1、强直性脊柱炎,概述（一）定义：是一种主要累及脊柱，中轴骨胳和四肢大关节，并以椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎症性疾病。 现代风湿病学定义：是一种主要侵犯脊柱，并可不同程度的累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。,（二）特点：本病一般先累及骶髂关节，然后逐渐发展至脊柱及四肢周围关节（主要为髋关节）出现骶髂关节、脊柱与四肢周围关节和韧带炎症和骨化，导致关节强直，严重者丧失劳动能力。,一、病因病机： （一）病因：至今未明，可能与下列因素有关。1基因因素2感染因素,（二）病理变化过程特征性改变韧带附着端病（关节囊、韧带、肌腱、椎间盘附着部骨赘形成）。 早期病理
2、变化与RA相似，但晚期与RA不同。其病理变化过程可概括为以下几个方面：,1以增殖性肉芽组织为特点的滑膜炎(与RA相同)开始滑膜增厚，炎细胞浸润，聚集小血管周围。 2（关节）附近骨质中发生与滑膜病变无联系的慢性炎症病灶。,3关节囊、韧带、椎间盘骨化突出，关节破坏较轻，关节面钙化、骨化，易发生骨性强直。 4韧带、肌腱、关节囊、椎间盘与骨质的结合部肉芽组织既破坏骨质，又蔓延到软组织中，修复时骨质生成过多，除填补缺损，还向上述软组织延伸，造成韧带骨赘特征性改变（又称韧带附着端病）。,5本病多开始于骶髂关节、逐渐向上、下蔓延。 6可累及： 心脏以主动脉肥厚、纤维化，但不融合为特点； 肺肺泡间纤维化伴玻璃
3、样变； 肾肾淀粉样浸润； 眼复发虹膜炎为主，还有结膜炎等。,二、诊断：（一）病史：发病缓慢，可能有家族史。（二）症状与体征： 1初起下腰、臀、髋部疼痛、腰僵，逐渐间歇性 持续性（部分或全部强直后，疼痛减轻甚至消失），疼痛性质改变，部分患者有坐骨神经痛。,2数年后，疼痛和活动受限，逐渐向上、下发展（向下发展较少）。3胸廓呼吸运动减少，胸痛，可有肋间神经痛胸肋关节病变刺激肋间神经引起。,4 脊柱僵硬，呈板状或驼背畸形喜欢采用前屈姿势所至，体征由早期轻晚期重，最后畸形，活动完全丧失 。通过脊柱活动的测量判断脊柱功能状况。,图1,5周围关节肿痛、发热、发展至畸形，早期体征与RA相似，晚期畸形，以髋、膝
4、多见，髋屈曲挛缩，内收或外展，或旋转畸形；膝屈曲挛缩畸形，髋关节骨性强直较多。 6肌腱附着点病变，红、肿、热痛。晚期骨质增生，以跟骨结节症状、体征较突出。,725%患者有心脏病变，临床上可无症状，尸检时发现。有些症状明显，如心绞痛，房室传导阻滞。有心脏病变的一般为年龄大，病史长，脊柱炎及周围关节炎多的患者。 20%患者可有复发性虹膜炎复发性眼痛，视力减退（失治可导致失明）。 少数病人有肺、肾病变，肺咳痰、气喘、咯血；肾肾功能损害。,8骶髂关节检查（特殊检查）挤压或旋转骶髂关节 疼痛 骶髂关节炎可靠体征。,实验室检查1早期：活动期，血沉增快80%；C反应蛋白。2类风湿因子阴性，HLA-B27阳性
5、90%以上，常作为本病实验室检查中的重要诊断依据。3白蛋白减少，和球蛋白增加，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM可增加。,X线检查：对诊断本病有极其重要的意义。1骶髂关节改变：诊断本病主要依据，特别是早期。2.脊柱改变3.髋膝关节改变4.肌腱附着点改变,图2,图3,图4,图5,图 6,诊断标准： 1纽约标准（1984年）临床表现：（1）腰痛和腰僵3个月以上，活动改善，休息无改善。（2）腰椎屈曲、侧弯活动受限。（3）胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。（,放射学标准：双侧骶髂关节2级或单侧骶髂关节炎3-4级。符合放射学标准和一项以上的临床标准即可肯定诊断，符合3项临床标准可能是强直性脊柱炎。,康
6、复评定,身体结构及功能的评定活动水平评定参与水平评定,身体结构及功能的评定,1.脊柱活动状况的评定胸腰椎指头到地面的距离：用此评定前屈功能；颈椎7到髂骨嵴连线的距离：用站立时测得数据与充分屈曲时测得数之差来表示优点是避免髋关节参与的影响；,改良的schober指数：直立，以髂嵴连线与的正中线的交点，向上取10厘米，下取5厘米，当前屈时，上下两点的直线距离变为曲线，因此会增长4-8厘米，不足此数者说明胸腰椎前屈受限。 脊柱前屈测定：直立充分侧屈脊柱，同时测量侧屈侧指尖到地面的距离。,.颈椎旋转功能障碍：仰卧于长凳上，头颈伸出凳缘，双臂垂于凳两侧，量角器在移动臂沿鼻梁与枕后结节连线，固定臂沿垂直线
