1、医疗质量管理新思路,今天讲什么？,医疗质量患者安全质量管理,2,讲我们自己的事讲我们周围的事分享我们的思考,3,2014年来我们碰到的事（以前没有！）,4,机会成本？,5,膀胱结石,6,7,8,9,我们的思考：1、医学是科学，卫生是行业,医学是一门科学医学研究疾病等相关问题的（当然不仅仅限于此）但仅仅搞科学研究要饿死人的为了医学发展，创新，也需要科研经费,10,我们的思考：2、卫生是特殊的行业,涉及人道、伦理人的生命高于一切人道：给予最基本的人类待遇救死扶伤，治病救人，实行革命的人道主义这是医学要求行业现状：每个人都享受最高（一样）的待遇这是行业误区躺在手术台上，亿万富翁和下岗工人的收费是一样
2、的,11,我们的思考：3、疾病是什么？,从生物进化来讲优胜劣汰，疾病是自然选择的方式其他:自然灾害，交通和社会意外 公共安全等等疾病是自我淘汰为了延续优秀的生物种群，对一些已经不优秀的生物个别，让其自然淘汰 这是延伸和保持本生物种群优异的最好方式,12,我们的思考4、百姓和政府对行业的理解,生命高于一切，任何生物都有求生的欲望！医生就是要救死扶伤的每个人，不管贫穷富裕，都要享受一样的医疗（官方的意思是：一样的基本医疗）政府要求社会稳定，但又不会投入太多,13,我们的思考5、行业发展的问题,一方面，个人希望延长生命，但钱呢？理想的社会，共享富贵，当然，医药费用公共承担由此，个人会依赖社会个人问题
3、，公共承担责任，会纵容个人享受而推卸责任，同时，会造成公共资源浪费，由于社会资源的有限，会产生社会不公,14,请您想一想,医院里患方的心态就像饭店，服务员点菜，你吃饭尽管是你吃掉了，要求你买单，你愿意吗？吃了多啦，少了，吃了不舒服医院里，我买单，而且受罪？,15,第三条医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。全社会应当尊重医师。医师依法履行职责，受法律保护。 第二十一条医师在执业活动中享有下列权利：（一）在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；第二十六条医师
4、应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。,16,我们的思考：6、行业教育的误区,从马斯洛需求理论分析患者特性,18,医疗质量的内涵,医疗质量医疗结果的好坏医疗过程的规范医疗前人员、设备、技术和医院准入,19,质量 定义,一组固有特性 满足要求的程度,20,一组固有特性 满足要求的程度,特性：事物所特有的性质 固有/赋予固有特性 事物本来就有的通过产品、过程或体系等实施、实现过程形成的属性物质特性（如机械、电气、化学或生物特性）感官特性（如用嗅觉、触觉、味觉、视觉等感觉特性）行为特性（如礼貌、态度、诚实
5、、正直）时间特性（如准时性、可靠性、可用性）人体工效特性（如语言或生理特性、人身安全特性）功能特性（如飞机最高速度）等这些固有特性的要求大多是可测量的 客观测量 主观测量,21,一组固有特性 满足要求的程度,满足要求（需要和期望） 要求往往来自对方 满足明示的（如明确规定的） 通常隐含的（如组织的惯例、一般习惯） 必须履行的（如法律法规、行业规则） 只有全面满足这些要求，才能评定为好的质量或优秀的质量,22,何谓医疗质量,世界卫生组织（WHO）医方：卫生服务部门及其机构利用一定的卫生资源向居民提供医疗卫生服务以满足居民明确和隐含需要的能力的综合 医疗技术（能力）患方：患者实际获得的医疗卫生服务
6、与期望所得之间的差距 医疗质量医疗质量患者实际获得的医疗质量患者期望获得的医疗质量,23,医疗技术（能力）不等于医疗质量,24,科室质管管理体系的理念和架构实施,以人为本以患者为中心理解员工价值观引领医院价值观质量范围： 员工质量：心理，生理，社会 科室质量：组织，合作，硬件，环境 医疗结果，运行，基础 患者质量：经济，疾病，互动 医院质量：,26,把疾病看好让病人满意哪个更重要？,患者看病过程生病-到医院-看病-付费付费前病不一定好也许永远不会好患者为什么要付费？在什么情况下付费？,凭感觉不是医疗结果！,27,心理学 许多人有心理误区，就是手段目的化和目的手段化 通过 手段 实现（达到） 目
