1、,助产士应掌握的产后出血处理技术,山东大学附属省立医院山东省妇幼保健院,王谢桐,产后出血的处理原则,正确估计出血量针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染,2018/7/29,全面的产后出血处理方案改善病人安全,产后出血分期,0期：正常的产时或产后过程1期：出血超出预期，正常阴道分娩 500毫升或剖宫产1000毫升。2期：1期的出血，但对保守治疗没有反应3期：持续出血，实际或预期失血大于1500毫升,Shields LE, et al. Comprehensive maternal hemorrhage protocols improve patient safety and
2、reduce utilization of blood products. Am J Obstet Gynecol 2011;205:368.e1-8.,1期产后出血方案示意图,2期产后出血方案示意图,出血检测系列: CBC with platelet countPT, PTT, brinogenelectrolytes and creatinine,2期产后出血方案示意图,B,3期产后出血方案示意图,3期应主诊产科医师、麻醉师treating nurse参与实验室检查包括CBC,PLT, aPTT, PT, Fib,生化套餐, Ca+, pH 和血气;多学科协作包括：普外科, 泌尿外科,第二
3、名产科医生或麻醉师输血的目标是维持HCT24%, INR50,000/uL, Fib 100,000 mg/dL.,国内指南 积极处理第三产程,胎儿前肩娩出后预防性应用缩宫素早期及时钳夹并切断脐带，受控制的脐带牵拉助娩胎盘；胎盘娩出后按摩子宫；产后2小时是发生PPH的高危时段，应及时排空膀胱；观察子宫收缩和出血量。,精确产后出血量,林建华,等.产后出血的重新评估.中国实用妇科与产科杂志, 2002,18(2):89,精确产后出血量,目前临床目测法估计产后出血量较实际出血量减少50 %。机体充足的代偿功能使产妇出血量在1000mL 内生命体征稳定，血红蛋白和红细胞压积无明显改变。,对于产后出血较
4、多或高危的产妇，必须应客观精确估计产后出血量采用计量法、称重法和羊水血细胞比容(HCT)换算法在临床实践中是行之有效的方法。,精确产后出血量,记录剖宫产过程中羊水和血的混合总量负压瓶中事先放入肝素12500U抗凝测定血液与羊水混合液中HCT含量,羊水血细胞比容(HCT)换算法,产前血HCT,总羊水和血混合液量羊水中HCT,羊水中血量,中国产后出血协作组调查资料 400ml 占37.4% 500ml 占12.8% 600ml 占 7.0%,精确产后出血量,失血量的估计,失血性休克的问题,三管齐上 静脉输液管氧气管导尿管补液速度 先快后慢最初20分钟至少输1000ml第1小时2000ml持续心电监
5、护,失血性休克的问题,血容量补足的表现：2个“100”收缩压100mmHg，心率3000ml(足月孕妇全身血容量100ml/kg)，致命性的出血没有得到控制；输入RBC5U，出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据；预计总需求RBC10U（如Hb4g/dl），直接从第二批次开始。,MTP注意事项,本方案仅针对产科病例，而且急性出血前心肺功能正常，体重、血液生化等指标处于基础正常平均水平，特殊病人必须作相应调整。各成分配比如果条件容许，需结合实验室血液学检查优化治疗。启动MTP同时启动实验室检查，包括血常规、凝血功能、血气电解质、肝肾功能等监测。输注一个MTP批次完成后进行实验室
