1、更年期管理与绝经妇女激素治疗(三),激素治疗的应用与选择,激素治疗的应用与选择,适应证和禁忌证个性化方案选择含屈螺酮的HT更多受益,绝经女性激素治疗的目标,改善更年期症状:潮热出汗、抑郁焦虑 改善泌尿生殖道萎缩 预防骨质疏松 提高生活质量 预防、延缓老年慢性疾病：心血管疾病、 老年痴呆,激素补充治疗是维持绝经后妇女健康策略的重要 组成部分 对血管舒缩症状和因激素缺乏所致的泌尿生殖道 问题，激素治疗仍是最有效的治疗措施 个体化的激素治疗能改善性功能和生活质量,国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐 (2007),IMS Updated Recommendations on Postm
2、enopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194,IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194,60岁以前：HRT是预防骨丢失合理的一线治疗 60岁以后：以预防骨折为唯一目的时是否应用 HRT , 应根据个体情况，应考虑可能的长期影响酌情而定。,关于骨质疏松,国际绝经学会(IMS)关于绝经后激素治疗的最新推荐 (2007),适应证,HRT是缓解绝经症状（如血管舒缩症状、情绪紊乱和睡眠障碍等）的首选和最重要
3、的治疗方法 泌尿生殖道萎缩相关的问题 是预防绝经后骨质疏松的有效方法之一，包括骨质疏松症的危险因素（含低骨量）及绝经后骨质疏松症,禁忌证,已知或怀疑妊娠原因不明的阴道出血已知或怀疑患有乳腺癌；已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）严重肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症脑膜瘤（禁用孕激素）,慎用情况,子宫肌瘤；子宫内膜异位症；子宫内膜增生史；尚未控制的糖尿病及严重高血压；有血栓形成倾向；胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症；系统性红斑狼疮乳腺良性疾病；乳腺癌家族史。,内科疾病,高血压、高血脂和糖尿病HRT对这些疾病有预防作用基础疾病的治疗需在内科
4、进行SLE：稳定期可常规使用,妇科疾病,子宫肌瘤3cm以下可常规使用符合手术指征需手术治疗3cm以上但无手术指征需加强监测子宫内膜异位症：短期内按照有子宫处理，连续联合,补充的雌激素相当于卵泡早期水平,绝经患者的跟踪管理,目的:评估在进行一年的治疗后，适应证、禁忌证和慎用情况的变化推荐每年一次进行下列检查询问病史：治疗的反应、不良反应、依从性及其他相关问题体格检查：血压、体重、身高、乳腺及妇检辅助检查：盆腔B超；乳房B超或钼靶X线片；血脂及肝功能，骨密度测定可23年一次,激素补充治疗方案选择,围绝经早期孕激素水平下降,切除子宫不用保护子宫内膜,有子宫/围绝经期/要月经,有子宫/绝经后/不要月经
5、,LNG-IUS 左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐） 每月用1014天地屈孕酮1020mg /日或微粒化黄体酮200mg /日 或安宫黄体酮4mg /日,单孕激素：调整围绝经早期卵巢衰退过程中，因孕激素水平下降，而出现的月经问题,围绝经早期孕激素水平下降,戊酸雌二醇片(补佳乐) 12 mg/d结合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d连续或间断应用,单雌激素：适用于已切除子宫，有雌激素缺乏，不需要保护子宫内膜的妇女,切除子宫不用保护子宫内膜,雌孕激素周期治疗：适用于有子宫，有雌激素 缺乏症状，希望来月经,雌孕激素周期治疗复方制剂（如：克龄蒙）雌孕激素周期治疗,有子宫/围绝经期/要月经,周期用药
6、方案,周期复方制剂克龄蒙：每片含戊酸雌二醇2mg，共21片，后10片另含醋酸环丙孕酮1mg雌二醇：每片含17雌二醇1mg，共28片，后14片含地屈孕酮10mg雌孕激素周期应用 补佳乐12mg/日，连续2128天 或结合雌激素0.30.625mg/日，连续2128天 后1014天加用地屈孕酮1020mg /日， 或微粒化黄体酮200mg /日， 或安宫黄体酮4mg /日,雌孕激素连续治疗：适用于有子宫，有雌激素缺乏症状，已经绝经，且不希望来月经,有子宫/绝经后/不要月经,连续联合用药方案,连续联合复方制剂：安今益：每片含17雌二醇1mg和屈螺酮2mg倍美罗：每片含结合雌激素0.3mg和MPA1.
