1、肺癌诊治规范,重庆市永川区中医医院肿瘤科,肺癌诊治规范,一、概述 二、早期筛查 三、临床表现 四、肺癌诊断 影像学检查 肺癌相关标记物检测 组织学活检 病理评估 TNM分期五、肺癌治疗 手术治疗原则 放射治疗原则 化学治疗原则 非小细胞肺癌分期治疗原则 小细胞肺癌分期治疗原则 六、随访,一、概述,肺癌是最常见的肺原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。近50多年来，世界各国特别是工业发达国家，肺癌的发病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。,二、早期筛查,肺癌的早期筛查方法包括痰脱落细胞学检查、胸部X光片(简称胸片)、低剂量螺旋CT、支气管镜等。联
2、合应用这些方法可以提高肺癌的检出率，诊断时应综合考虑这些检查结果。,三、临床表现1肺癌的肺部表现,肺癌典型的肺部症状是刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、发热、气短。刺激性咳嗽是肺癌最常见的症状，痰中带血是诊断肺癌最有意义的症状。如果是新出现的咳嗽，且治疗超过两周咳嗽仍未好转，或者是既往有长期慢性咳嗽病史，而近期咳嗽的性质发生改变(如咳嗽有痰变成干咳无痰、咳嗽音调改变或带有血丝痰)，就要高度警惕肺癌的可能。痰中带血即痰中带有血丝或血块，常为持续性或间断、多次、小量，是肺癌较为特征的表现。,2肺癌副癌综合征的表现,肺癌副癌综合征是指由癌细胞产生的某些特殊激素、抗原、酶或代谢产物引起的一系列临床表现，与肺
3、癌的直接侵蚀、转移、阻塞或压迫无关，这些症状和体征可表现于肺以外的各个脏器。,2肺癌副癌综合征的表现,骨骼、肌肉和皮肤表现杵状指(趾) 肺性肥大性骨关节病一些特殊的皮肤、肌肉病变，如多发性肌炎、皮肌炎、硬皮病等。血液系统综合征贫血、紫癜(皮肤黏膜的瘀点瘀斑)、红细胞增多、类白血病样反应等。深静脉血栓，多发生在下肢，临床表现为血栓侧肢体肿胀，一旦发生血栓脱落可引起肺栓塞相关症状，严重者可危及生命。,3肺癌侵及周围组织的表现,声音嘶哑，常在肺癌侵犯喉返神经、造成声带麻痹时出现。面、颈部水肿，在肺癌侵犯上腔静脉、使血液回流障碍时出现。 胸闷气短，常在肺癌侵犯胸膜引起胸腔积液、使肺活动受限时出现。 持
4、续剧烈的胸痛，在肺癌侵犯胸膜及胸壁时出现。 剧烈胸痛、臂痛、上肢运动障碍，同一侧的上眼睑垂、瞳孔编小、眼球内陷、面部无汗等表现，是由于肺癌侵犯肋骨和压迫神经等引起。,4肺癌远处器官转移的表现,肺癌最常见的转移部位是脑、骨、肝脏和肾上腺。 如出现头痛、恶心、呕吐、眩晕、视物不清、一侧肢体无力等表现，应考虑肺癌脑转移的可能。 如出现持续骨痛且部位固定，检查发现血浆碱性磷酸酶(一种骨骼病变时水平升高的酶类)或血钙升高，应考虑肺癌骨转移的可能。 如出现厌食、右上腹痛、肝肿大、黄疸(皮肤和巩膜黄)和腹水等，肝功能异常，应考虑肺癌肝转移的可能。,4肺癌远处器官转移的表现,肾上腺转移的患者可能会出现高血压等
5、表现，也可能没有任何症状。 肺癌皮下转移时可以在皮下触及结节。 肺癌还可以转移到体表淋巴结，最常见的是双侧锁骨上淋巴结。患者局部可出现包块，但不痛不痒，多在无意中被发现。,四、 肺癌诊断,肺癌诊断流程图,肺癌的诊断,2、影像学检查胸部X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一。 胸部CT检查：进一步验证病变所在的部位和累及范围，大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。B型超声检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变。,肺癌的诊断,MRI检查：MRI检查对肺癌的临床分期有一定价值，特
6、别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑有无转移。 骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRI检查验证。PET-CT检查：经济许可的情况可进行此项检查，有助于明确临床分期。建议手术患者术前必查。胸部CT检查：进一步验证病变所在的部位和累及范围，大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。B型超声检查：主要用于发现腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结的检查；对于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变。,肺癌的诊断,骨活检术：有骨转移患者必要时可行骨活检术。浅表淋巴结活检术：有浅表淋巴结肿大者，可以考虑行淋巴结活检术。胸腔镜检查：前述
