1、从指南到实践探讨适合中国人群ACS的抗血小板治疗策略,XX医院 XXX,目录,ACS早期缺血风险高，病理基础长期存在，病情易反复,1. Naghavi M, et al. Circulation. 2003;108(14):1664-72.2. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426.,斑块往往多发并愈合缓慢,ACS临床分型及常规治疗策略,ACS,STE-ACS,PCI,静脉溶栓,NSTE-ACS,PCI/GABG,非血运重建,心电图，心肌损伤标志物,危险分层*,1. 中华心血管病杂志 2015;43(5):
2、380-393.2. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.,评估120min内可转运至PCI医院,是,否,评估转运,*GRACE2.0评估缺血风险，可直接评估住院、6个月、1年和3年的死亡率，同时可提供1年死亡或心肌梗死联合风险；CRUSADE评估出血风险，考虑患者基线特征、入院时的临床参数和入院时实验室检查，评估住院期间发生严重出血事件的可能性。,抗血小板治疗是ACS重要的治疗方法,NSTE-ACS尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UANSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义1,STE-ACS无论是否接受早期再灌注
3、治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后1,抗血小板治疗,1. 中华心血管病杂志. 2013;41(3):183-94. 2. 中华心血管病杂志. 2015;43(5):380-393.3. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426.4.Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.,直接PCI挽救性PCI溶栓治疗未接受再灌注治疗2,PCIGABG缺血指导策略(非血运重建)3,4,所有ACS患者均应接受全程、规范化的双联抗血小板治疗,一旦确诊A
4、CS，立即使用ASA联合氯吡格雷300mg负荷治疗ACS患者应给予ASA+氯吡格雷75mg/d维持治疗1年,1. 中华心血管病杂志. 2013;41(3):183-94. 2. OGara PT, et al. Circulation. 2013;127(4):e362-425.3. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426.4. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 ;35(37):2541-619.5. 中华心血管病杂志 2015;43(5):380-393.6. Ro
5、ffi M, et al. Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.,ACS患者抗缺血的同时需警惕出血,1. Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139-228.2. OGara PT, et al. Circulation. 2013;127(4):e362-425.,所有患者均应评估出血风险(I类推荐)1,抗血小板治疗的焦点转变：更加关注出血风险,Tantry US, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 17;62(24):2261-73.,转变：减
6、少血栓事件 避免过度出血,目录,多项大型临床研究肯定了氯吡格雷作为ACS一线用药的疗效与安全性,ACS,非血运重建治疗者,PCI治疗者,溶栓治疗者,NSTE-ACS,STE-ACS,诊断分型,治疗分类,CURE 研究奠定了双联抗血小板治疗的基石,Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001 Aug 16;345(7):494-502.,第一主要终点：心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中组成的复合终点第二主要终点：主要终点或难治性缺血次要终点：重度缺血、心力衰竭、血运重建需求安全性终点：出血并发症,国际多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验,氯吡格雷显著降低NSTE-ACS患者