6、检查，如正常且没有再出血征象，可以终止MTP；如结果仍异常或实验室检查结果正常但预测仍存在大出血风险，则继续MTP的下一批次。但不应该因为等待实验室检查结果而耽误病情处理，需要结合出血量、创面出血/渗血情况、血流动力学、微循环灌注、结膜唇色等综合判断。,大量晶体液将恶化凝血功能,小到中度的失血，可疑快速静脉输注晶体液，推荐可疑给予失血量的三倍，但并不能有效恢复血容量，而使血液稀释和运送氧气能力下降,不能有效预防或纠正凝血障碍。大量晶体液可以通过以下机制恶化凝血功能凝血因子和纤维蛋白原被显著稀释,凝血受损,导致获得性凝血病凝血因子、血小板和纤维蛋白原的快速消耗导致凝血障碍晶体液的快速输注使得血管
7、内液压力增加而冲走新鲜血栓,大量晶体液的危害,静脉注射大量晶体液使得液体进入间质组织,导致大脑,心脏,或肺水肿。 间质的大量晶体液可能导致腹部筋膜室综合征,血流动力学和肾灌注恶化, 。 大量生理盐水等可能导致高氯酸中毒和肾血管收缩,Types of Blood Component Therapy,产科大量输血方案,目标,MAP65mmHg(早期复苏SBP80100mmHg)，尿量0.5ml/kg.hSvO265%Hb7-9g/dl(保留子宫，宫腔纱条填塞者8-10g/dl)Fib200mg/dlPlt50109/l维持血气电解质等内环境稳定，尤其血钙,血小板,输注指证未出血患者血小板计数低于(
8、10-20)109/L存在活动性出血且血小板计数低于50109L血小板输注要求足量，首次用量至少在1个治疗量现用机采血小板一个治疗量200mL，约处理全血量2500ml，平均含血小板2.53.01011个，可提升血小板10-20109/L血小板纯度高，外观半透明，橙黄色，混入的白细胞和红细胞极少,单采血小板使用方法,输注前要轻摇血袋，混匀尽快输注,因故未及时输注，要在室温下放置,切勿在冷藏箱或冰箱中保存以患者可以耐受的最快的速度输注,冰冻单采血小板使用方法,在37水浴中快速融化，融化后立即用带滤网的输血器输注。要求同型输注，不必交叉配血。输注剂量同单采血小板从融解到给患者输注不应超过4h,一经
9、融解不得再次冰冻或保存,新鲜冰冻血浆(FFP),FFP 除血小板外含全部凝血因子，其浓度与新鲜全血相似，并可减少输入液体总量、避免红细胞破坏产生膜磷脂等促凝因子进入患者体内，是DIC患者较理想的凝血因子补充制剂。 冰冻血浆的输注剂量取决于临床表现和适应证一般凝血因子缺乏初次剂量在15ml/Kg大出血的初次剂量在3060ml/Kg多数凝血因子水平将上升25%50%。,新鲜冰冻血浆,新鲜冰冻血浆是指在采血后6 8小时之内,经4度离心后将血浆分出,并在- 20度或更低的温度下快速冰冻保存的血浆含有全部凝血因子、水、电解质和蛋白质(主要是白蛋白) ,保存期限为一年。新鲜冰冻血浆中,含血浆蛋白60 80
10、g/ L,纤维蛋白原2 4g/ L,其他凝血因子0.7 1.0IU/ ml很少发临床,普通冰冻血浆,普通冰冻血浆主要有三种来源从保存已超过6 8小时的全血中分离出来的血浆在全血的有效期以内分离出来的血浆保存期超过一年的新鲜冰冻血浆去冷沉淀血浆是FFP在控制温度条件下分离冷沉淀后所得到的血浆。Fib含量与普通冰冻血浆比较下降不论哪种来源的普通冰冻血浆,除了FV和FVIII以外,大多数凝血因子在冷藏温度下都是稳定的。与新鲜冰冻血浆相比,普通冰冻血浆中,除了缺少FV和FVIII外,其他的含量与新鲜冰冻血浆没有什么区别普通冰冻血浆保存期则比新鲜冰冻血浆大大延长,在-20度以下的条件下可以保存5年,输入
11、FFP可能会稀释已经耗竭的fib水平，文献表明在大量输注FFP后，在PPH的病人中fib持续下降在美国和英国，冷沉淀提供更高浓度的fib，尽管冷沉淀fib浓度也有变化 (3.5 30 g/L)冷沉淀在许多欧洲国家已经不用了，主要是基于安全考虑，作为一线替代治疗不合法浓缩fib在低fib时是控制低纤维蛋白原血症的有效补充剂纤维蛋白浓缩物是高度纯化的，由于在生产过程中采用了巴氏消毒，没有疾病传播的报道一项法国产后出血输注纤维蛋白原浓缩物的回顾性研究，47%与血小板合用,de Lloyd L, Bovington R, Kaye A, et al. Standard haemostatic test
