1、老年高血压的处理策略,南京医科大学第一附属医院 钱卫冲,内 容,老年高血压流行情况及危害性；老年高血压的特征；老年高血压的治疗策略；,心血管疾病是对人类健康最大的威胁,20年内，心血管疾病死亡将继续稳居全球死亡率排行榜之首，远高于癌症。,2008年,2015年,2030年,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,16%,18%,20%,22%,24%,心血管死亡,癌症死亡,呼吸科疾病死亡,糖尿病死亡,2008WHO:WORLD HEALTH STATISTICS,2000年全球总死亡率:高血压及其他危险因素的作用,归因死亡：百万 (total: 55,861,000),发展中国家
2、发达国家,0,8,7,6,5,4,3,2,1,高血压,烟草,高胆固醇,不安全的性行为,超重,体力活动过少,饮酒,低体重,Ezzati et al. Lancet 2002;360:134760,ESC欧洲高血压指南,2009ESC指南再评价,2010版中国高血压防治指南,2012KDIGO：CKD血压管理指南,2012加拿大指南,JNC8ASH/ISH AHA/ACC/CDCESH高血压指南,为了优化血压管理，近年来各国指南推陈出新,2011NICE高血压指南,2013ADA糖尿病指南,什么是人口老龄化？,人口老龄化是指总人口中因年轻人口数量减少、年长人口数量增加而导致的老年人口比例相应增长的
3、动态国际上通常看法是，当一个国家或地区60岁以上老年人口占人口总数的10%，或65岁以上老年人口占人口总数的7%，即意味着这个国家或地区的人口处于老龄化社会,http:/ Population Prospects: The 2004 Revision (2005),美国各年龄段高血压患病率比较Fields LE et al. Hypertension. 2004;44:398-404,中国各年龄段ISH的患病率中国心血管病报告2011. P19,中国老年高血压患病率呈上升趋势,我国老年人高血压患病率呈增加趋势，1991年全国高血压抽样调查显示，64-74岁人群高血压患病率为41.9%，2000
4、-2001年一项全国12省市人群的高血压抽样调查则显示，64-74岁人群高血压患病率为48.8%据2002年全国营养调查数据显示，我国年龄60岁高血压患病率为49.1%，据此患病率和2005年我国人口数算，目前我国老年高血压患者已达8346万，约每2个人中就有1人患有高血压,老年高血压比例（%）,王薇, 等. 中华老年医学杂志. 2005;24(4):246-7中国老年高血压治疗共识专家委员会. 中华老年心脑血管病杂志. 2008;10(9):641-9,两大原因导致我国老年高血压人数持续增加,我国老龄化的不断发展,人群高血压患病率增加,中国老年高血压治疗共识专家委员会. 中华老年心脑血管病杂
5、志. 2008;10(9):641-9,根据2000年国家卫生部公布的数据，年龄60岁的人群占总人口的10.45%，2003年为11.96%，2005年为13.00%,1991年全国高血压调查结果显示，年龄60岁人群高血压患病率为40.4%，到2002年增加8.7%，增幅为21.5%。另有研究显示，部分老年人群高血压患病率60%,老年高血压患者，心脑血管事件发生风险增加,Lawes CM, et al. J Hypertens. 2003;21(4) 707-16,旨在评估血压与心血管事件之间年龄、性别、区域特异性关系研究来自于澳大利亚、中国大陆、香港、台湾、日本、新西兰、新加坡及韩国的亚太群
6、组研究，共纳入425325例受试者,ESRD = 终末期肾脏疾病; SBP 165 mmHg.*男性.,单纯SBP升高使心脑血管和肾脏疾病的危险性增加,Adapted from Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S;. Hypertension. 1995;25(part 1):587-594;N Engl J Med. 1996;334:13-18; Ugeskr Laeger. 1996;158:3779-3783; Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,内 容,老年高血压流行情况及危害性；老年高血压的特征；老年高血压的治疗策略；,国内流
7、行病学调查：我国老年高血压患者中，有一半以上为ISH,在我国22个省、5个自治区和3个直辖市274个调查点中对年龄15岁及以上城乡自然人群950356人进行血压测量 ,我国老年ISH患病率为21.5%, 占老年高血压总人数的53.2%,中华心血管病杂志2003 年6 月第31 卷第6 期,诊断标准按照1999 年世界卫生组织/ 国际高血压联盟高血压治疗指南的规定划分, 即SBP140 mmHg 和DBP 90 mmHg,其他,46.8%,ISH,53.2%,单纯收缩期高血压的病理机制van Varik BJ, et al. Front Genet. 2012;3:290,ISH患者内皮功能受损
8、，动脉僵硬度增加,Hypertension. 2007;50:228-233.,随年龄增长，ISH患者主动脉压升高FMD明显下降,注：FMD：Flow-mediated Dilation，指血流介导的舒张，评估动脉内皮功能；aPWV： aortic Pulse Wave Velocity，指大动脉脉搏波速度，评估动脉僵硬度,FMD下降， aPWV明显上升,老年高血压动脉僵硬度与脉搏反射Mitchell GF, et al. Curr Hypertens Res 2004;6:436-441,随着年龄的增长，肾小球发生硬化,Gerontology. 1998;44(3):123-31.,肾小球硬
