哪个更容易发生外周循环衰竭？为什么？,低渗性脱水和高渗性脱水哪个更容易发生外周循环衰竭？为什么？,低渗性脱水更容易发生外周循环衰竭的原因：原发病引起ECF丢失为主，ECF低渗使水向细胞内转移，ECF进一步减少。ECF低渗，无渴感，饮水减少，ECF得不到补充。ECF低渗，ADH减少，尿量增加，ECF进一步减少。,高渗性脱水早期不容易发生外周循环衰竭的原因：原发病引起ECF丢失为主，但ECF高渗使水向细胞外转移，补充了ECF。ECF高渗，有渴感，饮水增加，ECF得到补充。ECF高渗，ADH增多，尿量减少，维持着ECF容量。,51,1. 高热患者易发生 ( ) A.低容量性高钠
13、血症 B.低容量性低钠血症 C等渗性脱水 D.高容量性低钠血症 E细胞外液显著丢失 2低容量性低钠血症对机体最主要的影响是 ( ) A.酸中毒 B.氮质血症 C循环衰竭 D.脑出血 E神经系统功能障碍 3下列哪一类水电解质失衡最容易发生休克 ( ) A.低容量性低钠血症 B.低容量性高钠血症 C.等渗性脱水 D高容量性低钠血症 E低钾血症4低容量性低钠血症时体液丢失的特点是 ( ) A.细胞内液和外液均明显丢失 B.细胞内液无丢失仅丢失细胞外液 C.细胞内液丢失,细胞外液无丢失 D.血浆丢失,但组织间液无丢失 E.血浆和细胞内液明显丢失,5高容量性低钠血症的特征是 ( ) A.组织间液增多 B
14、.血容量急剧增加 C.细胞外液增多 D.过多的低渗性液体潴留,造成细胞内液和细胞外液均增多 E.过多的液体积聚于体腔6低容量性高钠血症脱水的主要部位是 ( ) A.体腔 B.细胞间液 C.血液 D.细胞内液 E.淋巴液.低容量性低钠血症体液丢失最严重的部位是（ ） A细胞内液 B组织间液 C血浆 D淋巴液 E第三间隙液7水肿首先出现于身体低垂部,可能是 ( ) A.肾炎性水肿B.肾病性水肿 C.心性水肿D.肝性水肿 E.肺水肿 8 水肿时产生钠水潴留的基本机制是 ( ) A.毛细血管有效流体静压增加 B.有效胶体渗透压下降 C.淋巴回流张障碍 D.毛细血管壁通透性升高 E.肾小球-肾小管失平衡
15、,9影响血浆胶体渗透压最重要的蛋白质是 ( ) A.白蛋白 B.球蛋白 C.纤维蛋白原 D.凝血酶原 E.珠蛋白 10影响血管内外液体交换的因素中下列哪一因素不存在 ( ) A.毛细血管流体静压 B. 血浆晶体渗透压 C.血浆胶体渗透压 D. 微血管壁通透性 E.淋巴回流 11微血管壁受损引起水肿的主要机制是 ( ) A. 毛细血管流体静压升高 B. 淋巴回流障碍 C. 静脉端的流体静压下降 D. 组织间液的胶体渗透压增高 E. 血液浓缩 12低蛋白血症引起水肿的机制是 ( ) A. 毛细血管内压升高 B. 血浆胶体渗透压下降 C. 组织间液的胶体渗透压升高 D. 组织间液的流体静压下降 E. 毛细血管壁通透性升高 13充血性心力衰竭时肾小球滤过分数增加主要是因为 ( ) A.肾小球滤过率升高 B. 肾血浆流量增加 C.出球小动脉收缩比入球小动脉收缩明显 D. 肾小管周围毛细血管中血浆渗透增高 E. 肾小管周围毛细血管中流体静压升高,
