1、HIV/AIDS免费抗病毒治疗,2015年督导培训,主要内容,我国抗病毒治疗概况治疗时机与初治方案的选择治疗失败的判断失败后ART方案的选择因毒副反应ART方案的调整,终结艾滋病流行这承载的是希望也是承诺简单的一句话代表的是人类30年的灾难，斗争和损失在人类战胜艾滋病之前，艾滋病的流行让整个世界屈服于它,终结艾滋病流行,新发现HIV/AIDS的传播途径构成,性传播92.2%,4,2366个县(区)开展抗病毒治疗，累计治疗成人和儿童368,360人，正在治疗295,358人 成人累计363,085人，在治291,261人 儿童累计5,275人，在治4,097人,抗病毒治疗,5,艾滋病新增抗病毒治
2、疗病人85,274例（2014）,6,国家免费ART指南的核心内容,治疗时机：CD4500个/ul(CD4 350优先治疗）一线方案选择：执行国家ART指南（三版）治疗效果的评估：CD4 、 病毒载量失败方案的更换：正确判断治疗失败更换二线方案不良反应监测：定期检测血尿常规、生化检测复方新诺明预防服药监督服药 加强依从性教育,7,抗病毒治疗的时机,国内外指南抗病毒治疗时机的比较,新版WHO指南与中国国家免费抗病毒药物治疗手册(第3版) 的比较,启动抗病毒治疗的标准,初始ART治疗方案的选择,目前抗反转录病毒的作用靶点,整合酶抑制剂,蛋白酶抑制剂,现有的ARV药物,全球共6类24种，红色为中国现
3、有的ARV药物，还远远不够,国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册 2012版,ART方案组合遵循的原则,初始方案选择三联用药：2NRTIs+1NNRTI 3TC+TDF+EFV 3TC+TDF+NVP 3TC+AZT+EFV 3TC+AZT+NVP 3TC+ABC+EFV 3TC+ABC+NVP,下列哪些初始治疗方案不正确,a) 3TC+TDF+NVP b) 3TC+NVP +EFV c) 3TC+TDF+EFV d) TDF+NVP+EFV e) 3TC+AZT+NVP f) AZT+D4T+NVP h) 3TC+AZT+EFV i) AZT+TDF+EFV j) EFV+LPV/r(克力芝）
4、k)TDF+AZT+3TC 除关注治疗方案正确与否，还应强调正确的药物剂量。 如：AZT 一天一次；EFV一天二次；NVP没有导入期或导入期后仍每日一次。,初治成人患者一线治疗方案 世界卫生组织和中国标准,国家免费抗艾滋病毒药物治疗手册（第三版). 2012国家卫生计生委办公厅关于修订艾滋病患者免费抗病毒治疗标准的通知. 2014年四月。World Health Organization (WHO) 30th June, 2013. Available at: http:/www.who.int/hiv/en,未接受过抗病毒治疗患者的一线抗病毒治疗方案 2012,TDF或AZT+ 3TC +
5、EFV或NVP基线CD4+T淋巴细胞400/mm3的男性和250/mm3的女性避免使用NVPEFV由于有致畸的危险，在妊娠的13周以内应禁用基线存在肾功能异常的患者避免使用TDF,抗HCV治疗期间首选：TDF+3TC+EFV/(LPV/r),怀孕妇女首选： AZT+3TC+LPV/r,抗病毒治疗失败的判定及方案的更换,治疗失败的原因,20,药量不足,药物-食物和药物-药物相互作用,吸收减少,新陈代谢加强,其他消化道疾病,依从性高低与耐药性的关系,0,服药,峰浓度,0,服药,服药,每次服药后药物浓度变化,药物浓度,Time,谷浓度,药物吸收,服药,副作用增加,0,耐药危险增加,服药,服药,服药,
6、MEC(Minimum Effective Concentration)最小有效浓度,药物浓度,2-3 years,副作用增加,MEC(Minimum Effective Concentration),0,耐药危险性增加,服药,漏服药,服药,服药,服药,药物浓度,治疗失败,25,时间,病毒学失败,WHO 2013: 监控抗病毒药物疗效及确认治疗失败,WHO. The use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach
7、. 2013 revision. Available at: http:/apps.who.int/iris/bitstream/10665/85321/1/9789241505727_eng.pdf Accessed October 2013,病毒载量是推荐作为诊断及确认治疗失败的工具,指南建议,免疫学失败,无论病毒是否被完全抑制,CD4+T淋巴细胞计数下降到或低于治疗前的基线水平,或持续低于100个/mm3,抗病毒治疗至少3个月以后,出现新发机会性感染、恶性肿瘤、曾患的机会性感染复发,或出现任何WHO临床分期期的疾病,需与IRIS（免疫重建炎性综合征）鉴别,临床失败,两者的临床表现一样，唯
8、一不同的是发生的时间， IRIS发生于抗病毒治疗后的前几个月,临床失败只是冰山的一角,病毒学失败导致免疫学失败从而导致临床失败,Murri R, et al. JAIDS. 2006;41:23-30.Losina E et al, 15th CROI 2008, #823,30,Deeks et al. AIDS 2002; 16:2017,0,6,12,18,24,30,36,42,患者中免疫学失败的比例,病毒学失败后的时间,从病毒学失败到免疫学失败的时间,免疫学失败定义为CD4计数恢复到治疗前水平 病毒学失败定义为 HIV RNA 500 copies/mL,0.0,0.2,0.4,0.
9、6,0.8,1.0,何时更换方案 当患者出现病毒学失败时更换药物可以减少对NRTIs交叉耐药的发生,Murri R, et al. JAIDS. 2006;41:23-30.Losina E et al, 15th CROI 2008, #823Pillay D, et al. 14th CROI, Los Angeles 2007, #642,32,CD4计数,病毒载量,病毒学失败,免疫学失败,临床失败,出现病毒血症,CD4 下降 1000拷贝/ml的患者，建议对患者进行依从性评估和教育的同时，进行耐药检测。耐药检测显示出现耐药突变时，根据耐药结果选择合适的二线治疗药物。2）无条件进行耐药检
10、测，可以进行病毒载量检测的地区，对VL1000 copies/ml的患者，建议在确认依从性良好情况下，更换二线药物。3）不能及时得到病毒载量检测结果时，当患者出现免疫学失败，也可更换二线药物,治疗失败者更换药物的原则,新治疗方案原则：根据患者所有的耐药检测数据和用药史，新方案中至少有2个-最好3个活性药物使用1个新类别的抗病毒药物确保良好的依从性,成人/青少年二线抗病毒治疗推荐方案,原治疗方案,可更换的二线方案,AZT/d4T+3TC+NVP/EFV,TDF/ABC+3TC+LPV/r,TDF+3TC+NVP/EFV,AZT/ABC+3TC+LPV/r,此外，有条件的一线治疗失败患者可应用3TC+LPV/r+RAL或其他可获得的其他有效的抗病毒药物（如T20，马若维克等）,更换二线方案后再失败如何处理？,目前没有可选择的三线方案，只能继续现有的方案,因毒副反应更换方案,因药物毒副反应更换二线药物表,因药物毒副反应更换二线药物表,复方新诺明预防服药,当CD4200个/ul时给与SMZco 2片/日，直到给与ART后CD4 升到200以上维持3个月后，可停止预防服药。当ART失败，CD4再次降至200以下时，应给与SMZco预防服药。通过SMZco预防服药，了解患者服药依从性。SMZco服药信息需录入国家免费治疗数据库，并作为治疗质量的考核指标。,严 实 勤 和,谢谢！,
