1、肾综合征出血热,(hemorrhagic fever with renal syndrome)田辉,教学目的及要求,掌握流行病学、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则熟悉发病机制、病理解剖、实验室检查、并发症了解病原学、预防原则,汉坦河流域,概述,又名流行性出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病（人兽共患疾病）鼠为主要传染源 主要临床特征为发热、出血、肾脏损害基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害典型病例呈发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过,病原学形态：病毒颗粒呈圆形或椭圆形，直径平均120nm，有双层脂质包膜,一、病原学 (Etiology),电镜照片,病原体- 汉坦病毒
2、,单股负链RNA病毒基因RNA分为大（L）、中(M)、小(S)三个片段 L片段 聚合酶 M片段 膜蛋白（G1、G2） S片段 核蛋白 核蛋白: 核蛋白抗体出现最早 膜蛋白:含中和抗原和血凝抗原中和抗体是保护性抗体,在汉坦病毒感染的细胞内可见为数较多、形态不一的包涵体。,血清学分型 ( serological types ),至今已鉴定汉坦病毒（Hantaan virus）血清型已29种，我国流行的主要是: 型汉滩病毒（野鼠型）型汉城病毒（家鼠型） 型病毒感染者的病情重于型 型普马拉病毒多为轻型（棕背鼠型）其他：辛诺柏病毒（鹿鼠型)则引起汉坦病毒肺综合征（HPS），图拉病毒对人类不致病,抵抗力
3、(resistance),弱HFRSV对外环境抵抗力不强，不耐热、不耐酸，对紫外线、乙醚、75%酒精、05%碘酊均敏感100 1分钟可灭活,二、流行病学 ( Epidemiology ),（一）宿主动物与传染源 多宿主性。 世界上有173种动物自然感染汉坦病毒，我国有67种。主要是啮齿类(Rodent)：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，人不是主要传染源。,流行病学,褐家鼠,黑线姬鼠,（二）传播途径 - 3类5种,一、动物源性 : 1、呼吸道传播 （最重要途径） 2、消化道传播 3、接触传播 二、垂直传播 4、母婴传播 （1）患病孕妇 （2）带病毒孕鼠 （3）带病毒螨经卵传递三、虫媒传播 5、螨媒
4、传播,欧亚大陆。我国灾情最重,（三）流行特征 ( Epidemiological features ),1、地区性： 我国自2005年以来，病例数逐年 ，年发病数已降至1万左右;韩国每年 300例500例;日本自1984年后再未发现人间病例欧洲部分国家HFRS的流行日渐严重-俄罗斯发病数明显增长,年发病率达到5.2/10万;芬兰年发病数超2000例 ;比例时、瑞典 、德国发病数 我国大陆所有省份及台湾均有病例报告。我省高发疫区为沈阳、抚顺、葫芦岛、盘锦等地。我省近年来流行性出血热疫情,2004-2013年中国HFRS疫情,我国肾综合征出血热的流行趋势,自2000年以来通过财政拨款，国内重点流行
5、省区（黑龙江、陕西、辽宁、山东、河北、浙江）启动了扩大的疫苗接种计划，病例明显新疫区病例,（三）流行特征,2、周期性和季节性： 野鼠型11月至次年1月为大高峰 5至7月为小高峰 家鼠型3至5月为高峰 大林姬鼠夏季为高峰3、人群分布：男性青壮年农民和工人,黑线姬鼠及褐家鼠,黑线姬鼠,我国不同省市流行性出血热疫区分布,新疆,西藏,四川,贵州,海南,广东,广西,云南,河南,江苏,安徽,湖北,台湾,福建,江西,湖南,宁夏,山西,陕西,辽宁,上海,天津,黑龙江,山东,青海,甘肃,北京,河北,浙江,吉林,内蒙古,重庆,褐家鼠,大林姬鼠,（四 ）易感性 ( Susceptibility ),普遍易感，本病隐
6、性感染率低，感染后有较强免疫力,三、发病机制 ( Pathogenesis ),出血热病毒具有泛嗜性，病变累及多器官3整合素是汉坦病毒感染的主要受体，并且可能参与了血管屏障功能的维持 （一）病毒直接作用（二）免疫作用:型变态反应是血管和肾脏损害的原因，存在型、型、型变态反应（淋巴细胞攻击肾小管上皮细胞）（三）各种细胞因子和炎性反应介质的作用目前尚不能用一种学说解释全部发病机理。,HFRS发病机制与临床的联系,病毒血症,发热,小血管病变 内皮细胞肿胀 变性坏死,血浆外渗 组织水肿 血液浓缩,病毒直接作用,血容量,出血,肾损害,休克 低血压,免疫 作用,扩张（充血）,通透性,脆性,炎症介质细胞因子
7、,休克 ( shock ),原发性休克血浆外渗性低血容量性休克。（病程第37天发生） 继发性休克大出血、继发感染、多尿期水与电解质补充不足。（少尿期以后发生）,出血 (bleeding),发热期皮肤出血点： 毛细血管受损 血小板减少 血小板功能异常低血压休克至多尿早期： DIC 血小板减少、血小板功能异常 肝素类物质增多 尿毒症,急性肾功能衰竭 (acute renal failure),肾血流不足免疫损伤肾间质水肿和出血肾小球微血栓及缺血、坏死肾素、血管紧张素激活肾小管被蛋白和管型所阻塞,三、病理解剖 ( Pathology ),出血性炎性反应（一）血管 ：小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死基本