7、的 其实，看病永远只是手段，绝对不是目的，病人满意才是医生最高目的,28,最强有力的依据： 国家医改方向安全、有效、方便、价廉,29,30,何谓医患矛盾医患纠纷如何解决？李斌主任：加大医患调解力度？,医患纠纷起因分析1、技术问题2、态度问题3、收费问题4、医德问题,深层次原因：患者期望值高于医疗结果患者的评判标准和医生不同患者关注的不是我们努力的,如何提高医疗质量面对每一个患者，提高他的满意度降低患者期望值完善医疗过程把医疗结果和患者期望值一致,提高医疗质量思考,我们学习： 卫生部病历书写基本规范卫医政201011号 （以下简称：规范） 卫生部三级综合医院评审标准实施细则 （以下简称：标准）
8、ISO 9001:2008（以下简称ISO） JCI 第四版（以下简称JCI）,35,我们经历：接受、参加国家医院评审员培训参加2013年全国三级医院医疗质量年度评价接受JCI第五版的培训跟踪台湾ISO9001:2008实地评审一直在思考：,质量管理如何做？,36,患者诊疗？问病史，体检，辅助检查、特检诊断治疗,37,第十八条入院记录的要求及内容(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断第二十二条病程记录(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成
9、。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划,病历书写基本规范,38,AOP 1：通过医院确立的评估流 程，评估每位病人，以明确健康服务需求 ME1:医院制度和程序规定住院病人评估时必须获得的信息资料。 ME2:医院制度和程序规定门诊病人评估时必须获得的信息资料。 ME3:医院制度规定评估时必须记录的信息,39,2011版国家等级医院评审标准,4.5.1.1:由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断 4.6.2.1:有患者病情评估与术前讨论制度【】2有术前讨论制度。根据手术分级和患者 病情，确定参加讨论人员及内容，包括：（1）患者术前病情评估的重点范围 （
10、2）手术风险评估 （3）术前准备 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊 （5）明确是否需要分次完成手术等,40,评估：是一套客观、特定的方法或步骤去评价一个人的疾病状况朝前，有预测的含义病情评估：疾病本身的可能未来医疗行为的可能未来（JCI：还要求评估经济和患者周围的社会）,41,诊断：从医学角度对人们的精神和体质状态作出的判断广义的诊断：病因诊断，病理形态诊断，病理生理诊断这些都是回溯性横断面判断,42,做好患者评估根据评估诊疗入院做评估出院给诊断,43,评估能够体现安全意识光有诊断不能！,医学风险无限患者期望无限医疗技术有限您的能力有限,44,风险管理 企业管理的必备风险识别风
11、险评估风险控制风险避让达到希望能够花最少的资源去尽可能化解最大的危机以最小的成本获取最大的安全保障,45,重视患者评估 的意义,1、法律需要：中华人民共和国侵权责任法第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,46,2、了解患者的第一步 同样的诊断，给予同样的治疗 同质化？ 为何在这个患者身上未见有效 关键在于患者不同！,47,3、筛选我们的患者，选择合适的诊疗 对于计划实施的诊疗行为，不能理解的，坚决放弃下一步诊疗 对于有疑惑的，只能开展其理解范围内的诊疗 切忌面对不同的患者，给予相
12、同的诊疗，这就是仅仅依靠医学诊疗制定诊疗计划的最大风险所在,48,4、保护自己的最好利器 如何保护自己不受伤害，不仅仅是肉体的伤害，更重要的是避免受到心理伤害， 靠医院？我们每一个医生旁边，医院配备一个保安？这不可能！ 靠政府？,49,评估有哪些范围？,评估的开始，从诊断开始，但不仅仅是诊断评估应该包括：1、疾病的现状（诊断）和未来发展趋势评估2、患者重要脏器功能评估及在就诊疾病发展时的变化预测，对诊疗手段的耐受力预测及变化预测3、各种治疗手段的效果评估及可能出现的并发症预测,50,4、患者评估还应包括患者的心理评估（含疾病认知评估），家庭评估和经济评估，这些评估应当在首次评估的内容中5、护理
