1、早期充分镇痛在姑息治疗的作用,河南省人民医院肿瘤内科 罗执芬,2015年度死亡质量指数全球姑息治疗排名,姑息与医疗环境（权重 20%，含 4 项指标）人力资源（权重 20%，含 5 项指标）医疗护理的可负担程度（权重 20%，含3项指标）护理质量（权重 30%，含 6 项指标）公众参与（权重 10%，含 2 项指标）,经济学人智库报告,死亡质量指数衡量了80个国家可向成人提供的姑息治疗的质量,Lancet Oncol 2015 Published OnlineOctober 16, 2015,中国社会对姑息治疗的接纳一直很缓慢,中国日益提高的姑息治疗意识,中国社会大多数医疗资源都集中在治愈性治
2、疗上 ;公众的姑息治疗意识和姑息治疗的供应依然有限。没有国家战略或指导方针；阿片类药物的使用和供应有限；医患沟通不佳。国家补贴并未完全覆盖治疗成本，需要患者个人承担。,最近出现了一些政府政策上的转变，主要发生在市级层面，这预示着临终关怀服务可能会得到更多政府支持和投资。,众多的姑息治疗指南和专著,大部分姑息治疗的指南的专著都是国外学者所著,我国鲜有佳作,NCCN 姑息治疗的定义,姑息治疗是一个有宗旨、有组织、高度机构化的为绝症或衰竭性疾病患者提供治疗的系统。它以患者和家人为中心，重点治疗疼痛以及其他不适症状，并根据患者/家人的需求、价值观、信仰和文化背景提供心理和精神治疗。不管疾病处于何种阶段
3、或是否存在其他治疗，姑息治疗的目的是预防和缓解痛苦，让患者及家人享有最佳生命质量。姑息治疗可以和延长生命的治疗同时实施，在一定阶段，也可以是主要治疗手段。,姑息治疗之我见,姑息治疗的内容 对症处理 预防姑息治疗的范围 躯体痛苦 心理姑息治疗的时间 终末期 全过程姑息治疗的对象 患者 家人姑息治疗的实施 医护人员 社会工作者,抗肿瘤治疗效益/风险,肿瘤的自然病程进一步治疗的可能反应抗肿瘤治疗对患者及家属的意义对重要脏器的损伤患者的行为评分有无严重的共患病,抗肿瘤治疗（见PAL-8),常见症状的处理,疼痛呼吸困难厌食/恶液质恶心/呕吐便秘恶性肠梗阻乏力/虚弱/衰竭失眠/镇静谵妄,呼吸困难的处理（见
4、PAL-10),疼痛处理措施（见PAL-9),恶心/呕吐的处理（见PAL-14),见NCCN肿瘤相关乏力指南,便秘的处理措施（见PAL-16),谵妄的处理（见PAL-20),失眠/镇静处理措施（见PAL-19),厌食/恶液质的处理（见PAL-12),恶性肠梗阻的处理（见PAL-17),心理问题,心理/精神抑郁/焦虑精神或现实的危机社会支持问题家庭社区资源利用问题经济状况,见NCCN Distress处理指南,支持/资源利用处理措施（见PLA-22),姑息治疗评估,PAL-4,疼痛是肿瘤患者最常见的临床症状,成人癌痛的规范化治疗,全面规范评估快速滴定爆发痛的处理神经病理性疼痛的处理阿片类药物不良
5、反应的管理,疼痛治疗指数（PMI）是评价医疗机构止痛治疗质量水平的重要指标,疼痛未控制现象在经济不发达国家、非肿瘤及姑息治疗专科，癌痛治疗不足的情况更为普遍。约1/3癌痛患者未接受与他们疼痛程度相符的止痛药物治疗。中国、印度、俄罗斯三国及经济不发达国家地区约2/3癌痛患者止痛治疗不足。,J Clin Oncol. 2014 Dec20;32(36):4149-54.,早期充分镇痛的重要性,疼痛是一种常见和可治的癌症症状, 25-30% 经历剧烈疼痛,Stage of cancer,Pargeon et al. Pain Symptom Manage 1999;18:358-368.,疼痛是一个
6、延续的过程急性疼痛可以发展为慢性疼痛,急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“超前镇痛”，防止神经敏化慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛,疼痛是一个延续的过程,1月,1月,3月),奥施康定说明书的适应症：用于缓解持续的中度至重度疼痛强效不用中途换药，可以从中度疼痛开始，自始至终与阿片类药物复合制剂（阿片药加上解热镇痛药/NSAIDs)相比控释制剂适合慢性疼痛治疗，在镇痛治疗的同时，改善睡眠，提高生活质量，病人顺应性好单一阿片制剂，不会产生肝、肾，造血系统等器官器质性损害，不影响重要脏器功能，不影响癌症患者继续相应的放化疗治
7、疗,奥施康定从中度疼痛即可起始应用,全球部分强阿片类药物消耗量羟考酮增长率58%,我国部分强阿片类药物消耗量羟考酮增长率124%,39,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage. 2004;27(5):409-16.,100例晚期癌症(轻中度癌痛)患者，随机分为WHO阶段法治疗组和强效阿片类药物治疗组。强阿片治疗组平均VAS评分降低2.61分，显著优于WHO阶段法治疗组的1.92分。,早期应用阿片控制癌痛，VAS评分下降更显著,早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Ma
8、nage 2004; 27:409-416.,100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满意度等治疗情况,强效阿片类药物治疗患者满意度更高，更少治疗更换,疼痛强度,总体状况,VAS评分,WHO阶梯治疗组,强效阿片类药物治疗组,之前一周,随后的一周,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.,强效阿片类药物治疗镇痛效果及患者总体状况更佳,6420,WHO阶梯治疗组,强效阿片类药物治疗组,*#,*#,*,*与之前一周相比，p=0.0001；# 与WHO阶梯治疗组相比，
9、p=0.0001,早期选择合适强阿片药物对慢性癌痛的控制和生活质量改善更有益。,个体化疼痛目标（PPG）,Cancer. 2012 August 1; 118(15): 38693877,30%,15%,30%,2%,50%,Cancer. 2012 August 1; 118(15): 38693877,临床疼痛反应与个体化疼痛目标,63%,44%,27%,33%,40%,60%,镇痛效果再确认充分镇痛,动态评估不到位；爆发痛处理不充分；药物不良反应的影响；患者及家属的宣教；,姑息治疗贯穿整个肿瘤治疗全过程早期充分镇痛是姑息治疗中最重要的组成,在肿瘤治疗所有的时间点，我们都应给病人进行姑息治疗缓解病人的疼痛。,Callaway Met al, Advanding Palliative Care: The Public HealthPerspective.Joumal of Pain and Symptom Management。2007;33:483-485,You cannot be an oncologist and not do primary palliative care. Dr Jennifer Temel,