7、左右移动得出的度数，即是左右旋的范围，正常时左右旋转各70。,侧弯：角度计在胸骨切迹处，移动臂沿着鼻前额连线，固定臂沿垂直线，侧弯时测定其夹角。,前屈后伸 轴心在肩关节中心的肩峰处，固定臂，前额面正中，移动臂，外耳道与头顶连线，正常前屈0-60，后伸0-50。 .脊柱畸形的测定 用脊椎尺绘出脊柱的畸形，虽繁琐，但能准确显示畸形的外观及程度。,.胸廓活动度的评定 侧弯时，患者双手抱头，在剑突水平或第4前肋间测深呼吸吸气及呼气的胸围，正常时两者相差2.5厘米，年龄及性别影响结果。,2.炎症活动期的评价 慢性进行炎症疾病，判断活动期对指导用药及康复治疗方案有临床意义，以下症状在活动期可出现。,局部症
8、状：红肿热痛，伴有渗出、功能障碍； 全身症状：发热、消瘦、食欲减退、倦怠、睡眠障碍等； 具体的关节外表现：如伴有虹膜炎症等； 体内出现的炎症反应物：C反应蛋白、血沉升高等。,二、活动水平的评定可采用FRIES的健康评价问卷内容包括穿衣、站立、进食、步行、卫生、探、握、活动、性生活等项目；能完成0分、有困难1分、需帮助2分、不能3分。Diablity index（DI）各组评分之和组数。正常人DI 0,三、参与水平评定WHO生存质量检测表,世界卫生组织生存质量评定量表,24个方面6个条目/方面强度、频度、能力、评价,康复治疗,治疗的原则：1.治疗的关键在于保持及恢复脊柱和脊肋关节的活动度；2.掌
9、握休息与运动的平衡； 活动期关节有明显炎症时，以休息为主，卧硬板床，枕头不宜太高，每日进行适度的关节活动范围内的锻炼，应在床上进行，避免关节疼痛，炎症消退后，可下床活动，增加活动量。,3.功能锻炼与药物手术治疗有机结合； 持之以恒的功能锻炼可将畸形及残障的水平降至最低 康复疗法与药物疗法的有机结合，在疾病早期可减轻炎症渗出、预防关节畸形、防止功能障碍 AS出现严重的髋关节破坏，行走困难，不能落座时，置换髋关节，改善功能，提高生活质量,4.早期的治疗性运动 包括牵伸、主动运动、辅助运动 保证关节的最大活动度，并可促进受累关节周围的血、淋巴循环，减轻炎症反应、降低疼痛，矫正早期的挛缩畸形,注意：实
10、行各项治疗性运动时，不可引起关节疼痛、不可使得疼痛持续2小时以上、不可次日有关节炎症状加重或疼痛加重。,当受累关节炎症减轻时，治疗的目标应放在增加关节活动上，此时可知道患者重复3-5次的专项运动，最初几次的反复的动作作为热身运动，而最后2-3次的反复收缩为真正的牵伸性运动。,康复治疗,一、对患者进行卫生教育1.使患者了解本病的发生发展规律，认识到治疗的意义及长期性，以调动其治疗积极性，加强依从性2.帮助病人了解药物的作用和可能发生的副作用及其处理方法，以免发生不必要的用药中断或发生不良后果,3.使病人认识正确的行为和运动疗法的重要性并给予指导 4.指导患者用药，鼓励和促进病人之间的联系及交流，
11、以互相吸取经验教训 5.鼓励病人保持乐观精神，正确处理社会、单位、亲友的关系,二、保持正确的姿势1.睡眠姿势2.保持良好的姿势三、辅助用具的使用,四、治疗性运动1.目的维持脊柱的生理曲度，防止畸形保持良好的胸廓活动度，避免影响呼吸功能防止和减轻肢体因失用而致肌肉萎缩，并维持肌肉的柔软性保持骨密度及强度，防止骨质疏松,2.原则.应做到持之以恒，根据个人的具体情况，选择适当的时间，坚持有规律的锻炼.做好运动前的准备，如先热身，做准备活动等.选择锻炼方法，应根据个人的情况着重某些方面的运动，并注意循序渐进.避免运动过度,3.方法 维持胸廓活动度的运动保持脊柱灵活性的运动肢体运动等,五药物治疗 1.西
