1、心力衰竭的临床诊断新进展-NT-proBNP应用的国际共识,欧家满阳江市人民医院心内一区,钠尿肽大事记,上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄1981年Kuroski de Bold清楚的阐述了心脏的内分泌功能1983年心房利尿钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP） 得以分离提纯1988年，Sudoh从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽，命名为脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）1995年Hunt首先报道了NT-proBNP测定2002年11月19日，FDA批准全球首个全自动NT-proBNP诊断试剂上市2005年ESC
2、/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标2007年写入中国心衰诊疗指南2008年2月NT-proBNP国际共识问世,对普通人群和儿童的意义 特殊的临床病人的处理(肾病,肥胖等) ,包涵的主要内容,生物学与分析特性HF的诊断HF的预后评估HF病人的监测ACS,CAD,糖尿病,高血压等病人的危险分层,NT-proBNP在急性呼吸困难鉴别中作用,充血性心力衰竭: 在临床上是否易于诊断?,在初级保健中被误诊为心力衰竭的比例： - Framingham: 40% (McKee 1971) - Boston:42% (Carlson 1985) - Kuopio: 50% (Remes 1991)
3、急诊室中25-50%的失代偿心力衰竭病人被误诊。 心脏超声,是现在的“金标准?” - 昂贵, 耗时，需要专家 - 不能用于所有病人 (例如，肥胖和肺气肿的病人),ECG, 胸片, 钠素肽提示心脏病,ESC急性心力衰竭的指南,Nieminen MS et al. Eur Heart J 2005; 26:384,症状、体征怀疑心力衰竭,2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会,NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的
4、激活。血浆NT-proBNP水平随心衰程度加重而升高。50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93和95；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91和80。NT-proBNP300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99。心衰治疗后NT-proBNP200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率60ml/min时NT-proBNP 1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85和88。,NT-proBNP该使用哪个界值？,ICON 研究:Januzzi, Baggish (Boston)Ba
5、yes-Genis, Ordonez, Santalo (Barcelona)van Kimmenade, Pinto (Maastricht)Richards, Lainchbury (Christchurch),国际氨基末端脑钠肽原协助数据 (急性情况):300 pg/ml, 年龄无关99% 敏感性60% 特异性98% 阴性预测值,与年龄无关的“排除诊断”界值,Januzzi, et al, Eur Heart J 2005,国际氨基末端脑钠肽原协助数据 (急性情况):,根据年龄分层的“诊断”界值,Januzzi, et al, Eur Heart J 2005,*Very superio
6、r to single cut-point strategy in multivariable bootstrapping models,诊断急性心力衰竭,NT-proBNP的最佳应用肥胖,无论BMI，NT-proBNP仍是诊断和预后的重要指标!,NT-proBNP在 1103个呼吸困难病人的测定,ICON 试验在BMI分层后三重界值阳性预测值等效,Bayes-Genis, et al, Arch Int Med, 2007,NT-proBNP检测的合理应用: 肾功能衰竭,Consider:If one peptide is more affected than another by rena
7、l dysfunction then with worsening CKD, the uni-variable r value correlations will fall as GFR worsens.,*Anwaruddin, et al, JACC, 2006McCullough, et al, AJKD, 2003,N.R.= “Not Reported”,肾功能和钠素肽:,ICON 的三重界值无需根据肾功能对NT-proBNP界值进一步调整,NT-proBNP检测的合理应用,我们不应该担心什么,*ICON 三重界值ICON “排除” 界值 (300 ng/L),Krauser, et
8、 al, JCF, 2006,糖尿病和非糖尿病患者急性心力衰竭的诊断,1 - Specificity (false positives),Sensitivity (true positives),糖尿病患者: AUC 0.94, P0.001非糖尿病患者: AUC 0.93, P0.001,糖尿病患者应用ICON 的三重界值:敏感性 92%特异性 90%,ODonoghue et al 2007, AJC, In Press,病人因急性呼吸困难来急诊,病史采集, 体格检查, ECG, 胸片 + NTproBNP,充血性心力衰竭 高度不可能,充血性心力衰竭 高度可能,充血性心力衰竭可能,其他检查