7、早期和长期缺血事件风险，且不增加危及生命的出血风险,结果双联抗血小板治疗显著降低主要终点风险(30天&1年)氯吡格雷带来的获益早在随机后数小时内便体现出来，双联组24小时后心血管死亡、MI、卒中和难治性缺血的风险显著降低双联组大出血风险升高，但危及生命出现的风险未显著增加(2.1% vs. 1.8%, P=0.13),Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001 Aug 16;345(7):494-502.,P0.001,P=0.003,PCI-CURE 研究肯定了氯吡格雷对于PCI患者的疗效,CURE研究中接受PCI治疗的患者(n=2658),R,氯吡格雷+ASA,安
8、慰剂+ASA,两组均同时服用ASA，继续治疗至12个月,(n=1313),(n=1345),前瞻性、国际多中心、双盲随机试验,PCI,安慰剂,氯吡格雷,噻吩并吡啶开放治疗4周,主要终点： PCI术后30天内心血管死亡、心肌梗死或介入血管需紧急再通组成的复合终点主要分析为意向治疗分析,Mehta SR, et al. Lancet. 2001 Aug 18;358(9281):527-33.,氯吡格雷显著降低PCI患者早期和长期缺血事件风险，且不增加大出血风险,结果氯吡格雷治疗显著降低主要终点风险(4.5% vs. 6.4%, P=0.03)PCI术前术后服用氯吡格雷显著降低随访1年内心血管死亡
9、或MI风险(8.8% vs 12.6%, P=0.002)随访期内，双联组大出血风险未显著增加(2.7% vs. 2.5%, P=0.64),Mehta SR, et al. Lancet. 2001 Aug 18;358(9281):527-33.,CLARITY研究证实氯吡格雷对于STE-ACS溶栓患者的价值,国际多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验,研究药物使用至行动脉造影(第2-8天)，或至出院/第8天 (二者中先出现者),主要终点：血管造影显示梗死相关冠脉再闭塞(TIMI 0级或1级血流)、血管造影前死亡或心梗复发组成的复合终点次要终点：180分钟内ST状况解决；死亡、MI、缺血复发组
10、成的复合终点主要安全性终点：TIMI定义的大出血(血管造影术后，或出院/第8天),Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005 Mar 24;352(12):1179-89.,氯吡格雷显著降低STE-ACS溶栓患者缺血风险，且不增加出血风险,主要终点: 第2-8天,主要终点发生比例(%),相对风险降低36%,P0.001,结果氯吡格雷治疗显著降低主要终点风险(P0.001)随访30天，氯吡格雷组患者临床终点的相对风险降低20%氯吡格雷组与安慰剂组在血管造影术后(1.3% vs 1.1%,P=0.64)及随访30天(1.9% vs. 1.7%, P=0.80)的大
11、出血发生率无显著差异,Sabatine MS, et al. N Engl J Med. 2005 Mar 24;352(12):1179-89.,COMMIT研究进一步肯定氯吡格雷对于ACS急性期患者的价值,多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验,主要终点：1)死亡、再发心梗或卒中组成的复合终点； 2)计划治疗期内任何原因的死亡,Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21.,氯吡格雷显著降低急性心梗患者28天的死亡、再梗、卒中风险，且不增加大出血风险,Chen ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21.,主要终点: 28天死亡、再梗
12、、卒中风险,主要终点: 28天死亡风险,死亡、再梗、卒中比例(%),死亡比例(%),P=0.03,安慰剂组,氯吡格雷组,相对风险降低7%,P=0.002,安慰剂组,氯吡格雷组,相对风险降低9%,时间(天),时间(天),结果氯吡格雷治疗显著降低主要复合终点的相对风险(P=0.002)双抗治疗与单用ASA相比，显著降低患者死亡风险氯吡格雷组与安慰剂组大出血发生率无显著差异(0.58% vs. 0.55%, P=0.59),关于P2Y12抑制剂出血风险的探讨：2014ACC会议热点 - EUROMAX研究,目的：观察急诊PCI术后不同种类P2Y12抑制剂作为抗血小板治疗 的30天 终点及支架内血栓状