9、化与年龄的关系,中-重度AS者（n=57）,轻度AS者（n=57）,注：研究者对57例轻度全身动脉硬化与另外57例年龄、性别匹配的中-重度动脉硬化者进行了尸检,肾小球硬化一方面使肾血管阻力增大，有效的肾血浆流量减少,有效肾血浆流量,Kidney International, Vol. 51(1997), pp. 1196 -1204,肾血管阻力,有效肾血浆流量（ml/min/1.73m2）,肾血管阻力（mmHg/ml/min）,研究分4个组：正常血压青年组(N=24，男性13例，平均年龄263岁)；正常血压的老年组 (N=29，男性13例，687岁)；老年高血压患者(N=25，男性13例，70
10、6岁)；老年伴轻-中度心衰组(N=14，男性6例，696岁).,ISH患者的病理生理特点：水钠潴留；动脉僵硬度增加,肾小球硬化,肾血浆流量,肾血管阻力,局部RAS激活,肾脏滤过,钠排出,盐敏感高血压,增龄,动脉僵硬度增加,水钠潴留,利钠物质生成 肾内钠/钾-ATP酶活性 ,水钠潴留,外周血管阻力,RAAS过度激活,血管收缩,中华高血压杂志 2012年 4月 第20卷 第4期.325-330,老年高血压患者常有昼夜节律异常,杜瑞雪, 等. 实用老年医学. 2007;21(1):36-8,旨在观察治疗中的老年高血压患者血压昼夜节律的控制情况，并分析其影响因素入选638例老年高血压患者，男性563例
11、，女性75例，平均年龄为（78.26.9）岁,%,不同血压波动类型的心血管风险,与正常的杓型血压患者相比，超杓型和反杓型血压波动类型高血压患者无症状性脑梗死发生率更高且卒中预后更差,J Cardiovasc Pharmacol.2003;41 Suppl 1:S61-6.,卒中发生率(%),单发性SCI,血波动类型,无症状性脑梗死发生率(%),总共54例35例(65%)缺血性7(13%)例出血性12(22%)未知,超杓型(n=64),杓型(n=153),非杓型(n=111),反杓型(n=33),超杓型(n=97),杓型(n=230),非杓型(n=185),反杓型(n=63),血波动类型,P=0
12、.01,P=0.001,P=0.03,P=0.055,P=0.0001,P=0.002,12例,14例,14例,14例,多发性SCI,非致死性卒中,致死性卒中,老年患者，血压波动增大,血压波动大：表现为清晨高血压增多、高血压合并体位性低血压和餐后低血压患者增多清晨高血压发生率在年龄40-79岁为19.4%，80岁及以上为21.8%,中华医学会老年医学分会, 等. 中华老年医学杂志. 2014;33(7):689-701,血压晨峰升高与靶器官损害、心血管事件密切相关,卒中（缺血性和出血性）无症状脑梗死,白蛋白尿肾血管阻力,血管,止血功能异常血小板聚集,脑,心脏,肾,微血管功能障碍颈动脉内中膜厚度
13、血管僵硬度血管炎症不稳定性斑块,心脏肥大舒张功能不全心肌梗死QTc离散度和间期冠心病,血压晨峰升高,Yano Y, et al. Curr Hypertens Rep. 2012;14(3):219-27,IDACO: 短时BPV的预测价值,Hansen TW, et al. Hypertension. 2010;55:1049-57.,The International Database of Ambulatory Blood Pressure in relation to Cardiovascular Outcome,ASCOT-BPLA研究显示：随着血压波动性的逐渐增加，冠脉事件逐渐增加
14、,血压波动性是冠脉事件强有力的预测因素,ASCOT-BPLA研究显示：随着血压波动性的增加，卒中风险逐渐增大,血压波动性是卒中的重要预测因素,15175例高血压病人降压药物1年及4年的依从性Conlin et al. Clin Ther 2001; 23: 1999-2010,P0.05 vs ARBsP0.01 vs ARBs,药物数量增加，依从性下降,Chapman, et al. Arch Intern Med. 2005;165:11471152,降压和降脂治疗前的药物数量,0,1,依从性降低,依从性升高,1.73 (1.561.90; p0.001),1.25 (1.131.39;
15、p0.001),0.96 (0.861.06; p=0.41),0.87 (0.790.94; p80%）比数比 (95% CI; p )非校正,2,35,0.65 (0.590.71; p0.001),6,0.5,1,1.5,2,2.5,ARB加小剂量利尿剂持续用药比例最高,Poluzzi E, et al, Eur J Clin Pharmacol. 2005 Sep;61(8):603-9. Epub 2005 Aug 5.,依从性差的患者心血管风险增高，所以，治疗方案应注重提高患者依从性,Medical Care 2010; 48(5):420-425,*依从性是通过MPR药物持有率=