9、,NTproBNP450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 岁1800pg/mL 病人 75岁,Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005,灰色区域,Adapted from Jourdain et al,300,年龄调整的阳性*,*450/900/1800 by age,ICON中的1256患者, 215 例患者的NT-proBNP水平位于 grey zone 。116 例患者 (54%)诊断为心力衰竭。计算最终诊断急性HF的预测因素，并评价预后。,如何处理NT-proBNP处于“灰区”的患者,van Kimmenade, et al,
10、AJC, 2006,灰色区域中心力衰竭的独立预测因子,van Kimmenade, et al, AJC, 2006,氨基末端脑利钠肽前体检测是急诊评估呼吸困难病人除病史和体格检查之外有用的辅助检查。在评估呼吸困难病人时，氨基末端脑利钠肽前体的检测结果应该与病史和体格检查相结合。对怀疑急性心力衰竭的病人进行评估和诊断，合理的使用氨基末端脑利钠肽前体检测，花费-功效比是合理的。,排除和诊断充血性心力衰竭,为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐氨基末端脑利钠肽前体300 pg/mL推荐使用ICON试验中高效的三界值 450/900/1800 pg/mL灰色区域不应被忽略!,排除和诊断充血性心力衰竭,慢
11、性和急性心力衰竭病死率分析 短期和长期预测稳定和不稳定性冠心病的危险评估,为什么担心慢性和急性心力衰竭的预后?,心力衰竭的预后,心力衰竭是一种流行病每5个人中有1个乳腺癌: 每9个女性中有1个髋关节骨折: 每6 个女性中有1 个, 每20 个男性中有1个心力衰竭是致命性疾病Framingham: 1 年死亡率 17% 比乳腺癌，肠癌，卵巢癌，膀胱癌，前列腺癌要严重心力衰竭 是花费巨大的疾病预计在2050花费会增加75%,Lloyd-Jones et al. Circulation 2002Ho et al. Circulation 1993Stewart et al. Eur J Heart
12、Fail 2001Garett et al. Dis Manag 2007,NT-proBNP的预后意义,短期长期- 多标志物策略,充血性心力衰竭病人的60天死亡率,急性心力衰竭 :短期,5%,18%,急性心力衰竭: 长期,Januzzi et al. Arch Intern Med 2006,NT-proBNP 预后,多种标志物检测进行危险分层?,多种标志物检测: + 肌钙蛋白T,Sakuja et al. Clin Chim 2007,Van Kimmenade et al. JACC 2006,多种标志物检测: + GFR,Baggish et al. Clin Chim Acta 20
13、07,多种标志物检测: + Hb,充血性心力衰竭的预后,无论是何种原因引起的呼吸困难,NT-proBNP水平升高是很强的预后不良(包括死亡)的预测指标.所以不管诊断如何,对急性呼吸困难者推荐检测NT-proBNP急性心力衰竭, 4000 pg/ml 是短期预后的界值，对于1年危险度的分层，最佳界值是1000 pg/ml 。虽然急性心力衰竭患者就诊时的NT-proBNP值高效评估预后,但从逻辑的角度看,经过治疗后的NT-proBNP值有较大的意义.所以推荐系列检测NT-proBNP值包括基线和治疗后水平.NT-proBNP除对急性左心衰有很强的预测作用外,对右心功能不全的疾病如肺血栓栓塞症也有很
14、强的评估作用.,急性冠脉综合征的危险评估,急性冠脉综合征的危险评估对ACS患者进行系列NT-proBNP检测的动态危险评估Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,尽管入院时患者NT-proBNP为低水平 (基础值 250 ng/L), 但是在以后的72小时内快速下降，说明在以后的27天内心脏病属低度危险。若患者NT-proBNP 持续在高水平，说明患者心脏病危险在增加。,急性冠脉综合征的危险评估对ACS患者进行系列NT-proBNP检测的动态危险评估Heeschen, C Hamm et al. Circulation 2004; 110,稳
15、定和不稳定性缺血性心脏病的预后,NT-proBNP是独立的很强的对不稳定性冠心病(CAD)病情评估的标志,对冠心病并发的心衰或死亡预测价值更强.稳定和不稳定性冠心病患者NT-proBNP水平的升高与其危险性成比例,即升高水平越高,危险性越高.因ACS就诊的患者推荐就诊即时(或尽早)检测NT-proBNP.第一次的NT-proBNP水平升高,尤其肌钙蛋白同时升高者,应考虑早期介入治疗.入院24-72小时应再次检测NT-proBNP,出院后应3-6个月再测,这比入院时仅测一次提供更充分的信息.缺血性心脏病患者NT-proBNP值持续250pg/ml提示不良预后.,充血性心力衰竭病人的院内和院外管理
16、,Bettencourt P et al. Circulation 2004;110:2168,NT-proBNP监测住院患者失代偿性心力衰竭的住院患者,NT-proBNP的变化可以指导治疗吗?,监测NTproBNP 指导治疗,临床稳定后患者入选,200pmol/l=1691pg/mL,Troughton et al. Lancet 2000;355:1126,连续测定NTproBNP水平,对急性不稳定性心衰住院患者的NT-proBNP检测监视病情变化和指导治疗,经观察显示,对急性不稳定性心衰患者住院治疗NT-proBNP下降30%是合理的目标.如果没有测基线时的水平,治疗目标为NT-proBNP4000pg/ml因为对一个患者从不稳定状态恢复到稳定状态需检测相应指标,包括临床情况和生化指标,测量NT-proBNP的频率最理想为两个时间点: -基线/就诊时(为诊断,分类和指导初始治疗) -感觉到病情稳定后,以评估出院的可行性和治疗强度,总结,
