1、中国血糖监测临床应用指南,中华医学会糖尿病学分会,内容,自我血糖监测SMBG，血糖监测的基本形式 self-monitoring blood glucose糖化血红蛋白HbA1c，反映长期（2-3个月）血 糖控制水平的金标准糖化血清白蛋白GA，反映-周平均血糖水平动态血糖监测CGM，血糖监测有效补充 continuous glucose monitoring,常见缩写词的各种名称： DM：diabetes mellitus 糖尿病 IDDM：insulin-dependent diabetes mellitus 胰岛素依赖性糖尿病、型糖尿病、1型糖尿病 青少年型糖尿病、免疫介导型糖尿病NIDD
2、M：non-insulin-dependent diabetes mellitus 非胰岛素依赖性糖尿病、型糖尿病、2型糖尿病 成年型糖尿病、迟发（继发）型糖尿病 SG：serum glucose BG: blood glucose 血糖 GLU: glucose 葡萄糖 IGT：impaired glucose tolerance 糖耐量损害(异常、低减） IFG：impaired fasting glucose 空服血糖损害(异常、受损） FPG：空服血糖 2h-PG: 餐后2小时血糖,WHO于1980年提出并于1985年修订的糖尿病诊断标准,空腹血糖7.8mmol/L和或OGTT 2小时
3、血糖11.1mmolL；这个标准在全球范围内应用了十多年，发现存在以下问题： (1) 诊断的敏感性太低：以空腹血糖7.8mmol/L为诊断标准，则80-99.5的餐后2小时血糖11.1mmol/L;若以餐后2小时血糖11.1mmol/L为诊断标准,则新诊断的患者中有61-69的空腹血糖7.8mmol/L。 (2) 应用这个标准，多数患者在诊断前已出现多种并发症。2型糖尿病患者在明确诊断前10年实际上已有并发症，在诊断时有29的患者有视网膜病变，37出现微量蛋白尿。,WHO糖尿病新标准(1999),一. 健康人群空腹血糖参考值上限为6.1mmol/L。 二. 6.1mmol/L空腹血糖7.0mm
4、ol/L为糖耐量减低。三. 糖尿病诊断： a、有症状患者不考虑进食和采血时间，血糖11.1mmol/L。 b、空腹血糖7.0mmol/L。 c、 OGTT 2小时血糖11.1mmol/L。 符合上述任何一项，次日复查后即可确诊。 WHO的专家们相信，采用新的诊断标准，会早期发现糖尿病，明显减少糖尿病并发症发生，减轻患者及社会的负担。,我国全国糖尿病协作组的意见（2001）,WHO提出的新标准完全适合我国国情。同时认为，OGTT有高的敏感性和特异性，为了不漏诊早期的糖耐量减低患者，OGTT后2小时血糖作为必要的诊断手段在临床工作中应该保留。 1999年10月正式采用。,中国2型糖尿病防治指南20
5、07版推荐诊断标准（待废除）,2010年ADA糖尿病诊断标准,1. 糖化血红蛋白A1c6.5%。或 2. 空腹血糖FPG7.0 mmol/L。空腹定义为至少8h内无热量摄入。或 3. 口服糖耐量试验时2h血糖11.1 mmol/L。或 4. 在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖11.1 mmol/L。 在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准13。 跟过去相比有两个方面的进步：1.增加糖化血红蛋白指标，2.弱化了症状指标，更多人纳入糖尿病范畴，得到早期诊治。,糖尿病高危人群诊断标准,1、年龄45岁；体重指数（BMI）24者；以往有IGT或IFG者；或糖化血红蛋白Alc位于5.7
6、6.5%之间 2、有糖尿病家族史者 3、有高密度脂蛋白胆固醇(HDL)低（2.8mmol/L）者 4、有高血压（成人血压140/90mmHg）和/或心脑血管病变者 5、年龄30岁的妊娠妇女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿(4kg)；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女 6、常年不参加体力活动 7、使用如糖皮质激素、利尿剂等,体重指数（BMI）： 根据体重和身高而定的 衡量人的体重高低的指数。其计算公式为：体重指数=体重（公斤）/身高（米）的平方。正常值：2024；如果体重指数男性大于或等于27、女性大于或等于25则考虑为肥胖。,妊娠期糖尿病诊断,从2011年4月1日开始，妊娠期糖尿病诊断