13、况,观察终点：MACE事件：全因死亡、再梗、缺血导致的血运重建or缺血性脑卒中NACE事件：全因死亡、再梗、缺血导致的血运重建、缺血性脑卒中、非 CABG大出血,与新型P2Y12受体拮抗剂相比，氯吡格雷疗效相当，出血风险明显更低,入选氯吡格雷组的患者具更高基线风险（所有P0.0001）,主要终点和次要终点、MACE、NACE，支架内血栓发生率两组均无差别普拉格雷/替格瑞洛组出血风险显著高于氯吡格雷组,年龄（year） 65 vs. 59 女性（%） 29.9 vs. 19.9PCI（%） 92.1 vs. 96.7 保守治疗（%） 6.98 vs. 3.2,基于全面的循证证据，氯吡格雷是ACS
14、抗血小板治疗的一线用药,2014年ACC/AHA NSTE-ACS指南推荐：接受早期侵入性或缺血指导策略治疗且无禁忌症的患者，应给予氯吡格雷（300mg负荷剂量，以后75mg/d维持）联合阿司匹林治疗12个月（ ，B）2015年中国STEMI指南推荐：STEMI静脉溶栓患者，如年龄75岁，应给予氯吡格雷300mg负荷量，以后75 mg/d，维持12个月（，A）；如年龄75岁，则用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，维持12个月（，A）。STEMI直接PCI（特别是置入DES）患者，应给予氯吡格雷负荷剂量后以75mg/d，维持治疗至少12个月（，A）,氯吡格雷凭高质量证据得到全球众多权威指南
15、类推荐,1. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426.2.中华心血管病杂志 2015;43(5):380-393.,目录,亚洲/中国人群特质：使用抗血小板治疗的疗效不同于白种人,同剂量的噻吩并吡啶药物在亚洲人种肝脏代谢出更多 的活性成分并对血小板聚集产生更大的抑制,Small DS, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2010 Feb;66(2):127-35.,提示：中国患者可能需要更为适合自身的剂量(较低剂量),低体重女性高龄,出血独立风险因素,亚太人种低体重肾功能不全治疗手段,美
16、国University of Hawaii多中心分析了1983例AMI患者在常规治疗情况下的出血情况，发现1040例亚太（中、日、韩）患者在接受更弱的抗凝抗血小板治疗情况下，依然比627例欧美人种患者高出一倍的需干预出血事件(12.7%vs6.3%),Logistic regression analysis,Kuo PI, et al. Am J Cardiol. 2004 Sep 1;94(5):644-6, A9.,过往通常认定的风险因素,亚洲/中国人群特质：抗血小板治疗的出血风险高于欧美人种,东亚人群与白人的治疗窗口存在差异,我们需要真正适合中国患者使用的抗血小板药物,东亚人群治疗窗右移
17、，缺血风险更低，出血风险更高，因此更需重视药物缺血-出血风险的平衡,Levine GN, et al. Glob Heart. 2014 Dec;9(4):457-67.,适合中国人群使用的抗血小板药物特点,泰嘉：疗效确切，安全可靠,泰嘉 vs. 进口氯吡格雷,泰嘉75mg生物等效性试验,泰嘉150mg生物等效性试验,两试验泰嘉的平均相对生物利用度各为101.8%和114.5%44.2% 优于对照剂,泰嘉 vs. 进口氯吡格雷：生物等效性相当,阜外心血管病医院药物临床试验机构,国家临床试验基地天津药物研究院刘昌孝院士研究组,泰嘉 vs. 进口氯吡格雷：治疗ACS的临床疗效相当,王禹,中国急救医
18、学,2006,2008,王焱,岭南心血管病杂志,高波,内蒙古中医药,郑文庆,中国中医药咨讯,2010,吕留强,安徽医学,王锋雷,临床合理用药杂志,薛瑞璐,心血管康复医学杂志,陈小林,中国医药导报,秦秀婵,中国社区医师,李营,中国医药科学,2011,2012,2013,2014,2015,罗亚敏,心血管康复医学杂志,罗亚敏,中国医药导报,胡昌益,中西医结合心血管病电子杂志,刘密,现代医药卫生,贺铿,中国医学前沿杂志(电子版),绿色：NSTE-ACS蓝色：STE-ACS红色：PCI黑色：ACS(未明确说明),泰嘉治疗ACS的疗效与进口氯吡格雷相当,研究发表时间,作者，发表期刊,杨玉恒,中国组织工程
19、研究,泰嘉 vs. 进口氯吡格雷：不良反应显著降低,P=0.006,Meng K, et al. Chin Med J (Engl). 2010 Dec;123(24):3578-82.,泰嘉：努力探索适合国人的剂量,2006,2008,2009,2010,2011,2012,2013,2014,2016,刘岩泰嘉50 mg vs. ASA100 mg；泰嘉更优,杨丽华常规药物加用泰嘉50 mg有效治疗UA,陈丽萍泰嘉50 mg vs. ASA100 mg；泰嘉更优,刘新兵泰嘉50 mg vs. 75 mg低剂量出血事件较少,徐迎佳泰嘉50 mg vs. 75 mg；疗效与安全性相当,张林潮泰
