1、,小儿常见休克的救治进展,休克常见但易被忽略,儿童心跳呼吸骤停三大原因：呼吸衰竭、休克、心律失常抢救室常常遇到一些死亡或特别重的患儿，多存在休克,小儿过敏性休克,过敏性休克最快多长时间会出现心跳呼吸骤停,我们平时如何救治过敏性休克？,两大问题：过敏喉头水肿、血浆成份渗出过敏休克为什么？,过敏性休克抢救时需特别注意的事项,争分夺秒，时间就是生命注意除肾上腺素/激素/非那根等外，尚需扩容，20 ml/kg首剂肾上腺素无效时，可用多次肾上腺素可以肌注、静注（稀释10倍）或维持静点。出院后强的松及抗组胺药应用72小时国外出院后需配备肾上腺素自注射装置,过敏的临床诊断标准,为什么会出现休克？,过敏反应？
2、,气道（A），呼吸（B），循环（C），松软（D），暴露（E）,诊断观察指标：急性起病威胁生命的气道、和/或呼吸、和/或循环问题a皮疹等常见皮肤变化,1. 呼叫支援2. 将病儿平卧3. 抬高病儿下肢,肾上腺素b,具备抢救设备与器材时：1。开放气道2。高流量给氧 监护：3。静脉液体复苏 c 1。脉氧饱和度 4。扑尔敏 d 2。ECG5。氢化考的松e 3。血压,a威胁生命的问题气道：水肿、声嘶、哮吼呼吸：呼吸增快、喘鸣、疲劳、紫绀、SpO2 12岁：0.5 ml 6- 12岁：0.3 ml 6岁: 0.15 ml,肾上腺素静点只能由高年资医师实施：剂量为1 ug/kg,扑尔敏氢化考的松 （肌注或缓慢
3、静点） （肌注或缓慢静点）6-12 yr5 mg100 mg6 mon-6 yr2.5 mg50 mg12岁500 ug (0.5 ml) IM6岁12岁300 ug (0.3 ml)IM6月6岁150 ug (0.15 ml)IM12岁 100 mg; 1-6 岁 50 mg; 1岁 25 mg IV,小儿创伤性休克,注意,当活动性出血没有控制时限制性容量复苏，血压维持于正常低值；血红蛋白无需恢复正常70g/L，但一定不能仍在休克状态。输红细胞比全血好，输晶胶比输单晶好。当活动性出血获得控制时积极容量复苏,容量第一，但要限制复苏,早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成
4、的凝血块脱落；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；并发症、病死率增加但颅脑损伤者不宜延迟复苏，应维持脑灌注压,Pediatric Septic Shock,小儿感染性休克,死亡多发生早期：入院第一天大于50%,复苏每延迟1 小时：病死风险增加40%,血管内容量丢失,液体复苏,2009小儿感染性休克诊治指南,（喻文亮，等。实用儿科临床杂志，2009，23）,0 min5 min,15 min,60 min,静推第二剂时给多巴胺10 ug/kg.min,静滴肾上腺素0.05-0.3 ug/kg.min去甲肾上腺素0.01-0.1 ug/kg.min,2012年脓毒症指南儿科部分（1）,在能够
5、获得正性肌力药和进行机械通气的发达国家中，低血容量性休克的初期复苏，应首先每次于5-10分钟内，推注20 ml/kg等渗晶体液(或相当量的白蛋白），逐步增量以纠正低血压，增加尿量，使毛细血管再充盈时间、外周脉搏及意识水平恢复正常，同时避免导致肺部罗音和肝脏肿大。如果出现肝脏肿大或肺部罗音，应使用正性肌力药物，而不是液体复苏。,推荐在诊断严重脓毒症后1小时内即给予经验性抗微生物药物治疗建议使用克林霉素和抗毒素治疗伴有难治性低血压的中毒性休克综合征儿科的血小板输注目标与成人相似(grade 2C)。即在严重脓毒症患儿，当血小板10000 /mm3(10109/L)且无明显出血时可予预防性输注血小板
6、；当血小板20000/mm3(20109/L)且患儿具有明显出血风险时可予预防性输注血小板；当患儿具有活动性出血、需行外科手术或行侵入性操作时，可维持较高的血小板水平50000/mm3(50109/L)。使用血浆疗法纠正脓毒症诱发的血栓性紫癜，包括进行性弥散性血管内凝血，继发性血栓性微血管病，和血栓性血小板减少性紫癜,2012年脓毒症指南儿科部分（2）,Pediatric Cardiogenic Shock,小儿心源性休克,心跳复苏后低血压,室上速致休克处理MANAGEMENT OF SVT,心源性休克的病因,泵衰竭 导管依赖心脏畸形（PDA/CoA）心肌衰竭心肌炎心肌病电解质紊乱心肌缺血限制
7、性心功能障碍：心包填塞心律失常,小儿缺血性心脏病,川崎病其它血管炎,心源性休克心律失常,阵发性室上性心动过速,处治流程ABCs,气道 与呼吸循环液体给予？正性肌力药,心源性休克正性肌力药,多巴酚丁胺多巴胺肾上腺素米力农去甲肾上腺素地高辛血管加压素 (?)奈西利肽（脑钠肽）,处理,心包填塞液体扩容增高心率心包穿刺SVT迷走神经刺激腺苷心脏电复律纠正电解质失衡,血管活性药物的应用,Frank Starling Curve 70Kg subject,66,Frank Starling Curve,+ Inotropy,Frank Starling Curve,66,1.0ml/kg,1.2ml/kg,1.1ml/kg,II = 1.68II = 1.74II = 1.65,0.8ml/kg,0.66ml/kg,II = 0.94II = 0.86,Frank Starling Curve,Inotropy,DB10,DB15,II = 0.94,II = 0.88,0.86ml/kg,0.71ml/kg,常见误区,多巴胺多巴酚丁胺剂量太小肾上腺素用得太晚去甲肾上腺素不敢用不知道1岁以下小儿多巴胺多巴酚丁胺效果不显著,谢谢,建设中的南京儿童医院河西分院,