7、5mg替勃龙1.25mg/日雌孕激素连续联合应用：补佳乐12mg /日或结合雌激素0.30.625mg/日，同时加用地屈孕酮5mg /日或微粒化黄体酮50100mg /日或安宫黄体酮2mg/日,孕激素在激素治疗中的重要性,保护子宫内膜：绝经后激素治疗中孕激素应用的主要指征是对抗雌激素，从而保护内膜在雌激素持续用药的情况下，孕激素应持续或周期性添加，如每月给予1014天,孕激素还有其他的优势吗？,天然孕激素,结构与孕酮或睾酮相关的合成孕激素,17 -羟孕酮,19-去甲基睾酮,醋酸甲羟孕酮 (MPA) 醋酸甲地孕酮 醋酸氯地孕酮 醋酸环丙孕酮,甾烷 炔诺孕酮 地索高诺酮 诺孕酯 孕二烯酮,19-去
8、甲基孕酮,地美孕酮 普美孕酮 Nestorone 屈美孕酮,雌烷 炔诺酮 (NETA) 烯丙雌醇 Ethinodiol diacetate 利奈孕酮 Norethinodrel,黄体酮,直接来源于孕酮,孕激素,17 螺甾内酯,地屈孕酮,屈螺酮,钠/水潴留钾排出,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),醛固酮,- 增加血浆容量- 敏感人群血压升高- 水钠潴留相关症状 (水肿, 腹胀, 体重增加, 乳房触痛),肾素底物(血管紧张素原),肾上腺,含屈螺酮的安今益对有高血压的绝经妇女治疗后对血压的影响,Archer et al. Menopause 2005; 12: 716-727,Mean Ch
9、ange From Baseline after 1 year,收缩压,舒张压,*,*,雌二醇 1 mg (n = 15),安今益 (n = 15),*p 0.05 与基线期比较*p 0.001 与基线期比较对正常血压妇女不降低血压,收缩压 10-12 mmHg舒张压 5-6 mmHg中风 40%冠心病25%,Collins R. Lancet 1990; 335:827MacMahon S. J Hypertens Suppl 1996,14:s39-s46.,绝经后女性血压降低带来的益处,治疗剂量下的屈螺酮不刺激乳腺增生,（倍数）,刺激乳腺上皮增生的剂量,倍,倍,Otto C et al.
10、 Endocrinology 2008;149: 3952-3959,不同孕激素和乳腺癌：P4和屈螺酮对T47Dco细胞中碱性磷酸酶酶活性的作用,Bray JD et al. J Steroid Biochem Mol Biol 2005; 97 (4): 328-341,屈螺酮,碱性磷酸酶活性 孕激素对T47D细胞活性的标记物 显示屈螺酮是最不可能与乳腺癌细胞形成配体的,P4屈螺酮3-Keto左炔诺酮安宫黄体酮炔诺酮TMG,P4屈螺酮3-Keto左炔诺酮安宫黄体酮炔诺酮TMG,碱性磷酸酶活性（mOD/min）,配体浓度,总结,激素补充治疗是维持绝经后妇女健康策略的重要组成部分把握激素补充治疗
11、的原则，选择合适的治疗方案，可实现激素补充治疗的最大利益。新一代孕激素的出现，如屈螺酮，其抗盐皮质作用将传统孕激素的不良反应最小化，并且可以给患者带来更多额外益处。,关键信息总结,绝经对于女性的近期影响和远期危害越来受到关注。激素补充治疗是维持绝经后妇女健康策略的重要组成部分，尤其对血管舒缩症状和泌尿生殖道问题，其仍是最有效的措施。把握激素补充治疗的原则，早期启动（绝经10年，60岁以前），可实现激素补充治疗的最大利益。激素治疗与乳腺癌的关系目前仍没有定论，使用5年以内任何药物均不增加乳腺癌。新一代孕激素的出现，如屈螺酮，其抗盐皮质作用将传统孕激素的不良反应最小化，并且可以给患者带来更多额外益处。,