16、总的药物供应天数/研究的随访时间（3年）100% MPR80%：依从性好；MPR80%：依从性差。,59,647名原发性高血压患者的队列研究,入选患者年龄在4585之间,既往没有明确心血管疾病,在1999年到2002年之间新诊断并治疗,共随访三年。,内 容,老年高血压流行情况及危害性；老年高血压的特征；老年高血压的治疗策略；,众多证据一致表明，降压可降低高龄高血压患者卒中风险,Aronow WS. Curr Hypertens Rep. 2013;15(6):582-9,在临床研究中可以达到的收缩压的数值,100,110,120,130,140,150,160,Uncomplicated HT
17、,120,130,140,150,160,170,180,190,HT in the elderly,148,130,140,130,150,145,149,138,142,137,172,150,180,162,170,143,188,167,168,154,162,155,160,152,159,144,149,145,147,138,BPA,Benefit,Partial benefit,No benefit,BPA,Benefit,Partial benefit,PL,Active,Zanchetti Grassi,et al. J Hypertens 2009;27:923-934,
18、OS HDFP AUS MRC FEV,EW SHEP MRC S.China SCOPE,CW STOP S.Eur HYVET JATOS,老老年高血压降压治疗心血管死亡率的汇总分析Beian-Angoulvant T et al. J Hypertens. 2010; 28:1366-1372,老老年高血压降压治疗总死亡率的汇总分析Beian-Angoulvant T et al. J Hypertens. 2010; 28:1366-1372,降压治疗对老年痴呆的预防作用Peters R For HYVET-COG研究组. Lancet Neurol. 2008; 7:683-689,
19、血压与心血管事件及总死亡率的J型曲线关系Dorresteijn JA, et al. Hypertension. 2012; 59:14-21,老年高血压血压水平及步行速度与总死亡率的关系Sabayan B et al. Stroke. 2013; 44:15-20,从ISH患者特点看适宜治疗的药物,主要病生特点：水钠潴留,更易发生靶器官损害,大动脉僵硬度增加,排钠,提供靶器官保护,改善动脉僵硬度,ISH患者特点,治疗药物需要具备的特点,服药依从性差,简化治疗方案，提高患者依从性,2000年前，以利尿剂和CCB为基础的治疗是老年ISH治疗的主要方案,JAMA. 1991;265:3255-32
20、64.,Lancet 1997; 350: 75764,Journal of Hypertension 1998, 16:18231829,SHEP、Syst-Eur、Syst-China三大研究主要心血管事件与死亡,DIO140504011,42,2000年后，ARB类药物在ISH治疗中的地位得到认可,2002年2003年2004年2005年2010年,氯沙坦，LIFE研究ISH亚组缬沙坦，VAL-SYST研究坎地沙坦，SCOPE研究替米沙坦，ARAMIS研究缬沙坦，VALISH研究,LIFE研究 ISH亚组：ARB 显著降低ISH患者心脑血管事件及死亡,心血管死亡,脑卒中,46%,40%,
21、P = 0.01,P = 0.02,ARB老年ISH治疗中循证医学证据日渐丰富,（n=1326）,JAMA. 2002;288:1491-1498,J Am Coll Cardiol 2004;44:1175 80,Journal of Hypertension 2005, 23:20552061,CLINICAL THERAPEUTICS/ VOL. 25, NO. 11, 2003,Hypertension. 2010;56:196-202,DIO140504011,43,加利尿剂,-阻滞剂.,加利尿剂,-阻滞剂.,氨氯地平加量,氨氯地平 2.55mg/day,坎地沙坦 48mg/day,
22、坎地沙坦加量,BP recording,Informed consentBP recordingEnrollment,3 years or more,1 month,坎地沙坦 :4 to 8 mg/day. If necessary,the does was increased up to 12 mg/day.氨氯地平:2.5 to 5mg/day. If necessary.the does was increased up to 10 mg/day. If the response was insufficient,diuretics or -blockers etc were added
23、 to the regimen in both groups.,CASE-J试验流程,坎地沙坦氨氯地平,两组血压控制结果相似,180,160,140,120,100,80,60,Baseline,6,12,18,24,30,36,42,48,SBP,DBP,MeanSD,(months),坎地沙坦 :162.514.2/ 91.611.0134.413.0/ 76.29.7 (4years)氨氯地平 :163.214.2/ 91.811.4133.211.8/ 76.48.2 (4years),(mmHg),首要终点复合心血管事件,氨氯地平,(%),1.0,2.0,3.0,4.0,5.0,6.
