1、,肺 结 核(pulmonary tuberculosis) 温州医科大学附属二医呼吸内科翁海霞,1,1,学时分配：2学时掌握：肺结核的诊断（方法和程序、分类标准和诊断要点、记录方式）；结核病的化学治疗（化学治疗的原则、化学治疗的主要作用）。熟悉：结核病在人群中的传播；病理学；临床表现；结核病的化学治疗（常用抗结核药物、耐药肺结核（定义）；其他治疗（对症治疗、咯血处理）。了解：流行病学；结核分枝杆菌；结核病的发生与发展；鉴别诊断；结核病的化学治疗（化学治疗的生物学机制、统一标准化学治疗方案）；其他治疗（激素、外科手术治疗）。肺结核与相关疾病；结核病控制策略与措施。MDR-TB,XDR-TB。,
2、2,2,古代肺结核,黄帝内经素问所载“传乘”，其症状有“大骨枯槁，大肉陷下。胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破腘”等。 清代李用粹证治汇补对结核病的描述：“痨瘵外候，睡中盗汗，午后发热，烦躁咳嗽，倦怠无力，饮食少进，痰涎带血，咯唾吐衄，肌肉消瘦”等。十痨九死,3,古老的结核病仍在流行,20世纪80年代结核病疫情上升WHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态”推荐全程督导下的短程化疗（DOTS Directly Observed Treatment,Short-course）中国-全球22个结核高负担国家之一我国疫情：,10余年来有下降,4,Tubercle bacillus,结核
3、杆菌,多形性：抗酸性：抗酸杆菌生长缓慢：培养需2-8周 才长出菌落 抵抗力强：菌体结构复杂：结核杆菌分型： 人型、牛型、鼠型、非洲型,5,传染源:排菌病人 （主要是继发性）传播途径:飞沫传播 易感人群：传染性：化疗2周细菌负荷即减 至原有菌量的5%,结核病在人群中的传播,6,结核病的发生和发展,原发感染 继发性结核 (临床症状明显)结核病免疫和迟发性变态反应1.细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。2.型（迟发型）变态反应。,7,Koch现象(机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象),Tb菌,1014D,23D,初感染,再感染,局部红肿、溃烂,鼠,全身播散死亡（无免疫力）,
4、浅表溃烂愈合(无播散) (具有免疫力),Tb菌,鼠,局部红肿、,Koch现象,8,病理改变,1. 渗出 白细胞浸润、 组织充血、水肿,9,病理改变,2、增生 上皮样细胞、郞汉斯细胞、淋巴细胞、成纤维细胞结核结节,epithelioid cells,Langhans giant cells,Lymphocytes,fibroblast cells,10,病理改变,3、干酪坏死 菌量多，毒力强或变态反应过强，抵抗力弱干酪坏死空洞形成,Caseation,11,病理转归,病理特点：破坏修复同时进行，三种变 化多同时存在，可相互转化吸收愈合慢，多反复恶化，播散,12,起病缓慢，（轻者可无症状）,临床表
5、现,全身症状,午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经,症状,13,临床表现,呼吸系统症状,咳嗽、咳痰：咯血（ 1/3 ）：多数为少量胸痛：胸膜炎呼吸困难：胸腔积液，干酪样肺炎,症状,14,取决于病变部位和范围病变范围小、深-无体征 病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎-实变征 慢性纤维空洞性肺结核-胸膜炎体征 结核性风湿症,临床表现,体征,15,诊断,（一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法,16,16,（一）诊断方法,病史和临床表现:结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史 。影像学检查:可早期发现病灶,可了解病变部位、范围、性质、发展情
6、况及疗效判断。最常用的方法是正侧位胸片。 痰菌检查:确诊肺结核的主要方法。制定方案及判断疗效的依据。,17,17,诊断方法- X线特点,多发生在上叶尖后段、下叶背段、后基底段（可多段性）多态性（浸润、增殖、坏死、纤维化、钙化）密度不均匀、边缘较清楚病变变化慢（一个月以内变化较小）易合并空洞病变，可伴有支气管播散灶,18,诊断方法- CT,19,在肺结核诊断中，胸部CT检查可补充X线检查的不足，可以用于下列情况： 结核瘤或肿块状增生性结核与周围型肺癌的鉴别，肺门及纵隔多组淋巴结增大不能除外肿瘤时多发胸膜肿块或胸腔积液不能除外肿瘤时胸片正常，临床疑为肺结核者胸片有可疑的空洞阴影，需要进一步确定时定
