1、流行性出血热Epidemic hemorrhagic fever,复旦大学医学院附属华山医院 感染科黄玉仙,概 述(General),出血热肾综合征（Hemorrhagic fever with renal syndroms, HFRS)，由病毒引起的、经鼠传播的一种自然疫源性疾病。病理特征： 全身小血管和毛细血管广泛损伤。临床特征： 发热，低血压休克，出血，肾损害。,病 原 学(Pathogen),布尼亚病毒科-汉坦病毒属-汉坦病毒(Hantavirus)，有包膜，单链负股RNA。大中小RNA3个基因片断,可以编码不同酶和蛋白:RNA聚合酶、包膜糖蛋白和核衣壳蛋白。包膜糖蛋白,中和抗原：诱导
2、机体产生中和抗体,血凝抗原：引起低依赖细胞融合，对病毒进入细胞质起重要作用,核衣壳蛋白 含补体结合抗原，抗原性强，可刺激机体产生强烈体液和细 胞免疫应答。,病 原 学(Pathogen),血清或基因分型：至少30型。 中国流行2型： I 型 汉滩型-野鼠型； II型 汉城型-家鼠型。1993年，美国西南部流行汉坦病毒肺综合征（HPS）。病毒抵抗力弱,对各种脂溶剂和消毒剂敏感。,汉坦病毒分型,流行病学(Epidemiology),传染源： 鼠（HNT-黑线姬鼠，SEO-褐家鼠，大白鼠）传播途径：虫媒传播：革螨、恙螨叮咬吸血 （鼠人）动物源传播：鼠分泌物-呼吸道、 消化道、接触传播垂直传播：胎盘,
3、流行病学(Epidemiology),易感人群：普遍易感流行特征：分布：欧、亚、美；90%病例在中国流行时间：小高峰5、6月份 大高峰12、1月份流行有地区性,中国2003-2012年HFRS流行动态,2003-2010年HFRS发病死亡数 年代 发病例数 死亡例数 2003 22653 172 2004 25041 254 2005 20877 271 2006 15098 173 2007 11296 128 2008 9696 108 2009 8745 104 2010 9526 118 2011 10779 119 2012 13308 104 合计 147019 1551,,1.0
4、5%,中国HFRS病人血清HV型别的分布,HTV疫区:黑龙江、浙江、安徽、四川、贵州、陕西、甘肃、宁夏;SEO疫区:吉林、内蒙古、河北、河南、山西、广东、海南、江西、云南;混合型疫区:北京、山东、上海、江苏、福建、湖北;,王世文等,病毒学报,2002,18(3):185,病毒因子：启动因子早期病毒血症不同血清型的病毒引起临床症状不同血管内皮细胞等组织发现有病毒体外培养的血管内皮细胞受病毒攻击后有病理性改变,发病机制(Pathogenesis),免疫学说：I型变态反应：IgE、组胺明显增高III型变态反应特异性细胞免疫明显增强，CD4/CD8，Tc细胞和B细胞增高细胞因子和介质作用IL-2 ，T
5、NF ，前列腺素 ，内皮素,发病机制,全身小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）广泛损伤，血管内皮细胞肿胀、变性、坏死。心脏、肺、肝、肾、消化道、垂体前叶均有出血。后腹膜胶冻样水肿。,病理(Pathology),病理生理(Pathophysiology),休克：原发性休克：全身性小血管受损 通透性增加 血浆外渗红细胞凝集 血液粘稠 DIC 微循环障碍 血浆外渗继发性休克： 大出血，继发感染，多尿期水、电解质补充不足,病理生理,出血： -发热期：小血管损伤 （病毒，CIC沉积，微循环衰竭）血小板减少 （生成减少-骨髓抑制；消耗增加-血管内皮细胞受损修补；破坏过多-CIC+C3）血小板功能障碍 （肝素
6、 、胍酚 第3因子生成 ）,病理生理,出血： 休克期-多尿期（凝血机制异常） ：,急性肾功能损伤：肾血流CIC形成肾间质水肿和出血 压迫肾小管，肾素、血管紧张素 血管收缩肾小管管腔阻塞（蛋白、管型）,病理生理,临床表现(Clinical manifestations),潜伏期：8-39天，一般为2周临床分期 发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期,临床表现,发热期：持续3-7天发热，消化道和呼吸道症状三痛：头痛、眼痛、腰痛三红：脸红、颈红、上胸红三出血：球结膜、软腭、腋下。,酒醉貌,软腭出血,球结膜出血,腋下出血,临床表现,低血压休克期： 在病程第4-6天，持续1-3天。 血压下降（40
7、 40 血压（kpa） 正常 2天 并发症 无 无 可有 严重,并发症(Complication), 腔道出血 心衰 肾破裂 继发感染 ARDS,实验室检查(Laboratory findings),全血常规：HB由高至低，WBC增高，有异常淋巴细胞，BPL急骤下降。尿常规：蛋白，红细胞，白细胞，管型。肾功能：Cr、BUN上升血清抗体：IgM、IgGPCR：病毒核酸RNA,诊断(Diagnosis),流行病学临床表现病程经过实验室检查,4项中3项即可诊断,鉴别诊断(Differential Diagnosis),上呼吸道感染败血症血小板减少症急性肾盂肾炎急腹症胃溃疡出血,预后(Prognosi
8、s),病死率：1.5%,治疗(Treatment),早期诊断、早期治疗、早期休息！,治疗（发热期）,1一般治疗： 补充液体1000ml2000ml，以平衡盐液、 10%葡萄糖水为主。2抗病毒治疗：利巴韦林10-15mg/kg/d，5-7d。 干扰素20-100万u，3d。3预防DIC： 活血化瘀为主，丹参、低右（高凝状态，第4-5日）4肾上腺皮质激素：高热、中毒症状重者。,治疗（低血压期）,1补充容量： 胶体（血浆、白蛋白）、晶体 2纠正酸中毒 3血管活性药物：以缩血管药为主 4防止心脏衰竭,治疗（少尿期）,一般治疗：高糖、高维生素、低蛋白饮食控制补液量，出量+500ml,1000ml/24hr功能性肾功能损害治疗：利尿合剂甘露醇、利尿剂器质性肾功能损害治疗：导泻疗法透析疗法： 血透指征：A 无尿1天 B 高血钾 C 高血容量征 D 严重出血倾向,出血治疗（输新鲜血、单采血小板）继发感染控制（禁用氨基糖甙类药）左心衰治疗：ARDS 治疗抽搐治疗：安定,治疗（少尿期）,治疗（多尿期）,纠正电解质紊乱防止感染,预防(Prevention),灭鼠草类处理搞好环境卫生接种疫苗,谢谢！,