7、方法无法获得病理诊断的患者，尤其是肺部微小结节病变，可行胸腔镜下病灶切除，即可以明确诊断。纵隔镜检查：主要用于确诊肺癌和评估N分期，是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态的金标准。,肺癌的诊断,鉴别诊断相关的主要免疫组化项目：鳞状细胞癌重点筛查CK14、CK5/6、34E12和p63；肺腺癌重点筛查CK7和TTF-l；肺神经内分泌癌重点筛查CK18、AE1/AE3、CD56、CgA、NSE和Syn。NSCLC需行化疗药物敏感检测：ERCC1，RRM1，BRCA1，TUBB3，TS，APE1。NSCLC需行基因突变检测：EGFR，kRAS，ALK-1。,五、肺癌分期,非小细胞肺癌中央型和周围型肿瘤部位
8、图解周围型肿瘤是各个方向距离支气管树近端2cm,非小细胞肺癌,T分期： TX：未发现原发肿瘤，或者通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现。 T0：无原发肿瘤的证据。 Tis：原位癌。 T1：肿瘤最大径3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管。 T1a：肿瘤最大径1cm， T1b：肿瘤最大径1cm，2cm； T1c：肿瘤最大径2cm，3cm； T2：肿瘤最大径3cm，5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不张。,符合
9、以上任何一个条件即归为T2。 T2a：肿瘤最大径3cm，4cm， T2b：肿瘤最大径4cm，5cm。 T3：肿瘤最大径5cm，7cm。直接侵犯以下任何一个器官，包括：胸壁(包含肺上沟瘤)、膈神经、心包；全肺肺不张肺炎；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个条件即归为T3。 T4：肿瘤最大径7cm;无论大小，侵及以下任何一个器官，包括:纵隔、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内孤立癌结节。,N分期 NX :区域淋巴结无法评估 。 N0:无区域淋巴结转移 。 N1:同侧支气管周围及(或)同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结有转移 ,包括直接侵犯而累及的。 N2:同侧纵
10、隔内及(或)隆突下淋巴结转移。 N3:对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移。,M分期 MX:远处转移不能被判定 。 M0:没有远处转移。 M1:远 处 转 移 。 M1a:局限于胸腔内，包括胸膜播散 (恶性胸腔积液 、心包积液或胸膜结节) 以及对侧肺叶出现癌结节 (许多肺癌胸腔积液是由肿瘤引起的, 少数患者胸液多次细胞学检查阴性，既不是血性 也不是渗液 , 如果各种因素和临床判断认为渗液和肿瘤无关，那么不应该把胸腔积液纳入分期因素)。 Mlb:远处器官单发转移灶为M1b； Mlc:多个或单个器官多处转移为M1c。,肺癌TNM分期,小细胞肺癌,对于接受非手术的患者采用局限期和
11、广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准。局限期：病变局限于一侧胸腔，可以被单一放射野包围。广泛期：病变超过一侧胸腔，胸膜、心包侵犯，或血行转移。 分期注释：对侧纵隔和同侧锁骨上区淋巴结转移视为局限期病变。对侧肺门和对侧锁骨上区淋巴结转移视为广泛期病变。,五、肺癌治疗,手术治疗原则,手术切除是肺癌的主要治疗手段。分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保留有功能的健康肺组织。电视辅助胸腔镜外科手术（VATS）主要适用于I期患者。如身体状况允许，应行解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管袖状
12、肺叶切除或全肺切除术）。如身体状况不允许，则行局限性切除：肺段切除（首选）或楔形切除，亦可选择VATS术式。,完全性切除手术（R0手术），应当常规进行肺门和纵隔各组淋巴结（N1和N2淋巴结）切除并标明位置送病理学检查。最少对3个纵隔引流区（N2站）的淋巴结进行取样或行淋巴结清除，尽量保证淋巴结整块切除。肺癌完全性切除术后6个月复发或孤立性肺转移者，在排除肺外远处转移情况下，可行复发侧余肺切除或肺转移病灶切除。心肺功能等机体状况经评估无法接受手术的I期和II期的患者，可改行根治性放疗以及药物治疗等。,手术适应证、期和部分a期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）NS
13、CLC和部分SCLC（T1-2N0-1M0）。经新辅助治疗（化疗或化疗加放疗）后有效的N2期NSCLC。部分b期NSCLC（T4N0-1M0）如能局部完全切除肿瘤者，包括侵犯上腔静脉、其他毗邻大血管、心房、隆凸等。,放射治疗原则,肺癌放疗包括根治性放疗、姑息放疗、辅助放疗和预防性放疗等。根治性放疗适用于KPS评分70分（包括因医源性或/和个人因素不能手术的早期非小细胞肺癌、不可切除的局部晚期非小细胞肺癌、以及局限期小细胞肺癌。）姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗。对于非小细胞肺癌单发脑转移灶手术切除患者可以进行全脑放疗。,SCLC放疗适应症适用于局限期患者；对于广泛期患者，远处