7、位,19,是确诊肺结核的主要方法反复多次检查（3次） 涂片:齐-尼氏染色法 培养：生长慢，2-8周，金标准药敏试验PCR-Tb-DNABACTEC TB 960 10天,诊断方法- -痰菌检查,20,20,诊断方法-结核菌素试验(purified protein derivative),21,PPD (purified protein derivative),临床意义： 广泛用于检出结核分支杆菌感染我国成年人70+%阳性 对诊断有参考意义不能区分是自然感染还是卡介苗接种,21,结核菌素试验,临床意义： 下列情况可出现结核菌素试验阴性： 受结核菌感染小于四周 重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑
8、制剂（激素时） 免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV）,22,22,诊断方法-干扰素释放试验（interferon-gamma realse assays IGRAs）,检测干扰素水平测量计数分泌干扰素的T淋巴细胞意义： 区分自然感染与卡介苗接种和大部分非结核分枝杆 菌感染 特异性高于PPD试验缺点：临床研究阶段 价格高,23,诊断方法-支气管镜检查,支气管结核、淋巴结支气管瘘诊断无痰病人：灌洗液 及刷检活检治疗,24,24,（二）诊断程序,可疑症状者筛选 x线异常：阴影确定是否为肺结核 确定有无活动性结核 是否排菌：查痰 判断初治、复治 是否耐药,咳嗽咳痰持续2周以上和咯血；毒性症状；肺结核接触史
9、或肺外结核,25,结核病分类标准（WS196-2001）（痰菌、化疗） 1：原发型肺结核 2：血行播散型肺结核 3：继发型肺结核 4：结核性胸膜炎 5：肺外结核,（三）临床分型及诊断要点,26,26,包括原发综合征(组成？)、胸内淋巴结结核多见少年儿童症状轻结核接触史强阳性典型片表现-哑铃征，吸收快,1.原发型肺结核（Primary tuberculosis）,27,1.原发型肺结核（Primary tuberculosis）,哑铃征,28,2. 血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核 亚急性血行播散型肺结核 慢性血行播散型肺结核,29,急性粟粒型肺结核（Miliary tuberculosis
10、）多见于婴幼儿及青少年，或抵抗力差起病急，高热，中毒症状重一半以上合并结脑，三分之一有脉络膜结核肝脾淋巴结肿大，皮疹部分PPD阴性症状出现两周后典型X片表现-,30,急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis ）,31,亚急性血源播散型肺结核,32,3.继发型肺结核（Post primary tuberculosis ）（多见于成人，最常见）,浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪样 肺炎纤维空洞性肺结核,33,浸润性肺结核,浸润渗出病灶纤维干酪增殖病灶,34,34,空洞性肺结核,35,临床症状较多，排菌量大空洞形态不一净化空洞开放菌阴综合征,35,干酪样肺炎,36,常见病例干酪样
11、肺炎A大叶性：大叶性密度均匀磨玻璃样阴影，可出现虫蚀样空洞，可播散，菌阳B小叶性：双肺中下叶,36,结核球,37,结核球，2-4cm，内可有液化、钙化，周边有卫星灶,37,纤维空洞性肺结核,38,病程长，反复恶化，肺组织破坏重，厚壁空洞，广泛纤维增生，菌常阳性及耐药。,38,4. 结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）,包括干性、 渗出性、 结核性脓 胸；,39,39,5. 肺外结核,以感染器官 命名（肠、 肝、肾、骨、 脑膜结核等）,肠结核,40,40,菌阴肺结核,定义：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核诊断标准：1.典型肺结核临床症状和胸部X线表现2.抗结核治疗有效3.临
12、床可排除其他非结核性肺部疾患4.PPD(5TU)强阳性，血清抗结核抗体阳性5.痰结核菌PCR和探针检测阳性6.肺外组织病理证实结核病变7.BAL液中检出抗酸分枝杆菌8.支气管或肺部组织病理证实结核病变具1-6项中3项或7-8项中任一项可确诊,41,41,临床表现,HIV/AIDS合并肺结核糖尿病合并肺结核 尘肺易并发结核无反应结核支气管结核,42,42,（四）肺结核诊断记录方法,病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。,43,43,痰菌结果 涂（+）（）， 培（+）（）， 未查， 无痰,化疗史 初治：尚未开始抗结核治疗的患者;正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者