13、评估：疼痛评估、跌倒评估、坠床评估、压疮评估、生活自理能力评估6、专科评估：营养不良风险评估、危重创伤评估、APPACHII评分、化疗毒性评估等等,51,中美医生进病房区别,敬请关注：中国医生到病房，干什么？ 查房查房时，关注最多的：1、站位，2、有没有查房？查房不需要每天记美国医生到病房，干什么？评估评估时，关注最多的：未来风险，防范每次评估必须记录在病历中,52,接触患者第二步，评估完了，做什么？ 强化医患沟通而不是医患交流？交流是双方提供信息，让对方知道，但未有要求明白 沟通是需要双方理解对方的意思，并达成共识,53,为什么要重视医患沟通,1、患者是否满意是杜绝医患争议的基础 卫生行业是
14、唯一一个可以不按结果买单的行业沟通是患者满意的前提,54,2、降低患方的期望值患者满意的基线就是他的期望值,55,3、降低职业风险医疗行为是单个医生的行为组合，但往往能够辨认实施者因此医生必须承担行业的压力体制的缺陷也由医生来承担,56,职业风险何在？,中华人民共和国侵权责任法 中华人民共和国主席令第21号第七章 医疗损害责任第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定,57,中华人民共和国侵权责任法 中华人民共和国主席令第21号
15、第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意,58,哪些需要沟通？,中华人民共和国侵权责任法 第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意,59,中华人民共和国侵权责任法 中华人民共和国主席令第21号 第五十五条 医务人员在诊疗
16、活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意,60,容易忽略的沟通内容,何谓替代治疗？如治疗方法不同，如手术、放疗、化疗和中医治疗。就手术而言，微创手术和常规手术，根治性手术和姑息性手术，很多人难以理解，急性阑尾炎伴穿孔，替代治疗如何选，保守治疗（拒绝手术和抗炎治疗）就是替代治疗，等等,61,和谁沟通,患者和家属术中更改麻醉、手术方式，和谁沟通？,侵权责任法第五十六条： 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经
17、医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施,62,与医务科长商榷：我们根据什么标准做医务管理？病历书写标准？,63,通过沟通，筛选对诊疗高敏者青霉素皮试的意义患者评估是“皮试”详细的沟通就是一种脱敏过程高度敏感者，切记：放弃诊疗中低度敏感者：脱敏,64,过度治疗的理解：超出诊疗常规超出患者理解范围超出经济承受能力,65,医患沟通是一道风景：你是代表医院和患者沟通切忌我不知道 这不是我的事 昨天我没有上班你推掉责任没有意义，因为你是代表医院而医院不能推掉责任,66,沟通的基础：您的心态沟通的核心：患者至上沟通的目标： 患者满意，共赴医难最好的沟通的标准： 患者付费，下次再来,
18、67,我们能做的：,提高医疗质量减少医疗纠纷,降低病人的期望值,让患者和家属看到您的努力沟通：语言、行为,？,68,69,讲了这么多，与我何干？ 我怎么干，获益最多？ 我怎么干才能少劳多获？,70,我为什么要这样做？为医院为患者为自己,71,第三条医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。第二十一条医师在执业活动中享有下列权利：（一）在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；第二十二条医师在执业活动中履行下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；（二）树