24、0,7.0,8.0,9.0,48,42,36,30,24,18,12,6,Baseline,坎地沙坦,(months),P=0.969,HR=1.01;95% CI 0.79-1.28,坎地沙坦 17.7/1000 patient years氨氯地平 17.6/1000 patient years,Proportion of patients with first event,国内外指南推荐利尿剂、CCB和ARB用于老年ISH的治疗,2013年ESH/ESC高血压指南,2003年WHO/ISH高血压指南,2010年台湾高血压指南,ISH单药治疗推荐利尿剂、CCB、ARB,2010年中国高血压防
25、治指南,ISH治疗降压药可用小剂量利尿剂、CCB、ACEI或ARB,ISH单药治疗推荐利尿剂、CCB,ISH单药治疗推荐利尿剂、CCB,DIO140504011,47,ARB+HCTZ更适合高盐摄入/盐敏感人群,容量增加,循环RAAS激活,组织RAAS激活,低肾素型高血压,高肾素型高血压,高盐摄入,应激,ARB+HCTZ有效,ARB有效,HCTZ有效,Journal of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System 2010;11:124-126.,复代文 ：具有“双重排钠+扩张血管”作用，机理上契合ISH患者病理生理特点,中华高血压杂志 2012年 4月
26、 第20卷 第4期.325-330,外周血管阻力,水钠储留,二者联用，更全面干预,ValVET 研究：复代文有效降低ISH患者SBP，安全降低DBP,J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13:722730.,在第4周时，各治疗组对坐位收缩压、舒张压的控制,ValVET（The Valsartan Very Elderly Trial）：缬沙坦治疗老老年患者研究。入选384例ISH患者，随机分为复代文160/12.5mg/d组、缬沙坦160mg/d组 和氢氯噻嗪12.5mg/d组。在第4、8或12周时，如患者血压未能140/90mmHg，则上调剂量最大至缬沙坦/
27、HCTZ 320/25mg,2周,平均坐位收缩压（mmHg）,平均坐位舒张压（mmHg）,2周,复代文有效降低ISH患者SBP,复代文安全降低ISH患者DBP,复代文（n=126）,复代文（n=126）,ValVET 研究：复代文ISH患者安全性良好,J Clin Hypertens (Greenwich). 2011;13:722730.,ValVET 研究中 低血压及因不良事件停药率（%）,复代文并不会增加低血压及因不良事件停药率,复代文显著提高患者依从性和治疗持续性,Curr Med Res Opin 2008;24(9):2597-607.,持续性(定义为患者连续治疗365天),复代文
28、组 n=1628,缬沙坦 与氢氯噻嗪片自由联合组 n=561,P 0.001,54%,19%,62.1%,53.0%,P 0.001,依从性(药物持有率),随访12个月，患者治疗持续性和依从性比较,HYVET研究,研究设计,入选标准年龄80岁收缩压160-199mmHg +舒张压110mmHg签署知情同意,安慰剂,安慰剂,+ 安慰剂,+ 安慰剂,目标血压：150/80mmHg,Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98.,n=3845,HYVET研究,血压的变化,15mmHg,6 mmHg,70,80,90,100,110,120,
29、130,140,150,160,170,180,0,1,2,3,4,5,随访(年),血压 (mmHg),安慰剂,活性治疗组,中位随访期：1.8年,Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98.,HYVET研究,30%,0 1 2 3 4,安慰剂组N= 1912,活性治疗组N= 1933,P=0.055,876543210,随访时间(年),事件数/100名患者,所有卒中,0 1 2 3 4,39%,致死性卒中,P=0.046,随访时间(年),543210,Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(
30、18):1887-98.,HYVET研究,老老年高血压降压治疗心血管死亡率的汇总分析Beian-Angoulvant T et al. J Hypertens. 2010; 28:1366-1372,ESH2013年老年高血压治疗推荐Mancia G et al. Eur Heart J. 2013;34:2159-2219,JNC8对启动治疗时机及目标血压阈值的推荐：对于60岁的老年患者，血压阈值为150/90mmHg,推荐 1,60岁及以上的普通人群，起始接受降压药物治疗的SBP150mmHg或DBP90mmHg，治疗血压目标值为150/90mmHg强烈推荐-A级基于推荐1的推论推荐年龄60岁的患者，如果药物治疗使达标的SBP更低(比如140mmHg)且耐受性较好、对健康和生活质量无不良事件发生，治疗无需进行调整专家意见-E级,http:/ 谢,