13、;不规则化疗未满1个月的患者 复治：初治失败的患者; 规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;不规则化疗超过1个月的患者;慢性排菌患者,（四）肺结核诊断记录方法,44,44,记录举例： 继发型肺结核双上涂（）复治,（四）肺结核诊断记录方法,45,45,鉴别诊断,肺炎：起病急，呼吸道症状明显，发热，抗菌治 疗有效，不同病原体，1-2周病灶明显吸收。慢性阻塞性肺疾病：慢性咳嗽，冬季多发，肺功 能为阻塞性通气功能障碍，胸部影像学的鉴别支气管扩张：慢性咳嗽，脓痰，高分辨率CT可 鉴别。 肺癌 ：,46,46,治疗,化学治疗 对症治疗 手术治疗,47,47,化疗治疗原则,适应症：活动性肺结核原则：早期、联用、
14、适量、规律、全程。分为强化期、巩固期目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药 菌产生。,48,48,化疗治疗的生物学机制,分类A菌群：快速繁殖，巨噬细胞外、空洞干酪液化B菌群：半静止，巨噬细胞内酸性环境、空洞壁坏死组织C菌群：半静止，突然短暂间歇生长D菌群：休眠,49,化疗的生物学机制：,A ：异烟肼链霉素利福平乙胺丁醇-防止耐药性B ：吡嗪酰胺利福平异烟肼C ：利福平异烟肼D ：抗结核药无作用,顽固菌，防止复发,50,化疗：,耐药性 联合用药，不能中断用药间歇化学治疗（间歇疗法） 根据结核菌的延缓生长期，可考虑间歇给药。 顿服：血药高峰浓度比长时间持续低浓 度好，主张日用量一次顿服。 全程督导下的
15、短程化疗（DOTS Directly Observed Treatment,Short-course）,51,化疗药物,杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂 INH、RFP对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂） SM 对细胞外Tb菌有杀灭作用 PZA对细胞内Tb菌有杀灭作用 抑菌剂：EMB等,半杀菌剂,52,52,常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,药名 缩写 每日 间歇疗法 作用机制 主 要 剂量 一日量(g) 不良反应,异烟肼INH,H 0.3 0.60.8 DNA合成 周围N炎肝损,利福平RFP,R0.45 0.6 0.60.9 mRNA合成 肝损,过敏反,吡嗪酰PZ
16、A,Z1.52.0 23 吡嗪酸抑菌 胃肠道不适 胺 肝损,高尿酸 血症,关节痛,链霉素SM,S 0.751.0 0.751.0 蛋白合成 听力障碍, 眩晕,肾损,乙胺丁醇EMB,E0.751.0 1.52.0 RNA合成 视神经炎,53,化疗方法与方案全程督导下的短程化疗（DOTS Directly Observed Treatment,Short-course）,初治：选用一线药 复治：推荐复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整。短程疗法 强化期 巩固期每日用药 间歇用药75,54,化疗方法与方案,目前我国规划的全程督导化疗
17、方案,55,55,耐药结核病DR-TB,耐多药结核病MDR-TB:对至少包括对INH和RFP两种或两种以上药物产生耐药的结核病。广泛耐多药结核病XDR-TB：同时耐异烟肼和利福平之外，还耐二线抗结核药。抗结核药物对该类结核病人几乎没有效果。预防耐药结核：DOTS，加强对MDR-TB 的管理,56,对症治疗,1.毒性症状干酪性肺炎，急性粟粒性肺结核，结核性胸膜炎激素应用 ：前提：有效的抗结核的基础上使用,57,57,对症治疗,2.咯血处理： 消除紧张情绪止血剂：大咯血首选脑垂体后叶素，注意禁忌症支气管动脉栓塞术、外科手术 窒息(最危险并发症),抢救措施 解除气道阻塞 体位引流或抽吸、插管、气管切
18、开,58,手术治疗,适应症： 化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、大 块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、 大咯血不止。 80,59,结核病控制策略与措施：,全程督导化疗方案主要控制传染源抓好化疗及卡介苗接种,归口管理。增强机体免疫力 预防性化疗适用于高危人群 INH 300mg/d 6-9月，或INH+RFP3月。,60,60,病例:主诉咳嗽1月,咯血2天 现病史:1月前无明显诱因下出现咳嗽,咳少量白痰,经一般的感冒消炎药治疗无效.2天前晨起突感咽痒,咯血数口.无发热体检:消瘦,其他无阳性体征.,辅助检查? 诊断? 鉴别诊断 ? 治疗?,61,继发型肺结核双上中涂（）初治,62,思考题：1. 继发性肺结核的诊断要点。2. 结核病的分类。3. 肺结核化学治疗的原则和主要作用。4. MDR-TB定义。5.DOTS的含义。,63,谢谢！,64,
