1、癌症疼痛评估及控制,放疗科 陈敏,（一）癌症疼痛的概述（二）癌症疼痛原因（三）癌症疼痛的分级、评估（四）癌症疼痛的治疗（五）三阶梯推广工作中的误区,癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量，癌痛治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分在全世界，癌症疼痛也是一个普遍性问题，有效的止痛治疗是WHO癌症综合治疗规划中的四个重点（预防，早期诊断，根治治疗，姑息治疗）之一癌痛治疗的成功，将在很大程度上提高癌症患者的生活质量,疼痛定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛应当被视作一种个体的体验，因此它是主观的疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信
2、号,疼痛分类 按神经生理学机制： 躯体性、内脏性、神经病理性按发作时间：急性和慢性按强度：轻、中、重药理学角度：阿片不反应性疼痛 阿片部分反应性疼痛 阿片反应性疼痛,癌痛的原因,由癌症直接引起与癌症相关的疼痛由癌症治疗引起的疼痛与癌症无关的疼痛二种以上原因引起的疼痛,（1）由癌症直接引起,约占78.6%，包括原发肿瘤和继发转移瘤所致1. 肿瘤直接或间接压迫或侵及神经组织、淋巴管或血管 有关组织器官缺血、坏死、或牵拉、推移周围有关组织器官产生疼痛。2. 肿瘤占位压迫 回流障碍造成瘀血、肢体肿胀、肝脏胆汁瘀积，颅内高压以及腔道性器官梗阻，积水积液等也产生疼痛。3. 肿瘤本身坏死、破溃、继发感染或肿
3、瘤增大刺 激包膜，骨转移造成的骨皮质破坏，病理性骨折等都可产生疼痛。,（2）与癌症相关的疼痛,占6.0%癌症引起的带状疱疹后的疼痛癌症非特异表现的骨关节疼痛癌症心理伤害引起的疼痛阈值降低和大脑对疼痛刺激的敏感性增强从而对疼痛易感或使轻度疼痛加重等,(3) 由癌症治疗引起,约占8.2%手术或手术后并发症引起疼痛化疗药物注射引起的静脉炎，药物外渗引起的皮肤，皮下组织刺激、红肿、破溃甚至坏死，胸、腹腔化疗产生的包裹粘连，增厚或牵拉引起的疼痛放疗导致的粘膜损伤和软组织增厚、纤维化及疤痕形成等也可引起疼痛。应注意治疗引起的疼痛常是治疗带来的副作用，并不是都能避免的。,（4）与癌症无关的疼痛,占7.2%主
4、要与癌症患者伴发病有关，如患有痛风，椎间盘突出、关节炎、风湿痛、骨质疏松症等所引起。,（5）二种以上原因引起的疼痛,占6.7%。要注意癌痛患者多种原因致痛和多部位的疼痛。对于(1)(2)两种原因致痛，治疗原则应是抗肿瘤治疗加止痛；对于(3)(4)原因所致疼痛需要止痛加其他相关的治疗，如及时处理并发症，治疗伴发疾病等。,癌性疼痛是一个连续的疼痛综合征，它 随着疾病的进展而发生变化，并逐渐趋向 于慢性化。 癌性疼痛的稳定性很差，因此在疼痛的临床处理上需要经常考虑调整治疗，并对疼痛及其控制进行连续的评估。,癌痛的评估,一、评 估 原 则 相 信 病 人 的 主 诉 全 面 评 估 疼 痛 动 态 评
5、 估 疼 痛（以患者的疼痛主诉为主要依据）,二、评 估 内 容 及 方 法,（一）疼痛评估 1、 疼痛部位及范 围 2、 疼痛性质 3 、疼痛程 度：0-10 数字分级法（NRS） 疼痛程度分级法（VRS） 视觉模拟法 （VAS） 4、疼痛发作相关因素 5、疼痛对生活质量的影响 6、疼痛治疗史,（二）肿瘤病史 （三）既往史及个人史（四）体格检查及相关实验室检查,疼痛程度的评估 (癌痛的分级)口头叙述法数字评估法,口述法（VRS）：根据主诉分四级0级：无痛1级 (轻度)：疼痛可以忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰；2级 (中度)：疼痛不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干忧；3级 (重度)：疼痛剧烈
6、，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。,数字分级法(NRS):国际上推行的分级法,即将疼痛分为010，用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为极度痛，让病人圈出一个最能代表自己疼痛程度的数字。并将记分大致分为三级：13 轻度疼痛，46中度疼痛，710重度疼痛。 无痛 极度疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,疼痛缓解的评定：分为四级,完全缓解(CR)：治疗后完全无痛部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰无效(NR)：治疗后与治疗前比较疼痛无减轻。,疼痛控制
7、的标准,10分制视觉类似量表的得分低于3分24小时内疼痛危象的次数少于3次24小时之内因疼痛危象而需要使用解救药物的次数少于3次,疼痛评估和恰当控制的障碍,（一）病人相关的因素 不愿意诉说疼痛 不愿意接受所推荐的治疗 惧怕耐受性和成瘾性 担心不良反应 认为疼痛是疾病不可避免的结果，应该接 受和忍耐 担忧疾病进展 恐惧注射Ward等的研究，37 - 85% 病人有各种担心,（二）医生相关的因素医生不能很好地评价和分析疼痛的严重性病人和医生对疼痛评价的差异不当的医护评估导致不恰当的疼痛治疗评估和治疗的知识缺乏临床技能的评估与正确的决策相关性很低,癌 痛 治 疗,方 法：药物治疗是癌症疼痛治疗的主要