19、立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；第二十四条对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。,72,一旦出现医疗损害，怎么办？,国家法律要求您,侵权责任法,第七章 医疗损害责任第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；,73,刑法解读 第三百三十五条 【医疗事故罪】医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。此项法律超过“侵权责任法”（
20、民法）,74,民法和刑法的区别：民法：医院承担责任，再分摊部分到个人刑法：直接由个人承担，医院可以做旁观 者，最后有可能再踢一脚！,75,通过提高医疗质量，提升个人价值提升个人幸福感一切为了自己,76,这样做，除了钱，我还能得到什么？质量管理的效益最大化幸福成就感经济：家庭需要,77,积极心态消极心态,78,无论你高兴、不高兴，上班时间相同无论你高兴、不高兴，你的劳动量相同无论你高兴、不高兴，病人对你的期望相同无论你高兴、不高兴，医院对你的要求相同无论你高兴、不高兴，法律行规的遵守相同,保护自己的方法：规范行医笑对别人乐观面对世界,79,孙志刚以生命代价让收容遣送制度废除上访妈妈唐慧的控告让劳
21、教制度废除,80,一条条鲜活的生命换来了行业短暂的安宁，但又能维持多久呢？ 谁能保证这些痛心回首的主角不是你呢？ 保护自己最好的途径： 让你的每一个患者都能得到合理但满意的医疗结果，至少得到比他期望值更高的结果 他不来烦你，还有什么不安全呢？,81,医患不在一条线上人格平等，不等于什么都平等认知、理解、经济等等患者是有可能被淘汰的人，因此,82,医疗纠纷对医生的影响,狮子和它的小孩的对话,83,医学治疗一定不能超出患者的经济能力特别是机会成本很低的人医学治疗的选择范围，经济条件越差，选择范围越小，切忌一刀切，不假思索，最后超出患者的经济能力不能仅仅是我在救死扶伤，不管经济来搪塞，最终您是买单者
22、（个人被攻击）,84,再谈刑法：医闹入刑,医闹会减少，打人的会减少，但针对医护个人的极端攻击不会减少因为这些患者，绝大多数是生活在底层的人群或因为医疗过程让其倾家荡产！或其期望值很高，但绝望值更高的人已经是情绪高昂，难以控制，难以判断的人，法律的受限意识已经不存在了,85,国人教育：人若犯我，我必犯人？以暴制暴，最终没有赢家严惩医闹，仅仅对医务科长对处理已经发生的纠纷有用，对您面前的那个患者一点用都没有，因为，这个患者没有法律概念！,86,这样做是不是很累的？,87,为什么在员工心目中，质量管理是很累的遵守规范是很累的什么动作不累? 条件反射的动作不累！ 习惯动作不累！,干活不累的原因：潜意识
23、干活为什么跑马拉松不累？您跑100m就累？,89,质量发展历程,二十世纪初：质量是检验出来的二十世纪五十年：质量是制造出来二十世纪八九十年代：产品质量是设计出来的二十世纪末；质量是管理出来的，精益生产、OEC管理（Overall Every Control and Clear）二十一世纪；质量是习惯出来的,90,91,其实，这样做，一点也不累 因为每个人都有规则意识 发自内心的、以规则为自己行动准绳的意识 遵守院规、遵守法律、遵守社会公德、遵守游戏规则的意识规则意识主导着员工行为的常态,每天每个人要做的事？刷牙？洗脸？化妆？吃饭（排队）？,92,树立按照诊疗规范行医的意识从标准中养成规则意识,
24、93,自律,质量管理的新思考,传统的质量管理：缺陷管理类似于医院的看病，治病类似于心理学的消极因素诊疗类似于媒体的负面报道拉动产业提高GDP,94,质量管理的另类思考,对他人进行质量管理的结果：不相信他认为他肯定会犯错这是对他人的不尊重当他知道你在监督他，他的反应：1、他愤怒，并恨你2、他不管质量了3、想方设法躲避你，增加你的管理成本 ,95,员工质量，从提高自律（自制力）开始,你所拥有的，能够控制自己的生活和事件的能力遵循您的价值观，发展自己,自律培养规律活动有限度的脑力消耗及时补充血糖,重视质量管理把你自己的每一个动作管起来做自己的管理家（头）提高单位工作效率提高整体效益来钱！,98,我们生活（工作）的底线规范、安全、满意、合作、创新100%遵守规范 远比99%遵守规范轻松因为简单、不需思考，节省自律,把你的医疗行为转成潜意识行为不累！没有医疗纠纷奖金工资不少患者家属不闹梦想/理想/幻想？,感谢聆听欢迎指正期待同感,101,
