1、抗心律失常药物的临床应用,山东大学齐鲁儿童医院心血管科 张 坤,心律失常: 心脏冲动形成 冲动传导发生,异常,心动节律和速率的异常,心律失常的分类,缓慢型(100次/分） 心动过速 心房纤颤 室性心动过速 心室颤动,一、抗心律失常药作用基础,第一节 抗心律失常药的基本作用与药物分类,工作细胞:心房肌细胞、心室肌细胞 特殊细胞：窦房结、房室交界、房室束 支（His束）、浦肯野纤维,心肌细胞,（一）正常心肌电生理,1.静息电位 （RMP） 在静息时，心肌膜电位呈外正内负的极化状态， 所测得的电位差为静息膜电位。,2.动作电位（AP） 心肌细胞受到刺激兴奋时引起膜去极和复极 过程形成的电位称动作电位
2、。,静息电位,心肌细胞膜电位,30 0-70-90,mv,APD,0相Na+内流,1相K+外流,2相K+外流,Ca2+内流,3相K+外流,4相Ca2+或Na+内流,AP,3 有效不应期 ( ERP ) 指从除极开始 膜电位恢复至能对刺激产生可扩布的动作电位的这一段时间。,ERP,4、快反应和慢反应电活动 快反应电活动： 动作电位大，除极速度和传导速度快。 如：心脏工作肌细胞和房室传导系统的细胞。除极由Na+内流所致。 慢反应电活动 动作电位小，除极速度和传导速度慢。 如：窦房结和房室结肌细胞。除极由Ca2+内流所致,5、膜反应性 指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率之间的关系。,（二）心律
3、失常发生的电生理学机制,1、冲动形成异常（1）自律性增高（2）后除极与触发活动2、冲动传导异常（1）单纯性传导障碍（2）折返激动,冲动形成障碍,1、自律性增高自律细胞自律性增高： 电解质紊乱、缺氧等。非自律细胞自律性增高： 非自律细胞RP减小到-60mV以下， 也会出现异常自律性。,冲动形成障碍,2.后除极和触发活动 (1)后除极： 在一个AP中，0相后的除极。(2)后除极的分类: 早后除极 2相或3相中的除极，由Ca2+内流增多所引起。 迟后除极 4相中的除极，Ca2+过多诱发Na+短暂内流所引起。 (3)触发活动：由后除极所引起的异常冲动的发放,mV,t(s),早后除极,mV,t(s),迟
4、后除极,冲动传导障碍,1.单纯性传导障碍 传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞。2.折返激动 指冲动经传导通路折回原处而反复运行 折返的机制： 解剖上的环形通路 发生单向阻滞,正常冲动传导,A,B,C,折返激动的形成机制,A,B,C,单向阻滞,（三）抗心律失常药的基本作用,1、降低自律性： Na+内流，Ca2+内流，K+外流2、减少后除极和触发活动： Na+内流，Ca2+内流3、影响膜反应性： 增强或降低膜反应性，消除折返4、改变ERP和APD （1）绝对延长ERP：有利于消除折返。 （2）相对绝对延长ERP：亦有利于消除折返。 （3）提高邻近细胞ERP的均匀性：亦可消除折返。,二、 抗心律失常药
5、物分类,按药物作用机理分为以下几类： 类：钠通道阻滞药，又分个三个亚类 IA 适度阻钠； 奎尼丁 IB 轻度阻钠； 利多卡因 Ic 重度阻钠； 氟卡尼 类：受体阻断药； 普萘洛尔 类：延长APD的药物； 胺碘酮 类：钙通道阻滞药； 维拉帕米 其他类：腺苷,第二节常用抗心律失常药,一、类-钠通道阻滞药,(一)A类奎尼丁（Quinidine）,【作用】降低细胞膜对Na+、K+的通透性。1、自律性：降低蒲肯野纤维、心房肌、心室肌的自 律性2、传导： 变单向为双向传导阻滞，消除折返。3、不应期：抑制K+外流，延长APD及ERP，延长ERP更 明显，4、阻断外周-受体和抗胆碱作用。,奎尼丁（Quinid
6、ine）,【用途】广谱 治疗各种快速型心律失常【不良反应】1. 消化道症状2. 心血管反应：室性心动过速，室颤“奎尼丁晕厥”。3. 金鸡纳反应：头痛、头晕、耳鸣、恶心、腹泻、视力模糊等。4. 低血压：阻断-受体，心肌收缩力。,普鲁卡因胺（Procainamide）,【药理作用】 对心肌作用与奎尼丁相似；无抗受体作用。【临床应用】：主要用于室性心律失常【不良反应】：较奎尼丁少且轻。可引起红斑狼疮综合征。,B类（轻度阻滞钠通道）,利多卡因 (lidocaine)【药理作用】阻滞Na+内流、促进K+外流。主要作用于心 室和希-浦系统 1. 自律性： K+外流最大舒张电位自律性 Na+内流4相去极斜率