7、采用国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG）标准，具体步骤如下： 首次产前检查的孕妇（7.0mmol/L，或HbAlc6.5%，或随机血糖11.1mmol/L且有糖尿病症状，则诊断显性糖尿病合并妊娠； 若空腹血糖5.1mmol/L,但是 7.0mmol/L,诊断为妊娠期糖尿病（GDM）； 若空腹血糖5.1mmol/L,2428周做75g葡萄糖耐量试验；,2428周孕妇：75g葡萄糖耐量试验（已确诊为糖尿病者除外） 方法：空腹814小时，服用75g葡萄糖300ml开水，5分钟内喝完，采集空腹、服糖水后1h、2h肘静脉血。 标准：5.1mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L 显性
8、糖尿病合并妊娠：FPG7.0mmol/L； 妊娠期糖尿病（GDM）: 1项以上超过阈值； 正常糖耐量组：所有指标均低于阈值；,SMBG,国际糖尿病联盟（IDF）、美国糖尿病学会（ADA）和英国国家健康和临床医疗研究所（NICE）等机构发布的指南均强调，SMBG是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者都进行 SMBG。 在胰岛素治疗的患者中应用SMBG能改善代谢控制、并可能减少糖尿病相关终点事件，但对于非胰岛素治疗的型糖尿病患者，SMBG在糖尿病综合管理中的地位尚未达成共识，需要进一步研究。SMBG的监测频率和时间要根据患者病情的实际需要来决定。SMBG的监测可选择一天中不同的时间点
9、，包括餐前、餐后、睡前及夜间（一般为凌晨时）。,各类指南对SMBG监测频率的建议,各时间点血糖的适用范围,多次胰岛素注射治疗的血糖监测方案举例,基础胰岛素治疗的血糖监测方案举例,每日两次预混胰岛素注射患者的血糖监测方案举例,SMBG的准确性和影响因素,血糖仪种类： 光化学 测量原理 电化学 葡萄糖氧化酶 试剂条采用的酶 葡萄糖脱氢酶,国际上遵循标准 ISO15197- 2003，国内遵循标准GB/T19634- 2005血糖仪的测试结果和生化仪的测试结果之间的偏差应控制在如下范围比对 当血糖浓度4.2mmol/L时，95%的测试结果应在 0.83mmol/L偏差范围内； 当血糖浓度 4.2mm
10、ol/L时，95%的测试结果应在 20%范围内精确性的标准： 血糖浓度5.5mmol/L时，标准差0.42mmol/L；血糖浓度 5.5mmol/L， 变异系数（CV）7.5%。,血糖仪的准确性,（） 血糖仪采用毛细血管全血葡萄糖，而实验室检测的是静脉血清或血浆葡萄糖 采用血浆校准的血糖仪检测数值空腹时与实验室数值较接近，餐后或服糖后毛细血管葡萄糖浓度会略高于静脉血浆糖 若用全血校准的血糖仪检测数值空腹时较实验室数值低12%左右， 餐后或服糖后毛细血管葡萄糖浓度与静脉血浆糖较接近。,SMBG的影响因素,（）由于血糖仪采用血样大多为全血，因此红细胞压积影响较大，相同血浆糖水平时，随着红细胞压积的
11、增加，全血葡萄糖检测值会逐步降低。若有红细胞压积校正的血糖仪可使这一差异值减到最小。（）目前血糖仪核心技术主要采用生物酶法，主要有葡萄糖氧化酶（GOD）和葡萄糖脱氢酶（GDH）两种，而 GDH还需联用不同辅酶，分别为吡咯喹啉醌葡萄糖脱氢酶（GDH -PQQ）、黄素腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶（ GDH- FAD）及烟酰胺腺嘌呤二核苷酸葡萄糖脱氢酶（ GDH- NAD）种。 GOD血糖仪对葡萄糖特异性高，无糖类物质干扰，易受高浓度氧影响。 GDH血糖仪反应无需氧的参与，无氧浓度的干扰，但因联用不同辅酶可能对非葡萄糖类物质有交叉反应。,（）内源性和外源性药物的干扰，如对乙酰氨基酚、维生素、水杨酸、尿