20、嘉50 mg vs. 波立维 75 mg;疗效相当，泰嘉成本较低，值得推广,李波ASA+泰嘉50 mg双联效果优于单用ASA,袁文金泰嘉50 mg vs. 75 mg；疗效与安全性相当,马志强ASA+泰嘉50 mg双联效果优于单用ASA,邓华泰嘉50 mg vs. 75 mg；疗效与安全性相当,戴思丹泰嘉50 mg vs. 75 mg；疗效相当，50 mg组出血较少,常冠楠泰嘉25 mg vs. 50 mg vs. 75 mg vs.ASA单药；50 mg联合阿司匹林对于老年UA患者最为适合,泰嘉50mg应用实例：冠心病患者药物支架术后低剂量抗血小板治疗方案前瞻性开放随机对照研究上海交通大学附
21、属胸科医院 方唯一,R,泰嘉 50mg/d(IM)n=96,泰嘉 75mg/d(IM)n=96,氯吡格雷 75mg/d(NM)n=101,随访12个月,泰嘉 75mg/d治疗30天,PCI置入DES患者N=294,主要终点：包括主要不良心脏事件（MACE）和脑卒中 的联合终点 次要终点：MACE、脑卒中，任何原因的再血管化以及 任何缺血原因的再入院,IM: 强化管理组，通过多种方式确保依从性NM: 普通管理组，不采取提高依从性的措施,徐佳莹. 中国介入心脏病学杂志.2009;17(5):255-8.,结果：50mg组与75mg组疗效与安全性均相当,泰嘉50mg组与75mg组主要终点与次要终点均
22、无显著差异三组服药期间出现累计发生率：50IM 7.9% vs. 75IM 8.8% vs. 75NM 9.9%(P=0.76),主要终点,徐佳莹. 中国介入心脏病学杂志.2009;17(5):255-8.,泰嘉低剂量探索最新研究：小剂量泰嘉联合ASA对老年UA患者血小板聚集的影响,常冠楠. 中华老年心脑血管病杂志.2016;18(1):85-6.,R,ASA单药组(n=30)ASA 100 mg/d,低剂量双联组(n=30)泰嘉 25 mg/d +ASA,治疗8周,不拟行PCI的老年UA患者N=120,中剂量双联组(n=30)泰嘉 50 mg/d +ASA,高剂量双联组(n=30)泰嘉 75
23、 mg/d +ASA,研究终点：治疗前后血小板聚集率；临床疗效；不良反应,结果：泰嘉50mg联合ASA治疗老年UA最为合适,血小板聚集率四组治疗后均显著降低，双联各组ADP诱导的血小板聚集率下降比ASA组更明显(P0.05)总有效率低、中、高剂量双联组均高于ASA组93.33% 、96.67% 、96.67% vs. 86.67%, P0.05安全性仅75mg双联组出现2例不良反应(6.67%),综合疗效与安全性，研究者认为，应用氯吡格雷50mg对于老年UA患者最为合适,常冠楠. 中华老年心脑血管病杂志.2016;18(1):85-6.,泰嘉：卓越品质成就经典,总结,所有ACS患者均应接受全程
24、、规范化的双联抗血小板治疗出血问题已成为抗血小板治疗中备受关注的焦点氯吡格雷是ACS抗血小板治疗的一线用药，获众多指南I类推荐泰嘉品质卓越，疗效确切，安全性好，同时积极探索适合国人使用的剂量，是中国人群ACS抗血小板治疗的理想选择,泰嘉简明处方资料,【药品名称】通用名称：硫酸氢氯吡格雷片商品名称：泰嘉英文名称：Clopidogrel Bisulfate Tablets【成份】本品主要成份为：硫酸氢氯吡格雷，化学名称：甲基(+)-(S)-邻氯苯基-6，7-二氢噻吩3，2-C吡啶-5（4H）-乙酸酯硫酸氢盐。【性状】本品为白色或类白色圆形薄膜衣片，除去包衣后显白色或类白色。【适应症】用于以下患者的
25、预防动脉粥样硬化血栓形成事件：心肌梗死患者（从几天到小于35天），缺血性卒中患者（从7天到小于6个月）或确诊外周动脉性疾病的患者。急性冠脉综合征的患者。非ST段抬高性急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死），包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者，与阿司匹林合用。用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者，与阿司匹林联合，可合并在溶栓治疗中使用。【规格】25 mg（按C16H16ClNO2S计）【用法用量】成人和老年人：通常推荐成人75mg 1日1次口服给药，但根据年龄、体重、症状可50mg 1日1次口服给药，与或不与食物同服。儿童和未成年人：尚无在儿童中使用的经验。【不良反应】氯吡格雷的总体耐受性与阿司匹林相似，与年龄、性别及种族无关。【禁忌】1.对本品活性物质或任何成份过敏。2.严重的肝脏损害。3.活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血。4.哺乳。【贮藏】遮光、密封，在干燥处保存。【包装】药用塑料瓶装，10片/瓶，20片/瓶。【有效期】36个月。【批准文号】国药准字H20000542,