7、-自律性,2. 传导性： 治疗量: 高浓度:传导3. 相对延长ERP： K+外流复极加快- APD； 2相少量Na+内流 2相平台期缩短- ERP ERP/ APD比值（相对延长）消除折返,细胞外高K+传导细胞外低K+/损伤传导心梗缺血传导,【体内过程】首过消除明显，须静脉给药【临床应用】 室性心律失常，如急性心梗或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。【不良反应】 1、中枢神经系统：严重者可惊厥。 2、心脏抑制：过量心率、房室传导阻滞、低血压。,苯妥英钠 phenytoin sodium,【作用】与利多卡因相似。能与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶。【应用】 主要用于室性心律失常 强心苷中毒所致
8、室性心律失常（首选）【不良反应】 静注过快可引起低血压、窦性心动过缓 孕妇禁用（致畸）。,又称慢心律、脉律定 作用与利多卡因似，可口服，作用持续时间较长。 用于维持利多卡因的疗效，对利多卡因无效者可用美西律。,美西律 （mexiletine）,c类（重度阻滞钠通道）,普罗帕酮 （propafenone，心律平）【药理作用】 1. 浦氏纤维自律性； 2. 心房、心室、浦氏纤维传导速度； 3. 延长APD和ERP； 4. 受体阻断作用和钙通道阻滞,普罗帕酮 propafenone,【体内过程】 首过效应明显。【临床应用】 室上性和室性早搏、心动过速。【不良反应】 消化道反应；严重可致传导阻滞，心衰
9、加重；粒细胞减少，红斑狼疮综合征。,二、类-肾上腺素受体阻断药,【药理作用】 机制：竞争性阻断受体，心率、房室传导 抑制Na+内流，具膜稳定作用。 1.窦房结、心房和浦氏f自律性，运动和情绪激动时 明显, 2.房室结、浦氏纤维传导， 3.房室结ERP。,普萘洛尔 propranolol,普萘洛尔 propranolol,【临床应用】主要用于室上性心律失常 对交感神经兴奋性过高、甲亢及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好【不良反应】 窦性心动过缓、房室传导阻滞，并能诱发心衰和哮喘。长期应用影响脂质代谢和糖代谢。停药有反跳。,三、类-延长动作电位时程药,胺碘酮 amiodarone 【药理作用】
10、 非竞争性阻断、受体。抑制Na+、 K+、Ca2+通道 1.窦房结和浦氏纤维自律性； 2.房室结、浦氏纤维传导速度； 3.显著APD和ERP； 4.扩张冠状A，冠脉血流量，心肌耗氧量,胺碘酮 amiodarone,【临床应用】广谱 用于房颤、房扑、室上性心动过速效果好。 对室性心动过速，室早亦有效。【不良反应】与剂量及用药时间有关 常见窦性心动过缓，房室传导阻滞。 长期用可见角膜褐色微粒沉着，停药消退。 少数有甲亢或甲减，监测血清T3,T4 。 个别有间质性肺炎或肺纤维化，定期测肺功能。,类 钙通道阻滞药,维拉帕米 verapamil【药理作用】 自律性； 窦房结、房室结传导； ERP。,维拉
11、帕米 verapamil,【临床应用】 多用于成人阵发性室上性心动过速【不良反应】 口服有便秘、腹胀、头痛、骚痒， 静脉注射致血压降低。 、度房室传导阻滞、心衰及心源性休克者禁用， 老人，心肾功能不良者慎用。,其 他 类 药,腺苷 adenosine 促进K+外流；增加细胞内cGMP。抑制窦房结、房室结传导，自律性，房室结ERP需快速i.v给药，t1/2约10-20s。主要用于阵发性室上性心动过速，注射过快可致短暂心脏停搏。治疗剂量下多有胸闷、呼吸困难。,常用药物剂量 腺 苷 0.050.25mg/kg/次, bolus ATP 婴儿每次35mg、儿童1015mg+ GS 20ml 西地兰 0
12、.030.04mg/kg(饱和量), 首次用1/2饱和量,余量分2次, 12小时饱和 普罗帕酮 首次12 mg/kg/次，20min后 可重复，总量不超过6 mg/kg 维拉帕米 0.10.2mg/kg/次，5mg，iv、ivdrip， 间隔15min重复，无效即停 胺碘酮 2.55mg/kg/次(30min以上) 510g/kg/min infusion,普萘洛尔 0.050.15mg/kg 利多卡因 12mg/kg/次，+GS 20ml，5-10min 可重复，或2050 g/kg/min 维持 苯妥英钠 12 mg/kg/次，+NS iv（缓慢）,第三节 快速型心律失常的用药原则一、用药原则 1. 去除心律失常的触发因素(低氧、缺血、电解质紊乱等） 2明确治疗目的，合理用药 心律失常有明显症状时用药先单用，后联合用药以最小剂量取得满意疗效先降低危险性，后缓解症状 注意药物的不良反应及致心律失常作用,二、根据心律失常类型及病因选药三、严格掌握适应症四、用药剂量个体化,谢谢各位,pedia_,Tel : 0531-81309351 13361053766,
