1、狂犬病暴露与处置,狂犬病是由狂犬病病毒引起的一种人兽共患传染病，是中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病，病死率100狂犬病毒主要通过破损的皮肤或粘膜进入人体，在局部短暂停留和少量复制后，延运动神经逆行进入中枢神经系统大量繁殖，导致脑组织严重病理损伤，同时病毒向周围神经和器官扩散，引起典型临床表现狂犬病的临床分期潜伏期：一般为10天至12个月，大多为1-3个月前驱期（1-2天）：神经敏感性增强，感冒样症状等兴奋期（1-3天）：交感神经兴奋性亢进，恐水、怕风、怕光、吞咽困难等麻痹期（6-18小时）：神经功能衰弱，驰缓性瘫痪，昏迷,一、狂犬病,传染源狗：95%左右猫：3%左右其他：2%左右，如
2、蝙蝠、鼠类、猪、马、牛、羊、猴、兔子等哺乳动物已经发病的狂犬病病人感染途径主要经动物唾液进入暴露伤口或粘膜,一、狂犬病,病毒特性具有严格的嗜神经性，不侵入血液，不能形成病毒血症对脂溶剂、乙醇、碘制剂，以及酸、碱、紫外线和热敏感暴露部位风险头面部多处咬伤：5080手指手掌手臂多处咬伤：1540一般情况：10以下,与致伤动物及状态、致伤部位及伤情有关,一、狂犬病,狂犬病暴露：指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或皮肤破损处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。,二、狂犬病暴露,暴露分级级暴露：接触或喂养动物，完好的皮肤被舔级暴露：裸露的皮
3、肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤级暴露：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，破损皮肤被舔，开放性伤口或粘膜被污染,二、狂犬病暴露,级暴露 裸露的皮肤被轻咬，无出血的轻微抓伤或擦伤有划痕或齿印有感觉，酒精擦拭有刺痛（短时间内）有疼痛感，有血痕，未出血级暴露判断 单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，破损皮肤被舔， 开放性伤口或粘膜被污染自然渗血或流血粘膜或伤口接触动物唾液开放性伤口,贯穿伤：伤及表皮和真皮，表现为疼痛和出血撕裂伤：不规则的开放性伤口，皮下组织暴露,二、狂犬病暴露,三、狂犬病暴露后处置,级暴露：无需处理级暴露：处理伤口&接种狂犬疫苗级暴露：处理伤口&注射被动免疫制剂&接种狂犬疫苗,处理伤口：
4、 用20%的肥皂水（或其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗至少15分钟，清除碎烂组织和杂物；伤口较深时，应灌注清洗；之后用生理盐水清洗，吸干水迹后用碘酒酒精或碘伏（安尔碘）消毒，忌用外用药。伤口较深时，应使用双氧水浸泡伤口5分钟。伤口尽可能不包扎，尽可能不缝合。特殊部位伤口，酌情处理。伤口清洗至关重要！,狂犬病暴露伤口机器清洗与手工清洗后培养菌落数比较, 陈瑞丰，中国人民解放军海军总医院急诊科,规范彻底的清洗能够去除伤口可能存在的大部分病毒，是预防狂犬病的关键措施之一，传统使用的水龙头接软管或热水器花洒很难做到规范化清洗，给有效预防狂犬病带来风险。,三、狂犬病暴露后处置,注射被动
5、免疫制剂 由于狂犬疫苗注射后产生保护性抗体大约需要1周，所以对于级暴露者，以及免疫功能低下，或暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康的级暴露者，建议注射狂犬病被动免疫制剂，以便迅速起到保护机体的作用。 狂犬病人免疫球蛋白须严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。剂量为每公斤体重20个国际单位（20IU/kg），即每10公斤体重注射1支（每支含量200IU）。尽可能将全部药物浸润注射到伤口周围，如有剩余则注射到远离疫苗注射部位的肌肉（同侧背部肌肉群，或同侧大腿外侧肌群）。,本次暴露前曾完成全程接种狂犬病疫苗者，无需使用被动免疫制剂,三、狂犬病暴露后处置,三、狂犬病暴露后处置,说明： 一、清洗或者
6、消毒时如果疼痛剧烈，可局部麻醉。 二、伤口处理数小时后（不少于2小时）再行间断缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条 。特殊部位伤口建议到专科医院进行处理，但应告知基本原则。 三、对于粘膜暴露者，可将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。 四、不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位 。 五、接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂。,三、狂犬病暴露后处置,接种狂犬疫苗接种程序一（5针法）：于0（注射当天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1个剂量。 接种程序二（2-1-1法）：于0天（注射当天）注射2个剂量，7、21天各注射1个剂量。接种程序三（暴露前免疫）：于0、7、21（或28
7、）天各接种1个剂量，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。接种程序四（全程免疫后半年到1年内再次暴露）：于0和3天各接种1个剂量。接种程序五（全程免疫后1-3年内再次暴露）：于0、3、7天各接种1个剂量 。接种程序六（全程免疫后超过3年再次暴露）：再次全程接种。,全程免疫后半年内再次暴露者，处理伤口即可，无需接种疫苗,三、狂犬病暴露后处置,说明： 一、疫苗受种者需签知情同意书。 二、接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。 三、尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种，若无法实现，可使用其他品牌疫苗，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。 四、上臂三
8、角肌肌内注射，2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射，禁止臀部注射。,三、狂犬病暴露后处置,说明： 五、某一针次出现延迟注射时，后续针次接种时间相应顺延。 六、注射疫苗期间多饮水、多休息；忌饮酒、浓茶、咖啡、刺激性食物及剧烈运动。 七、个别受种者可能出现注射部位红肿、硬结等反应，一般数日内可自行缓解。注射疫苗后如出现发热不退、皮疹，可对症治疗。 八、对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继续原有程序 。,三、狂犬病暴露后处置,狂犬病暴露后各处理环节的作用,注：假设伤口已被狂犬病毒污染的情况下,被动免疫：通过被动接受抗体使机体获得特异性免疫能力，效应快，但持续时间短主动免疫：利用抗原刺激机体产生抗体
9、以抵抗随后的感染，反应慢，但持续时间长,罕见不良反应处理过敏性皮疹：一般接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，可给予抗过敏治疗过敏性休克：一般接种疫苗后1小时内发生，及时应用肾上腺素等抢救措施进行治疗血管神经性水肿：接种疫苗期间整个肢体肿胀，进行性加重，腋窝淋巴结肿大并伴发热，及时应用甲基强的松龙进行治疗（200mg，qd），首日可2次，间隔8小时,四、暴露处置后的其他问题,中和抗体检测 接种程序完成后14-28天，可应用免疫荧光灶抑制试验（定量）或快速胶体金法（定性）检测中和抗体，血液中和抗体0.5IU/ml或阳性，表示免疫成功。 以下情况时建议检测： 1、免疫力低下者（如：长期营养不良、慢性病患者、长期服用激素者、器官移植者等）； 2、未及时就诊者、未按时接种者、接种的疫苗来自不同厂家者、伤口较多且多为三级暴露者； 3、儿童或老年人、孕妇或哺乳期妇女、经常咬伤或高危职业者。,四、暴露处置后的其他问题,市疾控中心预防医学门诊部已与北京瑞菲特检测中心合作，应用免疫荧光灶抑制试验（定量）开展中和抗体检测每周一上午9-10时送检血液样本检测费450元，由检测方收取咨询电话：400-627-5911送检专员：李玥 18622158520,四、暴露处置后的其他问题,共同努力，加速消除狂犬病,