12、s following major obstetric haemorrhage. Int J Obstet Anesth2011; 20: 135 41,凝血酶原复合物浓缩剂(PCC),PCC具有容量小的优点，但缺少因子V，而且有可能加重凝血功能紊乱，发生血栓栓塞，故应谨慎使用从血中提取，内含凝血因子、，适用于治疗和预防凝血因子、缺乏所致的出血，故DIC晚期凝血因子缺乏或继发性纤溶亢进时可用，每血浆当量单位相当于1ml新鲜血浆中、因子含量，一般每瓶200-300当量单位。,纤维蛋白原浓缩剂和冷沉淀,适用于急性DIC明显低fib血症或出血极为严重者3g fib浓缩剂预期可以使血浆纤维蛋白原提高1
13、 gL200mL新鲜冰冻血浆制备1个单位冷沉淀体积为(205)ml，其中因子80IU、Fib 150200mg以及血管性血友病因子等,冷沉淀的输注,使用前应置37水浴内快速融化,融化后的冷沉淀,不仅要尽快使用而且以最快速度输注因故未能及时输注的冷沉淀不宜作任何环境的保存。使用有输血滤网的多头输血器静脉输注,可以一袋一袋或数袋汇总输注,重组的Fa,有关于重组的Fa成功治疗 DIC和危及生命的出血的报道。但其用于DIC的有效性和安全性均不明。需谨慎使用基因重组活化凝血因子制品(Fa)，商品名称诺其(Nonoseven)，由丹麦诺和诺德公司研制生产，并于1996年开始应用于临床,抗纤溶治疗,通常不推
14、荐用于DIC所致的出血,输液顺序先晶体后胶体及血液(多通道) 补液量总输液量为失血量的2-3倍补液与失血量比例 失血量 晶体 胶体 血液 80% 3 1 2,传统的失血性休克处理,过去的幻灯片！,血制品的输注比例,传统的容量复苏先用晶体和胶体，然后再输红细胞，这种方法可以纠正低血容量 显著恶化了已存在的稀释性凝血异常和纤溶增强German Trauma Registry： 8000名病人，在进入急诊室时 34%凝血功能异常 ，异常程度与前期的晶体输注相关：2000 mL ：40% 4000 mL 70% 各种血制品相对数量的选择影响大出血病人的整体生存率,Holcomb JB, Wade CE
15、, Michalek JE, et al.Increased plasma and platelet to red blood cell ratios improves outcome in 466 massively transfused civilian trauma patients. Ann Surg 2008;248(3):447-58.,在出血过程中尽早增加FFP与RBC的输注比例可以改善生存率,美军作战支持医院：回顾性分析 246 名伤员，按血浆与RBC的比例分三组 死亡率 出血死亡率 低比例组1:8 (IQR , 0:12-1:5) 65% 92.5% 中比例组1:2.5(IQ
16、R, 1:3.0-1:2.3) 34% 78% 高比例组1:1.4(IQR, 1:1.7-1:1.2) 19% 37%,Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG, et al. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving mas-sive transfusions at a combat support hospital. J Trauma 2007;63(4):805-13,增加血小板与RBC的比例也改善结局,回顾性分析466名接受大量输血的病人在高血小板的30天生存率更高 high platelet to RBC ratio ( 1:2) 60% low platelet to RBC ratio (1:2): 40%,FFP:platelets:RBC 的比例1:1:1能最好的控制出血和增加生存率,感谢诸位,