12、酸、胆红素、 甘油三酯、氧气、麦芽糖、木糖等。当血液中存在大量干扰物时，血糖值会有一定偏差。 常见的可能使血糖测定值假性升高的干扰物质：非葡萄糖的其他糖类物质、维生素、高胆红素； 常见的可能使血糖测定值假性降低的干扰物质：高尿酸。（）pH值、温度、湿度和海拔高度都是血糖仪最佳工作状态的必要条件。（）操作不当、血量不足、局部挤压、更换试纸批号校正码未换或试纸保存不当等都会影响血糖监测的准确性。,质量控制：新买的血糖仪、启用新的试纸条及血糖仪更换电池后需要用随机所带的模拟液或质控液进行仪器校正，当SMBG结果与HbA1c或临床情况不符时，或怀疑血糖仪不准确时，应随时进行仪器校准。 SMBG血糖数据
13、管理：血糖日志应包含血糖、饮食、运动等多方面信息，有条件可进行计算机化的数据管理,HbA1c,2010年5月 ADA、EASD、IDF、ISPAD及IFCC发表了2010年全球HbA1c标准化测定共识。内容包括：（）HbA1c的检测必须在世界范围内标准化，包括参照系统和数值报告；（）IFCC的参考系统是惟一能够满足标准化要求的方法；（）将来HbA1c以国际统一单位HbA1c单位（mmol/mol） 以及衍生的 NGSP单位（）报告，使用IFCC-NGSP换算公示；（）要确保基层糖尿病中心容易获得国际统一单位（IFCC）和NGSP单位的转换公式；（）杂志编辑和出版物建议采用国际统一单位IFCC和
14、NGSPDCCT双重单位报告HbA1c；（） 以 HbA1c表示糖化血红蛋白，在指南或教育材料中也可以简写为A1c；（）共识一直到2011年有效，将在2011年IDF会议上再次讨论。 NGSP（%）= 87.6 IFCC + 2.27 4.8-6.0% 2.8-3.8%,建议,（）目前应采用结合NGSP标准化的HbA1c结果来估计平均血糖水平；（）实验室应该采用离子交换高效液相色谱法检测HbA1c，但需参加卫生管理部门的质控；（）HbA1c仍然是糖尿病管理的关键指标，要尽量避免HbA1c参考范围的变化。,HbA1c的临床应用,. 评估糖尿病患者的血糖控制状况：在治疗之初至少每个月检测次，一旦达
15、到治疗目标可每个月检查一次。HbA1c测定应采用可溯源到 DCCT曾使用的方法进行。2 . 诊断糖尿病：WHO推荐6.5%为诊断糖尿病的临界值，HbA1c 6.5% 并不能排除经血糖检测诊断的糖尿病患者。我国暂不推荐应用 HbA1c诊断糖尿病，人群、国内标准化问题。,HbA1c 检测的优势,. 无需患者空腹，可以任意时间采血，不受进餐影响。. 较静脉血糖更能反映长期的血糖情况，且不受短期饮食、运动等生活方式变化的影响。. HbA1c实验室检测方法正在开始标准化。. 一些非血糖因素影响HbA1c而引起的误差少见，如血红蛋白病。,影响HbA1c检测结果的因素,. 血红蛋白的更新速度对HbA1c数值
16、的影响：脾切除、溶 血 性贫血、透析治疗. 药物：维生素、维生素、大剂量的水杨酸盐、促红细胞生成素治疗者及氨苯砜可使测定结果降低。. 种族差异：美籍黑种人的HbA1c比白种人高0.4%0.7%。不同种族间HbA1c差异的程度还有待于进一步研究。. 样本贮存时间与温度：-70为1年，4为1周，常温为数天，37为1天。,HbA1c的局限性,检测结果对调整治疗后的评估存在“延迟效应”，不能精确反映患者低血糖的风险，也不能反映血糖波动的特征。,GA,GSP测定是反映血浆中总的糖化血浆蛋白质，其值易受血液中蛋白浓度、胆红素、乳糜和低分子物质等的影响，尤其在低蛋白血症和白蛋白转化异常的患者；同时由于血清中
17、非特异性还原物质也可发生此反应，加之不同蛋白组分的非酶糖化反应率不同，故GSP检测法特异性差，目前有逐渐被 GA取代的趋势。,GA的检测方法,20世纪80年代，日本HPLC法，代价高2002年，美国固体酶法，氨基酸输注影响近年，日本酶法检测，应用广，2003年我国开始使用2005年，酶法干化学，5min出结果,的正常参考值,作为新的监测方法，由于在临床上应用的时间相对较短，目前尚缺乏公认的正常值。2009年上海市糖尿病研究所采用全国10个中心的临床协作研究，最终入选了380例2069岁正常人群并初步建立中国人 GA正常参考值为10.8%17.1%北京地区的研究显示正常参考值为11.89%16.