12、药 非甾体类抗炎药：消炎痛（吲哚美辛）以往为首选药。 保泰松有效，副作用大，过去常用药，现在已减少使用。,可选择使用其他非甾体类抗炎药（COX-1和COX-2）。 磺胺类：柳氮磺胺吡啶（SASP）80年代开始，激素一般不用。,甲氨喋呤：小剂量冲击疗法与每周1次，第一周0.55mg，以后每周增加2.5mg，至每周1015mg维持。口服和静脉用药疗效相似。副作用有胃肠反应、骨髓抑制、口腔炎、脱发等，用药期间定期查肝功和血象，忌饮酒。,雷公藤多甙现在用雷公藤的半提纯品多甙片20mg，每日3次口服，疗效较酊剂好，服用方便。副作用有胃肠反应、白细胞减少、月经紊乱及精子活力降低等，停药后可恢复。,2.中药
13、治疗： 熏洗：羌活、独活、细辛、防己、川乌、淫羊藿、杜仲、桑寄生、骨碎补、牛膝、续断、红花、当归、乳香、没药、白芷、防风、花椒、木瓜、透骨草等。 先浸泡24小时，煎煮40-60分钟后，温度控制在50-55进行熏蒸，50分钟每次。,急性腰扭伤,概述：急性腰扭伤又称腰部伤筋，俗称“闪腰”。腰部急性扭伤包括肌肉、韧带、筋膜、小关节突、椎间盘等组织急性扭伤，90%发生于腰骶关节或骶髂关节，是伤科常见多发疾病，病者大多数是体力劳动者，尤其是青壮年，男性多于女性。,诊断：有搬抬重物史；腰痛和牵扯痛；腰部压痛；腰肌痉挛；脊柱侧弯；腰部功能障碍；X片显示腰椎变直，或出现保护性侧弯。,1应卧床休息2作痛点封闭3
14、局部敷贴活血、散瘀、止痛膏药。4拔罐疗法5手法治疗6药物治疗7理疗,康复治疗,慢性腰肌劳损,概述：腰肌劳损是指腰骶部肌肉、筋膜等软组织的慢性损伤所致腰部酸痛，病程缠绵的病症。 又称功能性腰痛或腰背肌筋膜炎。病变的部位在腰背部肌纤维、筋膜等软组织。,好发于青壮年，以劳动者、运动员、演员最为多见。因其症状复杂，缠绵不愈，常给患者生活、工作带来影响，故应以预防为主，早期诊断，早期治疗。,诊断：急性损伤后失治、误治或治疗不彻底，症状反复发作；经常弯腰或负重活动，平时缺乏锻炼，工作在不正常姿势下维持过久；压痛广泛，肌肉僵硬，疼痛与休息和劳累程度有关；X线及实验室检查无异常发现。,1 手法治疗2痛点封闭3
15、拔罐疗法4药物治疗5理疗,康复治疗,如何预防,(1)保持良好的姿势并矫正各种畸形：正确的姿势应是抬头平视、收腹、挺胸、维持脊柱正常的生理弧度，避免颈椎和腰椎过分前凸。在儿童和青年发育期，尤其是学龄儿童保持良好姿势最重要。对于姿势不良者应及时纠正。当下肢或骨盆出现畸形或活动障碍时应纠正。,(2)加强体育锻炼：加强体育锻炼能使肌肉、韧带、关节囊经常处于健康和发育良好的状态。肌力强、韧带弹性大者，发生劳损的机会少。,(3)劳动中注意体位：避免在不良的体位下劳动时间过长，改善体力劳动条件，对单一劳动姿势者应坚持工间锻炼，或采用围腰保护腰部。注意技术革新、改进操作方法。,(4)注意劳逸结合：慢性病、营养
16、不良、肥胖者，要注意休息，加强治疗，病后初愈、妊娠期、分娩后、月经期应注意休息，避免过劳。急性腰扭伤患者应彻底治疗。,痛风的康复治疗,痛风是一组遗传性或获得性嘌呤代谢紊乱和尿酸排泄减少所引起的临床综合征。临床特点：无症状性高尿酸血症；反复发作的急性或慢性关节炎和关节周围炎；痛风石；肾脏病变。,诊断：1.滑囊液检查：特异性尿酸盐结晶。2.化学方法或偏正光显微镜检查：证实含有尿酸盐结晶。3.临床实验室检查：1次以上的急性关节炎发作；炎症表现在一天内达到高峰；单关节炎发作；,第一跖趾关节疼痛肿胀；患病关节皮肤呈暗红色；单侧发作累及第一跖趾关节；单侧发作累及跗骨关节；有可疑的痛风石；高尿酸血症；X线显
17、示关节非对称性肿胀；11X线显示骨皮质下囊肿不伴骨质侵蚀；12关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。,痛风性关节炎的一般治疗,1.饮食：低嘌呤饮食如牛奶、豆制品、鸡蛋、蔬菜和谷类制品等；严格忌酒及多饮水；多食碱性食物如油菜、白菜、胡萝卜与瓜类。2.痛风性关节炎急性期应注意休息，直至症状明显缓解，避免过度紧张、劳累、寒冷、穿鞋过紧、走路过多及关节损伤等引起发作的因素。,3.积极治疗高血压、高血脂、冠心病及糖尿病等相关疾病，尽可能控制体重。4.疾病间歇期，多做全身活动及锻炼，有助于减轻体重及增强体质；大量饮水保持尿量充沛，服小苏打碱化尿液有利于尿酸的排泄。5.理疗。,药物治疗非甾体类抗炎止痛药秋水仙碱丙磺舒苯磺酮别嘌呤醇,外科治疗1.痛风石影响关节功能，侵犯肌腱或压迫神经2.皮肤窦道形成3.无法挽救的坏死或畸形指趾,谢谢,