8、病变（二）肾脏 ：皮质苍白、髓质暗红，极度充血、出血和水肿（三）肝脏： 肝细胞肿胀、变性、坏死（四）心脏 ：右心房内膜下出血（五）肺：间质水肿、出血、肺实变（六）脾、肾上腺、胸腺、胰腺、胃肠 充血、出血,坏死（七）脑垂体：前叶充血、出血和坏死（八）后腹膜和纵隔有胶冻样水肿,病理解剖,颅内出血,HFRS患者尸检大脑脑回血管普遍扩张，充血,四、临床表现( Clinical findings ),潜伏期 (incubation period )446天（714天）；三类主症：发热及中毒症状、出血及血浆外渗和肾脏损害；典型病例有五期经过；发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期不典型和轻型可有越期
9、现象；重者可有两期或三期重叠；,（一）发热期 ( Febrile period ),1、发热：(fever) 热度：高热，热度，病情； 热型：稽留热和弛张热多见； 热程：多3-7天，热程，病情； 与病情的关系：轻者热退后病情减轻，重 者热退后病情反而加重；,2、全身中毒症状 (systemic toxemic symptoms),“三痛”症状：头痛、腰痛、眼眶痛； 腹痛、关节痛 消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆； 神经精神症状（重症）：嗜睡、烦躁、谵妄、幻觉、视物不清、抽搐、昏迷；,3、毛细血管损害征 (capillary lesion),充血 ： “皮肤三红征”面、颈和前胸
10、充血重者醉酒貌 “粘膜三红征”眼结膜、咽和软腭、舌充血；出血 ： 腋下、胸背部、软腭及眼结膜出血点，重者 可有大片瘀斑和腔道出血；渗出：“三肿征”球结膜、颜面和眼睑水肿，重者可有胸、腹腔积液及渗出性肺水肿； 束臂试验阳性,又叫毛细血管脆性试验 方法是在前臂屈侧肘窝下4cm，画一直径5cm的圆圈（先把已有的出血点标出），解压5分钟后自然光下数出新的出血点数目，超过10个为阳性 束臂试验阳性，可见于血小板减少性紫癜，维生素C缺乏,束臂试验及其临床意义,加压至收缩压与舒张压之间，持续8分钟,4、肾损害( renal lesion),尿蛋白、血尿及管型,临床表现,搔抓样出血点,软腭出血点,皮肤搔抓出血
11、,临床表现,临床表现,大片瘀斑,口腔出血,临床表现,眼结膜出血,眼结膜水肿,临床表现,球结膜出血、水肿,口、鼻、结膜及皮肤出血,醉酒貌,（二）低血压休克期,1、发生时间：4-6病日，发热末期或热退时；2、持续时间：不一，一般1-3天；持续时间长短与病情轻重、治疗有关3、分度：低血压倾向（收缩压100，脉压差26） 低血压 休克（收缩压70，脉压差20） 难治性休克：血压测不出2h，末梢循环严重衰竭，一般抗休克无效，有重要脏器功能严重障碍；4.发热期进入低血压休克期标志：口渴等血浆外渗表现更明显，毒血症加重，心率增快,低血压休克期,烦躁不安，甚至恍惚，躁动，精神异常渗出及组织水肿加重；毒血症加重
12、，“三痛”、淤点、淤斑更明显末梢循环障碍：面色苍白、口唇发绀、皮肤发花少尿或无尿电解质平衡紊乱：低血钠、低血氯、高血钾等。血二氧化碳结合力降低少数病人可合并DIC、脑水肿、ARDS、急性肾衰,（三）少尿期 ( Oliguric period ),1、发生和持续时间：多在5-8病日，持续2-5天， 持续时间，肾损越重，2、分度： 少尿倾向尿量1000ml/24h或40ml/h， 少 尿尿量 400ml/24h或20ml/h， 无 尿尿量 50ml/24h或尿闭，3、临床表现：尿毒症，酸中毒和水、电解质紊 乱，有消化道和神经系统症状，出血症状加重。重者可有高血容量综合征和肺水肿、腔道大出血；,高血
13、容量综合征,体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大（血压160/100），脸部胀满，心率快，心音亢进，呼吸困难严重时易发生肺水肿心力衰竭、脑水肿等血象有血液稀释表现输液见接头回血明显，滴速减慢,（四）多尿期( Diuretic period ),1、发生和持续时间：多在9-14病日，持续时间不一2、分期：,（五）恢复期,病后34周开始恢复尿量逐渐减少趋于正常100mmHg. 脉压差26mmHg。 心率3天或尿闭1天； 2 、BUN 正常4倍； 3、 高分解状态； 4、高血钾； 大于6mmol/L 5、高血容量综合征、心衰肺水肿， 脑水肿及腔道大出血；6、严重不易纠正的酸中毒,（四）多尿期,移行期和
14、多尿早期的治疗同少尿期，多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。补液以口服为主，注意补钾，尿量3000ml后，每排尿1000ml，补钾1克。防治继发感染注意口腔卫生室内空气消毒感染及时诊断治疗禁用肾毒性药物,（五）恢复期,补充营养逐步恢复工作，体力完全恢复1-3个月,十二、预防 ( Prevention ),防鼠灭鼠疫苗接种我省是混合型疫区接种双价疫苗(抗型和型病毒)常规免疫：在流行高峰前1个月内完成应急免疫：当月本村发生1例HFRS病人发病户周围20户或50米范围内的居民；如1月内1个自然村发病2例以上则全村,发现病人后所要开展的有关工作,个案调查送血清样本,重点内容,流行病学肾综合征出血热三主症五期名称及主要表现高血容量综合征血、尿常规检查的特点早期诊断依据各期治疗原则休克的发生机制,