18、87%,的临床应用,. 评价短期糖代谢控制情况：短期住院治疗的糖尿病患者，可能比 HbA1c更具有临床参考价值. 辅助鉴别应激性高血糖：急性应激如外伤、感染以及急性心脑血管事件等发生时，非糖尿病个体在此时出现的高血糖，难以与糖尿病鉴别。 和 HbA1c联合测定有助于判断高血糖的持续时间，可作为既往是否患有糖尿病的辅助检测方法. 筛查糖尿病：同时检测空腹血糖和 GA可以提高糖尿病筛查率（进一步研究）,检测的优势,在某些特殊人群如糖尿病终末期肾病透析患者，特别是对于进行血液透析等影响到红细胞寿命的糖尿病患者，HbA1c测定常被低估，而此时测定不受影响，提示对于进行血液透析等影响到红细胞寿命的糖尿病
19、患者，较HbA1c更能反映血糖控制的情况。,影响G检测结果的因素,. 血白蛋白的更新速度对结果的影响：在评估伴有白蛋白转化异常的临床疾病如肾病综合征、甲状腺功能异常、肝硬化的糖尿病患者的水平时需考虑到这一因素。. 体重指数（BMI）：负影响，原因不明. 甲状腺激素：甲状腺功能亢进症可使测定结果降低，甲状腺功能减低症可使测定结果升高。,检测的局限性,相对于HbA1c来说，反映血糖控制水平的时间较短，且目前尚缺乏有关与糖尿病慢性并发症的大样本、前瞻性研究，因此临床上对于长期血糖控制水平的监测，的使用应该谨慎。,CGM,CGM是指通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而反映血糖水平的监测技术，
20、可以提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖。 详见2009年中国动态血糖监测临床应用指南,的仪器有种，分别是回顾式和实时，目前我国临床上应用的主要为回顾式 主要的优势：能发现不易被传统监测方法所探测到的高血糖和低血糖， 尤其是餐后高血糖和夜间的无症状性低血糖,临床应用及适应证,临床应用：（）可以发现与下列因素有关的血糖变化， 如食物种类、运动类型、药物品种、精神因素、生活方式等；（）了解传统血糖监测方法难以发现的餐后高血糖、夜间低血糖、黎明现象等；（）帮助制定个体化的治疗方案；（） 提高治疗依从性；（）提供一种用于糖尿病教育的可视化
21、手段。而在评估血糖波动及发现低血糖方面具有独特的优势。,主要适用,（）型糖尿病；（）需要胰岛素强化治疗的型糖尿病患者；（）在SMBG指导下使用降糖治疗的型糖尿病患者，仍出现无法解释的严重低血糖或反复低血糖，无症状性低血糖、夜间低血糖，无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖、 血糖波动大，出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态的患者，SMBG结果良好但HbA1c始终不达标者；（）妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠；,（）患者教育：进行可以促使患者选择健康的生活方式，提高患者依从性，促进医患双方更有效的沟通；（） 其他糖尿病患者如病情需要也可进行CGM，以了解其血糖谱的特点及变化规律；（）其他伴有血糖变化的内分泌代谢疾病，如胰岛素瘤等，也可应用了解血糖变化的特征。 其中型糖尿病、胰岛素强化治疗的型糖尿病以及血糖波动大的患者是首选推荐进行的人群。,谢谢大家！,