8、方法共 识：WHO癌症三阶梯止痛治疗原则目 标：持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量,一、癌 痛 治 疗 方 法 （一) 病因治疗 （二）镇痛药物治疗 （三）非药物治疗 （四）神经阻滞疗法及神经外科治疗,（一）病因治疗 1、抗癌治疗 手术治疗 放射治疗 化疗 生物治疗 2、针对其他病因治疗 合并症和并发症治疗,（二）镇痛治疗药物 癌痛治疗主要方法（详见下述）（三）非药物治疗 1、心理治疗 2、物理治疗（四）神经阻滞疗法,二、药物镇痛治疗 （一）药物镇痛治疗基本原则 1、首选无创途径给药 2、按阶梯用药 3、按时用药 4、个体化给药 5、注意具体细节,1
9、、首选无创途径给药 - 口服、经皮、 经直肠 口服：无创、方便、安全、经济 其他无创性途给药：直肠栓剂、透皮贴剂,2、按阶梯用药 指止痛药物选择应根据疼痛程度由弱到强的顺序逐级提高 轻度疼痛：非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表） 辅助药物 中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表） NSAID 辅助药物 重度疼痛 ：强阿片类药（以吗啡为代表） NSAID 辅助药物,疼 痛 缓 解 3 强 阿 片+非 阿 片 药 +辅 助 药 疼 痛 持 续 或 加 重 2 弱 阿 片药 + 非 阿 片 药 + 辅 助 药 疼 痛 持 续 或 加 重 1 非 阿 片 药 + 辅 助 药 疼 痛 发 生,三阶梯方案,
10、注意：辅助用药是针对有特殊适应证的患者，如特殊性神经痛或有心理情绪障碍，精神症状者均可加用。 反对无计划用药及错误的处方搭配，特别要注意一.二阶梯药物的封顶效应。强阿片类药物剂量无极限，药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一种同类药物。,3.按时给药即按照规定的间隔时间给药，而不是按需给药(病人疼痛时才给药)，以保证疼痛缓解连续性。,4.个体化给药根据患者疼痛原因、强度、性质、对药物的耐受性、经济承受能力等选择药物，确定剂量。止痛剂量应根据病人需要由小到大逐步增加直至病人疼痛感觉被解除为止，而不应对药量限制过严，导致用量不足。 应注重具体病人实际疗效。,5.注意具体细节 监测用药剂量及不良反应
11、观察评定药物疗效 减少药物的不良反应 提高镇痛治疗效果,（二）药物选择及用药方法 第一步：选镇痛药物（NSAID、阿片类或复方制剂） 第二步: 选辅助药物,1、非甾体类抗炎药 NSAID癌痛治疗基础药物 解热、镇痛及抗炎作用， 无耐药性及依赖性。 有剂量极限性 如近限制量疗效不佳时， 改用或合用阿片类药。,2、阿片类镇痛药 癌痛治疗基础药物 供选择种类多、剂型多 无剂量极限性（无天花板效应） 剂量滴定个体差异明显 首选无创途径给药,1）初始剂量滴定 即释吗啡滴定方案 控释吗啡滴定方案,即释吗啡滴定方案： 第一天：固定量=吗啡510mg q4h 解救量=吗啡2.55mg q24h 第二天：总固定
12、量=前日固定量+前日总 解救量（总固定量分6次口服，即q4h） 解救量=当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至2，改用等效量控释吗啡,控释吗啡滴定方案：第一天：固定量=吗啡控释片1030mg q12h 解救量=吗啡即释片2.55mg q24h第二天：总固定量=前日固定量+前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h） 解救量=当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至2。,2)阿片类药物换算表药物 非 胃 肠 给 药 口 服 等 效 剂 量吗啡 10 mg 30 mg 非胃肠道：口服=1：3 可待因 130 mg 200 mg 非胃肠道：口服=1：1.2羟考酮 10 mg 吗啡（口服）：羟考酮=
13、1：0.5芬太尼 芬太尼透皮贴剂ug/h ,q72h透皮贴剂 25ug/h 剂量=1/2口服吗啡 mg/d剂量 吗啡（口服）：可待因（口服）=1：6.5,3）阿片类药物个体剂量滴定 疼痛程度 考虑剂量增加 710 50100% 46 2550% 23 25% 4及不良反应重 25%或再评估 争取5个半衰期内达到理想镇痛剂量,4）阿片类药维持量用药原则： 达理想剂量时，改用阿片控释剂，按时给药 例： 控释吗啡片 q 812 h 控释羟考酮 q 812 h 备用阿片即释片，必要时给药 突发痛解救用药或滴定剂量每次用量 为24小时量的1020%,强阿片类药-吗啡,吗啡：作用中枢神经，镇痛镇咳止泻，起
14、始剂量：10mg q4h (短效）或 30mg q12h(缓释片），疼痛爆发时10mg im prn(短效）。初次用药后24小时评估计算总量，为次日按时给药量, 无剂量上限，如果疼痛控制不好，以3050增加剂量，副作用可能出现，这时主要向患者家属说明治疗意图,口服吗啡使用举例,患者胃癌，上腹疼痛，院外服用曲马多600mg/天，疼痛控制不好换算吗啡剂量： 曲马多与吗啡效价比1：5，该患者外院相当于口服吗啡6001/5120mg/天换算顿服剂量 顿服剂量24小时服药次数24小时总剂量即入院起始剂量 吗啡 20mg q4h（短效） 或60mg q12h（缓释）疼痛爆发 10mg im prn(短效）