14、转移灶经化疗控制后，亦可行胸部放疗。如病情许可，SCLC的放疗应当尽早开始，可考虑与化疗同步进行。如病灶巨大，放射治疗导致肺损伤风险过高的话，也可以考虑先2-3周期的化疗，然后尽快开始放疗。预防性脑照射（PCI）：局限期在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐加用PCI。广泛期患者在化疗有效的情况下，亦可加用PCI降低脑转移的发生的风险。,药物治疗原则,化疗的适应证 PS评分2（ZPS评分，5分法），重要脏器功能可耐受化疗，对于SCLC的化疗PS评分可放宽到3。,晚期NSCLC的药物治疗一线药物治疗 含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗
15、肿瘤血管药物。对一线治疗达到疾病控制的患者，有条件者可选择维持治疗。二线药物治疗 二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKI。三线药物治疗 可选择EGFR-TKI或进入临床试验。,不能手术切除的NSCLC的药物治疗 推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯放化疗。同步治疗推荐化疗药物为足叶乙甙/顺铂或卡铂（EP/EC）与紫杉醇或多西紫杉醇/铂类。序贯治疗化疗药物见一线治疗。,NSCLC的围手术期辅助治疗 辅助化疗：完全切除的II-III期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3-4个周期。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始。
16、 新辅助化疗：对可切除的III期NSCLC可选择含铂两药、2个周期的术前新辅助化疗。手术一般在化疗结束后2-4周进行。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整，无效者则应当更换方案。,SCLC的药物治疗 局限期小细胞肺癌（II-III期）推荐放、化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP或EC方案。 广泛期小细胞肺癌（IV期）推荐化疗为主的综合治疗。化疗方案推荐EP、EC或顺铂加伊立替康（IC）。二线方案推荐拓扑替康。鼓励患者参加新药临床研究。,NSCLC分期治疗原则,期NSCLC的综合治疗首选手术治疗，包括肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结清除术，可采用开胸或
17、VATS等术式；对于肺功能差的患者可以考虑行解剖性肺段或楔形切除术加肺门、纵隔淋巴结清除术。完全切除的IA期患者，不适宜行术后辅助化疗；完全切除的IB期患者，不推荐常规应用术后辅助化疗。,切缘阳性的期肺癌推荐再次手术。其他任何原因无法再次手术的患者，推荐术后化疗加放疗。因医学原因不能行手术患者，推荐行立体定向放疗联合化疗。,期NSCLC的综合治疗 局部晚期NSCLC是指TNM分期为III期的肺癌。采取综合治疗模式是此类患者的最佳选择。可切除的局部晚期NSCLCT3N1的NSCLC患者，首选手术治疗，术后行辅助化疗。N2期肺癌患者的手术切除是有争议的。影像学检查发现单组纵隔淋巴结肿大、或两组纵隔
18、淋巴结肿大但没有融合估计能完全切除的病例，推荐行术前纵隔镜检查，明确诊断后行术前新辅助化疗，然后手术治疗。,期NSCLC的治疗期肺癌在开始治疗前，建议先获取肿瘤组织进行表皮生长因子受体（EGFR）是否突变的检测，根据EGFR突变状况制定相应的治疗策略。期肺癌以全身治疗为主要手段，治疗目的为提高患者生活质量、延长生命。,目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据。 一线化疗失败的NSCLC，推荐多西紫杉醇、培美曲赛二线化疗，以及吉非替尼或厄洛替尼厄二线或三线治疗。PS2的期非小细胞肺癌，可酌情仅采用最佳支持治疗。在全身治疗基础上针对具体的局部情况可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高
19、生活质量。,SCLC分期治疗原则,期SCLC: 手术+辅助化疗（EP/EC 4-6周期）。I-III期SCLC：放、化疗联合。可选择序贯或同步。序贯治疗推荐2周期诱导化疗后同步化、放疗。规范治疗达到疾病控制者，推荐行预防性脑照射（PCI）。IV期SCLC：化疗为主的综合治疗以期改善生活质量。 一线推荐EP/EC、IP、IC。规范治疗3个月内疾病复发进展患者推荐进入临床试验。3-6个月内复发者推荐拓扑替康、伊立替康、吉西他滨或紫杉醇治疗。6个月后疾病进展可选择初始治疗方案。,六、随访,对于新发肺癌患者应当建立完整病案和相关资料档案，录入数据库并定期补充完善。随访频率为治疗后2年内每36个月随访一次，25年内每6个月随访一次，5年后每年随访一次。,谢谢,