15、,口服吗啡使用举例,疼痛控制不满意 吗啡剂量按前日24小时剂量增加3050 即首日起始剂量：20mg q4h (短效）或 60mg q12h(缓释片），次日30mg q4h (短效）或 80mg90mg q12h(缓释片）有时比需要的多一点没问题 主要是和患者家属交流好,5）阿片类药物不良反应 预防恶心呕吐于阿片用药第1天同时开始 阿片类用药全疗程长期预防便秘 个体化滴定剂量避免过度镇静 备用呼吸抑制解救用药：纳络酮 重要器官功能不全慎用 不推荐用派替啶或阿片受体拮抗/激动剂,6）阿片类药物临床应用注意事项 中重度疼痛及时用阿片类药物，足量个体化滴定，重视阿片类药不良反应防治。 滴定增加单次量
16、，勿随意缩短缓释剂给药 时间。 控释片不可碾碎服用。 动态评估及记录癌痛病情及用药情况。,三阶梯推广工作中的误区,误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。 正确理解： 无痛是人的基本权利。现代的医疗水平完 全可以做到让癌痛患者无痛生活。只要选 择理想的药物并正确地使用， 80%以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以， 疼痛必须得到治疗，而且要规范化的治疗。,误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。 正确的理解： 疼痛评估是规范化用药的前提和基础，要根据病 人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从 一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以， 对待
17、任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。,误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。 正确的理解： 目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是 视觉模拟评估法（ VAS）和数字评估（NRS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估，因 为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异，医生 一定要规范的使用疼痛的评分，相信病人的感受， 并且给予相应的处理。,误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。 正确理解： 随着科技的发展和治疗水平的提高， WHO认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、 粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴
18、注均可根据实际情况选择。医生要尽量选 “无创” 的给药途径。特别是那些由于疾病本身或者由于治疗引起的无法口服的病人，更应该选择其他的给药方式。,误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。 正确理解： 规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药 物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量， 让疼痛患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、 无痛活动）。所以医生需要不断地对疼痛进行评 估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理 药物产生的不良反应，对疼痛患者进行全 “人” 关爱。,误区六：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，即使使用也要有限度。 正确理解： 阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出 现中
19、、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛 到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就 越低，而且耐药的时间会越长；相反，如果将阿 片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐 药快，不良反应出现的可能性也会加大，使药物 疗效和不良反应达到平衡，才是我们的目标。,误区七：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，不符合医德。 正确理解： 为民除痛乃高尚事业，适时解除病人的疼痛会使 因疼痛带来的全身痛苦解除，全局皆活。通过规 范化的疼痛处理，很多病人能够接受适当的治疗， 并延长寿命，符合救死扶伤的医生职责。,误区八：麻醉药品管理麻烦，越少越好 误区产生的原因： -限制性规章-烦琐的行政手续-担心麻醉药品被非法转移-担心医源性成瘾-对专业人员的培训不当或不足结果： 麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足,治疗癌症患者不应是简单的延长生命， 而应该是让他们生活得更有意义。,We Treat Cancer Patient Other Than Cancer ！,Thank You,
